慢性心力衰竭治疗的一般原则
心力衰竭的代偿反应及治疗原则PPT课件
肾上腺素受体阻断剂应用
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2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
肾血管收缩
激活肾小球 旁器β1受体
NE
远端小管致密斑 Na+负荷减小
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心肌局部肾素-血管紧张素系统激活
AngⅠ
糜蛋白酶（Kymase ）
AngⅡ
促进心交感神经末梢释放NE 引起冠状血管收缩， 促进血管壁增生及纤维化 促进心肌细胞肥大，心肌间质纤维化
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心力衰竭时机体的代偿适应反应
心功能障碍
神经-体液调节机制 激活
心脏本身和心脏以外 代偿
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（一）神经-体液调节机制激活
1、交感-肾上腺髓质系统激活
◆发生原理： 心输出量减少 压力感受器 容量感受器 化学感受器
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代偿意义：
心排血量增加，维持血压. 血流重新分布，保证心脑等重要器官血液供给
不利影响：
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心力衰竭防治的原则
一、积极防治原发病，消除病因 冠脉搭桥或放置支架，防治高血压
二、调整神经-体液系统失衡，干预心室重塑 ACEI，β受体阻断剂应用
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三、减轻心脏前后负荷 前：限制摄钠，利尿剂 后：ACEI，降压药
四、改善心脏舒缩功能 地高辛，米力农等
五、改善心肌能量代谢 能量合剂，葡萄糖，腺苷，极化液，曲美他嗪
ACEI、ARB、螺内酯（利尿剂）的应用
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（二）心脏本身的代偿反应
preload
contractility
afterload
CO=SV*HR
Stroke Volume Cardiac output
Heart rate
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1、心率增快
《治疗慢性心力衰竭药物临床试验技术指导原则(征求意见稿)》
202310一、概述 (1)二、适用范围 (1)三、临床药理学研究 (2)四、探索性临床试验 (4)五、确证性临床试验 (5)（一）研究人群 (5)（二）背景治疗 (7)（三）对照的选择 (7)（四）剂量选择 (7)（五）研究周期 (7)（六）有效性评价 (8)（七）安全性评价 (15)六、特殊人群研究 (16)主要参考文献 (18)一、概述慢性心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，呈慢性、进展性，死亡率和再住院率较高。
根据左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）可分为射血分数降低（HF with reduced EF，HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数轻微降低（HF with mildly reduced EF，HFmrEF，40%＜LVEF＜50%）和射血分数保留（HF with preserved EF，HFpEF，LVEF＞50%）的心力衰竭。
流行病学调查显示，国外心衰患病率为1.5%-2.0%，我国35-74岁成人心衰患病率约为0.9%，住院心衰患者的病死率约为4.1%。
目前，慢性心衰的药物治疗包括：1.已经证实能够降低死亡和住院风险的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶激动剂等；2.用于缓解症状和改善功能而尚未证实对死亡和住院风险影响的药物，如利尿剂、洋地黄类和血管扩张剂等。
二、适用范围本指导原则旨在为治疗慢性心力衰竭（Chronic heartfailure, CHF）药物的临床试验提供技术建议，适用于化学药品和治疗用生物制品的药物研发。
本指导原则主要讨论临床试验设计的重点关注内容。
在应用本指导原则时，还应同时参考国际人用药品注册技术协调会（The International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use，ICH）和其他国内外已发布的相关技术指导原则。
慢性心衰药物治疗
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ACEI临床应用
n 应用方法：
– (1)起始剂量和递增方法：治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量。因液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗
效；而容量不足又可加剧ACE抑制剂的不良反应。ACE抑制剂应用的基本原则是从很小剂量起始，逐渐 递增，直至达到目标剂量
– (2)目标剂量和最大耐受剂量：在上述的随机对照临床试验中，ACE抑制剂的剂量不是根据患者治疗反应
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慢性心力衰竭的策略和目标
• 慢性心力衰竭的治疗在过去
10年中已有了非常值得注 意的转变，从短期血液动力 学／药理学措施转为长期的、 修复性的策略，目的是改变 衰竭心脏的生物学性质。
• 心力衰竭的治疗目标不仅仅 是改善症状、提高生活质量， 更重要的是针对心肌重塑的 机制，阻断相关神经体液因 子（ NE AngII ADP ANP BNP）的作用，防止 和延缓心肌重塑的发展，从 而降低心力衰竭的死亡率和 住院率。
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抗慢性心功能不全药物分类
n Ⅰ、肯定为标准治疗的药物
– 利尿剂 – 血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂(ACEI) – β受体阻滞剂 – 洋地黄制剂
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抗慢性心功能不全药物分类
n Ⅱ、其他药物
– 醛固酮拮抗剂 – AngⅡ受体阻滞剂 – 钙拮抗剂 – 非强心苷类正性肌力药
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一、利尿剂
n 治疗作用：减少血容量、减轻周围组织水肿、减轻 心脏前负荷、减轻肺淤血;排钠，降低血管张力，减 轻心脏后负荷，增加心排量而改善左心室功能。
不会产生可能与之有关的咳嗽不良反应。应用ARB治疗心力衰竭希望疗效至少等同于ACE抑制剂，而不 良反应更少
慢性心力衰竭ppt课件
细胞和基因治疗
总结词
细胞和基因治疗是近年来慢性心力衰竭治疗的另一个研究热点，这些方法具有修复心肌损伤、防止心肌细胞凋亡 等潜力，为心力衰竭的治疗提供了新的思路。
详细描述
细胞治疗是指将健康的细胞移植到患者体内，以修复受损的心肌细胞。基因治疗是指通过改变细胞的基因表达来 治疗疾病。这些方法仍处于研究阶段，但初步的研究结果令人鼓舞。未来随着技术的进步，这些治疗方法有望成 为慢性心力衰竭的重要治疗手段。
心力衰竭的鉴别诊断
与其他心脏疾病进行鉴别
心力衰竭可能与冠心病、心肌病、心律失常等其他心脏疾病 混淆，需要进行鉴别诊断。
与其他疾病进行鉴别
心力衰竭可能与肺炎、慢性阻塞性肺疾病等其他疾病混淆， 需要进行鉴别诊断。
03 慢性心力衰竭的治疗
CHAPTER
药物治疗
利尿剂
降低心脏负担，改善心功能， 减轻水肿应给予支持，建立良好的 家庭和社会关系，让患者感 受到关爱和温暖。同时，社 会应加强对慢性心力衰竭患 者的关注和支持，提供必要 的医疗资源和教育。
谢谢
THANKS
运动管理
根据心功能状况适量运动，如散步、游泳、 瑜伽等。
定期随访
定期到医院进行复查，了解病情变化，及时 调整治疗方案。
04 慢性心力衰竭的预防和预后
CHAPTER
慢性心力衰竭的预防
积极控制高血压、糖尿病 等基础疾病
慢性心力衰竭常常继发于高血 压、冠心病等心血管疾病，积 极控制这些基础疾病有助于预 防心力衰竭的发生。
戒烟限酒
吸烟和饮酒都会对心血管系统 产生不良影响，戒烟限酒有助 于降低心力衰竭的风险。
合理饮食
保持低盐、低脂、低糖的饮食 习惯，多摄入新鲜蔬菜和水果 ，有助于预防心力衰竭。
慢性心力衰竭诊断与治疗PPT课件
CRT适用于QRS波群宽度≥120ms、窦性心律且左心室射血 分数≤35%的症状性心力衰竭患者。通过双心室起搏改善心 室间不同步，增加心室排空和充盈，减少二尖瓣反流，提高 射血分数。
效果评价
多项研究表明，CRT能显著改善心力衰竭患者的生活质量、 运动耐量和生存率。然而，仍有部分患者对CRT无反应或反 应不佳，可能与患者选择、电极位置、程序设置等因素有关 。
慢性心力衰竭诊断 与治疗
汇报人：xxx
2024-05-02
目录
Contents
• 慢性心力衰竭概述 • 慢性心力衰竭评估方法 • 药物治疗策略与实践 • 非药物治疗手段探讨 • 并发症预防与处理策略 • 康复管理与生活质量提升途径
01 慢性心力衰竭概述
定义与发病机制
慢性心力衰竭（CHF）是一种持续存在的心力衰竭状态，主要由于心肌损伤导致心肌结构和功能变 化，进而引发心室泵血或充盈功能低下。
临床表现与分型
临床表现
主要症状包括呼吸困难、乏力、 体液潴留（如水肿）等。病情严 重时，可出现端坐呼吸、肺水肿 等症状。
分型
根据心力衰竭的部位和程度，可 分为左心衰竭、右心衰竭和全心 衰竭。其中，左心衰竭最为常见 。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合患者的病史、体格检查、心电图、超声心动图等 检查结果，可作出慢性心力衰竭的诊断。具体标准包 括左心室射血分数（LVEF）降低、心室扩大或肥厚 等。
定义
发病机制
心肌损伤可由多种原因引起，如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等。这些因素导致 心肌细胞凋亡、心肌纤维化、心室重构等病理过程，最终影响心脏的泵血功能。
流行病学及危险因素
流行病学
慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，发病率和死 亡率较高。随着年龄的增长，发病率逐渐上升。
慢性心衰竭的治疗
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5、非药物治疗 1) ICD （植入心脏复律除颤器） 目的：降低心脏猝死和总死亡率； 适应症： i心肌梗死后至少40天的缺血性心肌病、 左心室射血分数≤30%，经长期最佳药物治疗 NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级的患者，主张将ICD作 为一级预防手段，降低心源性猝死，减少总体 死亡率并且预期能良好生存超过1年。 ii 非 缺 血 性 心 肌 病 ， 左 心 室 射 血 分 数 ≤30%，经长期最佳药物治疗NYHA心功能Ⅱ 或Ⅲ级的患者，主张将ICD作为一级手段，降 低心源性猝死，减少总体死亡率并且预期能良 好生存超过1年。
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9）β—受体阻滞剂应用时的监测 i低血压：一般在首剂或加量的24~48小时 内发生。可将ACEI或扩血管剂减量或与β—受体 阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减 量。 ii液体潴留和心力衰竭恶化：常在开始治疗 3~5天体重增加，如不处理，1~2周后常至心力衰 竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立 即加大利尿剂用量。 iii心动过缓和房室阻滞：与β—受体阻滞剂量 大小成正比，如心率<55次/分，或出现二、三度 房室阻滞，应将β—受体阻滞剂减量或停用。
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2）所有心力衰竭，NYHA心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及
患者，LVEF<40%，病情稳定，均必须应用β— 受体阻滞剂，除非有药物禁忌证或不能耐受。 3）应告知患者：i症状改善常在治疗2~3个月后 出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。 ii不良反应在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 4）β—受体阻滞剂不能应用于抢救急性心力衰竭 患者，包括难治性心力衰竭高静脉给药者。
药物 卡托普利 （开博通） 依那普利 （悦宁定） 培哚普利 （雅施达） 福辛普利 （蒙诺） 苯那普利 （洛丁新）
慢性心衰的规范化治疗
慢性充血性心力衰竭的规范化药物治疗1 心功能1级：ACEI从极小剂量开始使用（1/4片开始），每1—2W增加一倍剂量，直至最大耐受量或最大治疗量。
如果没有禁忌症，终身使用。
禁忌症：1）低血压。
2）对ACEI过敏。
3）Cr >265umol/L,4)高钾血症)。
5)双侧肾动脉狭窄。
6）妊娠及哺乳妇女。
2 心功能2级1）ACEI2）利尿剂：（1）速尿：先20mg iv ,后20—40mg口服，Bid或Tid(肾功能差的使用）（2）H.C.T :12.5mg Bid禁忌症：低血容量休克。
利尿剂耐药处理：1)多种利尿剂合用。
2）速尿泵入：NS40ml+Lasix100mg5ml/H(10-40mg/H泵入）。
3）小剂量多巴胺（1-2ug/kg.min)加入速尿组泵入。
3）B受体阻滞剂从极小剂量开始使用（1/4片开始），每2-4W增加一倍剂量，直至最大耐受量或最大治疗量。
如果没有禁忌症，终身使用。
将心室率调至55-60次/分。
注意听诊肺部有无干湿啰音，如出现啰音，加大利尿剂。
为唯一降低死亡率的药。
禁忌症：1）低血压。
2）窦性心动过缓。
3）2度或以上的AVB.4)病窦综合征。
5）支气管哮喘。
6)急性左心衰。
COPD（喘息型）3 心功能3级在上述基础上加用洋地黄。
0.125mg Qd适应症：EF<40%，或有房颤患者。
禁忌症：1）窦性心动过缓。
2）2度或以上的AVB.3)病窦综合征.4）预激综合征。
4 心功能4级在上述基础上加用安体舒通。
20mg Qd.禁忌症：高钾血症。
其他治疗：1 病因治疗：如冠心病开通罪恶血管等。
2 病理治疗：如换瓣治疗等。
3 诱因治疗：如感染，快速房颤等。
4 机械治疗：如再同步化治疗。
慢性心力衰竭
慢性心力衰竭慢性心力衰竭是临床上最常见的心力衰竭类型，是大多数心血管疾病的终末阶段，也是最主要的死亡原因。
1 病因大多数患者有心脏病病史，针对病因治疗将显著改善心衰预后。
冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因，风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病是年轻者心衰的主要原因。
收缩性心衰常见病因为冠心病，积极重建血运可防止心衰的发展和恶化；舒张性（或射血分数正常）心衰常见病因为高血压，控制血压极其重要，否则心衰进展迅速，也可诱发急性心衰。
2 临床表现左心衰竭在临床上最为常见，单纯右心衰竭很少见。
临床上更为多见的是左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰竭者，以及因严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰竭者。
2.1 左心衰竭左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主。
（1）症状不同程度的呼吸困难①劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早和最常见的症状。
运动可使回心血量增加，左心房压力升高，最终导致肺淤血。
引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。
②端坐呼吸：肺淤血加重到一定的程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，使呼吸困难加重。
高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。
③夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，出现严重的呼吸困难，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。
多数患者于端坐休息后可自行缓解。
因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加为其发生机制，夜间迷走神经张力增加致小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等成为其促发因素。
④急性肺水肿：急性肺水肿是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。
（2）咳嗽、咳痰、咯血：系肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常发生于夜间，坐位或立位时咳嗽可缓解，白色浆液性泡沫状痰为其特点。
痰中带血丝偶见。
长期慢性淤血肺静脉压力升高，可导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，若在支气管黏膜下形成扩张的血管破裂，则可引起大咯血。
心力衰竭_精品文档
（Heart Failure）
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心力衰竭
教学目的与要求 重点难点 复习思考题
1.掌握心力衰竭定义及分型 2.掌握慢性心力衰竭的概念、临床表现及诊断 3.掌握急性左心衰竭的临床表现及抢救措施 1.慢性心力衰竭的临床表现 2.慢性心力衰竭的治疗原则及药物的合理应用 3.急性心力衰竭的抢救要点 1.肺源性哮喘与心源性哮喘的特点 2.急性心力衰竭的抢救要点
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（一）病因治疗
1、控制基础病因 2、消除诱因
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（二）一般治疗
1、休息 2、适当控制钠盐摄入和水分的摄入
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（三）药物治疗
1、利尿剂的应用
噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保
钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）------注意：水电解质紊乱
2、血管扩张剂的应用
制剂的选择：硝普钠、硝酸酯类、ACEI、血管紧张素受体拮抗
加重。 24
治疗
治疗原则 1. 去除充血性心衰发生发 展的始动机制 — 原发病的 治疗。 2. 避免适应不良 — 拮抗 神经内分泌激活，防止心肌 细胞死亡和左室扩大。 3. 缓解心功能异常 — 减 轻心脏负荷，增加心排血量。
治疗目的 1. 缓解症状。 2. 提高运动耐量， 改善生活质量。 3. 防止心肌损害进 一步加重。 4. 降低死亡率。
•多数情况下是由于心肌收缩力下降，射血功能受损、
心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌 注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。
•心力衰竭通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充
血，故又称为充血性心力衰竭。
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病因
基本病因
1. 原发性心肌损害
2. 心室负荷过重
慢性心力衰竭诊断与治疗2018
（三）ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）
ARNI有 ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。 ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院） 风险降低 20%，包括心脏性猝死减少20%。 1. 适应证：对于 NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的 HFrEF 患者，若能够耐受 ACEI/ARB，推荐以ARNI替代 ACEI/ARB， 以进一步减少心衰的发病率及死亡率。 2.禁忌证：（1）有血管神经性水肿病史；（2）双侧肾动脉严重狭窄；（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；（4）重度肝损害 （Child-Pugh分级 C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（5）已知对 ARB 或 ARNI 过敏。 以下情况者须慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml· min-1· 1.73 m-2；（2）血钾>5.4 mmol/L；（3） 症状性低血压（收缩压<95 mmHg）。 3.应用方法：患者由服用 ACEI/ARB转为 ARNI前血压需稳定，并停用 ACEI 36 h，因为脑啡肽酶抑制剂和 ACEI联用会 增加血管神经性水肿的风险。小剂量开始，每 2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。中度肝损伤（Child-Pugh分级 B 级)、≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。在未使用 ACEI 或ARB的有症状 HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然首选 ARNI也有效，但缺乏循证医学证据支持，临床应用需审慎。 4.不良反应：主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。相关处理同ACEI。
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.
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1.
（1）对心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规用抗心律失常药，因其弊多利少或者有害无益。
（2）对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地给予药物治疗。
（3）应避免并用非甾体类抗炎药，因它可削弱心力衰竭治疗药物的效果。
（4）应严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不宜应用于心力衰竭病人。
2.利尿剂使用原则
（1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与（或）β－阻滞剂合用。
（2）利尿剂使用既要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氯质血症与电解质紊乱。
（3）测量体重是调整利尿剂用量的主要依据（每日体重应减轻0.5～1.0㎏）。
（4）体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加β－阻滞剂治疗的风险性（利尿剂不足）；而血容量不足（利尿剂过量）则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应。
（5）利尿剂抵抗的对策有：
①静脉用药；②联合用药；③短期并用多巴胺，多巴酚丁胺；
④应停用非甾体类抗炎药。
3.ACEI使用原则
（1）左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益。
（2）应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受。
（3）部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命，
（4）ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。
（5）为达到延长寿命的目的，应使用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量（卡托普利50ml，1日3次；依那普利20mg／日），对收缩压（BP）
<80mmHg、肌酐>3mg/dl、血钾≥5.5mmol/L者使用ACEI应十分谨慎。
（6）使用方法：
开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严，用药1～2周后复查血钾、肾功能。
血钠<130mmol/L者，提示RAA系统明显激活，易在用药后发生低血压反应，应予注意。
（7）少数病人出现首剂低血压反应者，在适当调整内环境后，再次用药往往可以耐受。
（8）疗效一般在用药1～2个月后才显现。
4.洋地黄应用的近代观点
（1）目前尚无证据表明适用于有充血症状的心力衰竭病人，无症状性心功能不全者用药后可延缓病情发展。
（2）应与利尿剂，ACEI或和β阻滞剂合用。
（3）特别适用于快速性房颤并心力衰竭者，用药后安静时目标心室率应在70次／分左右。
（4）对窦性心律伴心脏扩大与S3奔马律者亦有效。
（5）一般开始量为0.25mg/d，维持量为0.125mg~0.25mg/d。
高龄（>70岁）或肾功能不全者剂量要减少，但少数房颤病人可能每日需0.375～0.50mg 才能满意控制心室率。
5.肼肽嗪－硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位
（1）适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者。
（2）两药应联合使用，单一用药无效。
6.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与醛固醇拮抗剂的应用
（1）目前尚无确实证据表明ARB优于ACEI，故使用ACEI能够耐受且有效者，不需换用ARB。
（2）ACEI应用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经性水肿者应换用ARB。
（3）螺内酯（安体舒通）可降低Ⅳ级心功能患者死亡率，且无严重肾功能不全的心力衰竭病人耐受良好（每日25mg），故推荐使用。
7.β－阻滞剂治疗心力衰竭
（1）所有病情稳定的Ⅱ～Ⅲ级心功能不全患者如无禁忌症均应给予β－阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI合用。
（2）应使病人了解①开始服用时可有副作用，但大部分病人（约90%）可耐受长期用药；②要治疗2～3个月才可出现临床好转；③即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展。
（3）切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰竭时严禁使用。
（4）应很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效。
（5）注意三种副反应，即①低血压；②体液滞留心力衰竭恶化；③心动过缓和心脏阻滞。
无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI、β－阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应。
适当增加利尿剂剂量可能消除第二种反应。
心动过缓<50次／分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减量或停用β－阻滞剂。
（6）宜选用亲脂性β－阻滞剂（Bisoprol，Metoprol，Carvedilol），因其易透过血脑屏障，抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死率，而亲水性Atenol则无此作用。
xx专家组“5个W”的意见
意大利专家组又对慢性心力衰竭病人使用β－阻滞剂提出“5个W”的意见，这对临床选择病人和预测治疗效果很有帮助（Maggioni AP，Heart81：453，1999）。
（1）哪种（WHICH）病人合适使用？
任何原因引起的扩张性心肌病，LVEF<40%,心功能Ⅱ～Ⅲ级、使用利尿剂，地高辛和ACEI后病情稳定者。
（2）哪种（WHICH）病人受益可能性大？
a.心功能Ⅱ～Ⅲ级；
b.有高血压病史者；
c.心率>90次／分；
d.心力衰竭症状<24个月。
（3）哪种（WHICH）病人不大可能受益？
a.PCWP(pcwp↑，低血压，CI<2.5)；
b.心力衰竭症状>24个月；
c.严重全心衰竭者SBP<100mmHg，HR<70次／分。
（4）哪种（WHICH）病人目前尚不清楚能否获益？
a.老年病人（>75岁）；
b.心功能Ⅳ级；
c.有合并病（症）－糖尿病、肾功能衰竭等；
d.无症状左室功能不全；
e.瓣膜病或舒张功能不全性心衰。
（5）什么（WHAT）是禁忌证？
a.严重慢性肺心病、I度房室传导阻滞（PR>0.28”）或≥Ⅱ度房室传导阻滞；
b.HR<50次／分；
c.SBP<90mmHg；
d.正在静脉注射正性肌力药（多巴酚丁胺、氨力农等）的病人。
总之，90年代中叶起慢性心力衰竭药物治疗已从过去的老三样（利尿剂、洋地黄、ACEI）发展为新五样，即前三种加上β阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而治疗的重点是阻滞神经内分泌的种种“代偿”机制。
最新的专家共识，其要点如下：
1、全部慢性左心功能不全的患者包括无症状患者，均需应用ACEI类药物，并且终生服用。
ACEI推荐剂量较大，从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，如卡托普利150 mg/日，依那普利20 mg/日等。
同时应注意监测血钾、肾功能等。
2、所有有症状的心衰患者，均应长期使用利尿剂，且根据病情适当调整剂量和品种，并辅以足量ACEI类药物。
可联合用药(如螺内酯与噻嗪类利尿剂)或静脉短期加强用药。
3、地高辛适用于心衰伴快速心房颤动的患者以及有症状的心衰患者。
用量为(0.125～0.25)mg/日，有些房颤病人可短期适当加量，将心率控制在70次/分左右为宜。
4、除非合并心绞痛或高血压，对慢性心衰患者一般不主张应用钙拮抗剂。
5、β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，仅限于应用在终末期心衰和准备行心脏移植的患者；低剂量多巴酚丁胺或米力农静脉滴注，可短期用于难治性心衰患者。
6、所有的NYHAⅡ级、Ⅲ级及病情稳定的心衰患者，均需应用β受体阻滞剂。
用药前提是，在ACEI和利尿剂基础上，血流动力学已稳定、症状已改善。
用法：
从小剂量开始，每2～4周加倍剂量，递增至最大耐受量或靶剂量。
例如，国外靶剂量为：
缓释美多心安（150～200）mg/日，比索洛尔10mg/日，卡维地洛50 mg/日等，起始剂量一般为目标剂量的左右。
国人合适剂量有待临床试验探索。
7、心衰合并无症状心律失常时不必治疗。
8、除非合并房颤和(或)有血栓栓塞病史，心衰患者不必常规抗凝治疗。
9、鼓励适量运动，注意限盐、限液量。
10、有瓣膜病变及心脏机械并发症的心衰患者，需评估有无手术治疗指征。
11、不能耐受ACEI者，可使用沙坦类(ARB)或者肼苯达嗪加硝酸酯类药物。
12、合理使用非药物疗法、介入或手术治疗。
在慢性心衰治疗中，应该注意评价5个W、2个H、1个E和1个S：
(1)5个W：
用药对象(Who)，用药理由(Why)，用药及调药时机(When)，用药品种及配伍(Which drugs)，用药及治疗目标(What targets)；
(2)2个H：
如何规范选药和调药等(How to)，用药费用(How much)；
(3)1个E和1个S：
有效性(Effect)和安全性(Safety)，即为少花钱多办事、少担风险多获效益的原则。