欧洲心胸外科学会(EACTS)和欧洲心脏病学会(ESC)联合欧洲经皮心血管介入治疗学会(EAPCI)关于主动脉瓣

欧洲心胸外科学会（EACTS）和欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲经皮心血管介入治疗学会（EAPCI）关于主动脉瓣狭窄病人经导管

瓣膜植入术的立场声明

European Heart Journal (2008) 29:1463-1470 摘要：

目的：批判性地回顾当前经导管主动脉瓣植入术及其疗效，并且对其应用和开展提出推荐性意见。

方法和结果：来自欧洲心胸外科学会（EACTS）和欧洲心脏病学会（ESC）的代表组成专家委员会，在分析可获取的经导管主动脉瓣植入术的资料并结合其自身经验的基础上，达成共识。证据显示：在高危或者有外科禁忌症的症状严重主动脉瓣狭窄的病人，这项技术是可行的，而且在高达2年的时间内获得血流动力学和临床改善。存在的问题主要涉及安全性和长期耐用性。需要心内科和心外科医生精诚协作，选择合适的病人、同台手术和共同评价疗效。目前，这项技术的应用应该限制在高危病人或者有外科禁忌症的病人。然而，如果在充分评估后，最初的希望能够变为现实的话，可将此项技术应用于低危病人。

结论：经导管主动脉瓣植入术是一项很有前途的技术，它可作为高危主动脉瓣狭窄病人传统外科手术的替代方案。

关键词：主动脉瓣狭窄，瓣膜疾病，经皮瓣膜介入治疗

1前言

瓣膜疾病是非常重要的公共卫生问题，因为其预后差，并且其流行与人群老龄化现象密切相关。目前，欧洲最常见的自体瓣膜病是主动脉瓣狭窄，最常见于伴有共患疾病的高龄病人。在有症状或者有客观检查结果（如左室功能不全）的严重主动脉瓣狭窄病人，瓣膜置换是最终治疗方案。该手术死亡率很低；如果选择适当的话，即使在高龄患者，手术的长期疗效也令人满意的。然而，在有严重共患疾病的老年患者外科手术的风险更高。此外，多个注册研究显示转诊医生常不建议患者进行外科手术；同样，欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）中，33％的有严重瓣膜疾病和严重症状的病人不考虑外科手术。因而，尽管瓣膜外科手术疗效较好，但微创的经导管瓣膜植入术也可以作为外科手术的替代方法。

球囊主动脉瓣成形术(BA V)目前很少应用，主要原因是其中期效果有限。

6年前第一次在人体上实施经导管主动脉瓣植入术（TA VI），目前TA VI治疗主动脉瓣狭窄的研究和开展非常活跃：两种器材已获得CE 认证并正在商业化。

此时，专业学会批判性地回顾目前TA VI技术及其疗效，并且对其在临床实践中的应用、开展以及进一步研究提出推荐性意见，是非常重要的。2007年11月18至19日，来自EACTS和ESC代表组成的专家委员会一起开会。本文将概述专家们达成的共识，此共识首先被委员会成员核准，随后再被这两个学会的理事会批准。

委员会认为本文中的结论是以有限的资料做出的，这些资料多半在口头交流中报道，很少发表在同行评审的期刊杂志；正因为如此，这些结论有时间的局限性。

2目前的技术和疗效

经皮主动脉瓣植入术（TA VI）现有两种器材正在进行临床研究。一种是Edwards-Sapien 瓣（美国加州Edwards 生命科学公司生产），它由三个心包瓣叶（最初使用马的心包，现在使用牛的心包）组成，装载于管形的、割缝的和球囊扩张型的不锈钢支架内。现有两种规格：23mm和26mm，经股动脉入路植入分别需要22F和24F的动脉鞘，而经心尖入路植入需要的动脉鞘的大小曾经为33F，现在为26F。另外一种是CoreValve Revalving System （CRS TM, 美国加利福尼亚州欧文CoreValve公司生产），它由三个心包瓣叶（最初使用牛的心包，现在使用马的心包）组成，装载在自膨胀式镍钛合金框架上。现有两种规格：26mm和29mm，经股动脉入路植入需要使用18F动脉鞘，经心尖入路植入需要使用21F动脉鞘（注意：生产商标注的人工主动脉瓣尺寸不准确地等同于外科手术植入的尺寸）。

2.1 植入技术

目前TA VI使用两种入路（经股动脉逆向入路和经心尖前向入路），其原则是相同的。

1）尽管镇静和止痛经股动脉入路能够完成手术，但是大多数手术

医生都在全麻下进行。

2）为精确定位瓣膜和发现并发症，需要使用围术期经食道超声监测。

3）当球囊通过主动脉瓣后，进行球囊主动脉瓣成形术（BA V）预扩张自体主动脉瓣，为人工主动脉瓣植入（TA VI）做准备。同

时快速起搏以降低心输出量并保证扩张过程中球囊位置不变。

在快速起搏间期，必须使血压完全恢复正常。

4）可使用以下几种成像方法定位人工主动脉瓣：

a)荧光透视法评价瓣膜钙化程度。

b)手术开始时，进行不同体位主动脉造影，最后在未释放的人工

主动脉瓣到位时重复造影，以确定瓣膜的位置以及主动脉瓣叶

排列的平面。

c)超声心动图：经食道超声是有帮助的，特别是在中度钙化的情

况下。目前正在评价经食道三维实时超声的额外价值，根据目

前有限的心腔内超声的经验，它似乎不比经食道超声能获取更

多的信息。

5）定位精确后，释放人工主动脉瓣膜。在这一阶段，对于球囊扩张型人工主动脉瓣膜需要进行快速起搏，而自膨胀式的人工主

动脉瓣膜不需要。

6）植入术后即刻，需要进行主动脉造影和经食道心脏超声检查，或者在缺乏经食道心脏超声检查时，使用经胸心脏超声检查，

以评价主动脉瓣位置和主动脉瓣反流程度、冠状动脉是否开放，

以及排除诸如心包积血和主动脉夹层的并发症。使用压力监测

和/或超声心动图评估血流动力学指标。

7）手术结束后，病人应该在ICU观察至少24小时，并且以下指标需要密切观察数日：血流动力学、血管入路部位、心律失常

（特别是晚发房室传导阻滞）和肾功能。

以下是与不同入路相关的特殊问题。

经股动脉入路，应该密切监测血管穿刺部位。

股总动脉可以外科切开或者经皮穿刺。超声引导股动脉入路可能有帮助。操作动脉鞘应该特别小心，并在X线引导下进行。根据器材的大小，可外科或者使用经皮封堵装置闭合血管入口。

对于经心尖入路，在出现并发症需要转向外科瓣膜置换术时，需要有股动脉入路和心肺体外循环备用。这项技术需要前侧壁胸腔小切口、心包穿刺、定位心尖和使用穿刺针经过荷包缝合穿刺左室。随后，将动脉鞘定位在左室，并使用前向入路植入人工瓣膜。

2.2 疗效

自从2002年Alain Cribier完成了第一例人体TA VI后，已超过1000例症状严重的主动脉瓣狭窄的高危病人接受了TA VI治疗（截至2008年1月）。

2.2.1经股动脉入路

超过400例病人使用球囊扩张型人工瓣膜进行TA VI，另外500例病人使用自膨胀式的人工瓣膜（数据来自公司，截至2008年1月）。