手术室规章制度详细讲解

手术室一般管理制度（已核）

1.凡进入手术室的人员，必须按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子和

鞋。连续进行两台手术时，在第一台手术后如口罩已潮湿，应与更换。

外出时应穿外出衣、换外出鞋。手术完毕，衣裤、口罩、帽、鞋须放到指定地点。

2.手术室应严格执行各项无菌操作，除参加手术及有关人员外，其他人员一

概不准进入手术间。患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。

3.手术室内应保持肃静，不可大声谈笑、禁止吸烟。

4.连台手术时，应先施行无菌手术，后施行污染手术。严重污染或特殊感染

手术应在专设的正负压切换手术间进行。

5.施行手术前应由住院总医师（负责医师）填写手术通知单于术前一日上午

12：00前送至或通过计算机联网传送至手术室。如需特殊器械或患有传染性疾病时，应给予注明。

6.急诊手术由值班医师送急诊手术通知单。紧急情况下可先电话通知手术室

安排手术，随后补急诊手术通知单。如急诊手术与常规手术安排冲突时，应优先安排急诊手术。

7.参加手术人员应在手术开始时间前20~30分到手术室，做好准备工作。如

需更改、增加或停止手术应由住院总医师进行更改并签名。

8.手术室的药品、器材、敷料均由专人负责保管，固定位置放置，及时检

查、补充、整理。

9.手术完毕，用过的器械、物品应按要求分类处置，及时进行清洁或消毒处

理。严重感染或特殊感染手术应进行特殊处理。

10.值班人员应坚守岗位，认真履行职责。

11.手术室内一切器械、物品未经护士长许可，不得擅自外借。

手术室参观制度（已核）

如无教学参观室，必须进入手术室者，应执行以下制度。

1、手术室一般不接待参观，确需参观时应先提前与医教部联系，由医教部征

得手术室护长和相关科室负责人同意后统一安排，方可进入手术室。

2、学员见习，须按课程表进行，由负责教师事先和医教部联系安排，并通知

手术室护士长。进手术室前护士长和教师与学员见面，介绍有关制度和要求，不得擅自进入手术室。

3、参观者进入手术室前，应按要求更换相关衣裤、工作鞋，戴口罩、帽子，

挂参观胸卡，由指定人员带入手术间。

4、参观者应严格遵守无菌原则，不得站在距手术台过近（保持距离30cm）

或过高处，以免造成污染及影响手术操作。

5、参观者只限于在指定手术间内观看，不得进入其他手术间，防止交叉感

染。

6、手术室严格限制参观人数，大手术间（50㎡）参观者不宜超过四人，小手

术间（30㎡以下）不宜超过2人。

7、患者亲友及与手术无关人员、特殊感染手术一律谢绝参观。

手术室更衣管理制度（已核）

1.手术人员（包括进修生或实习人员）进入手术室前，必须先办理登记手续，

如科室、姓名、性别等，由手术室安排指定的更衣柜和鞋柜。

2.进入手术室应按规定着装，带好口罩、帽子，穿工作鞋。

3.离开手术室前应交回手术衣裤、口罩、帽子，工作鞋并放入指定污物袋内，

不得随意丢弃。

4.管理人员必须严格按照每日手术通知单上的手术者名单，发给手术衣裤和更衣衣柜钥匙，事先未通知或未写入通知单内的人员，一律不准进入手术室。

更衣室管理制度（已核）

1.更衣室设专人管理，随时保持室内清洁整齐。

2.脱下的洗手衣裤、口罩、帽子等应放入指定的容器内，不得随意乱扔。

3.保持浴室、便池清洁，手纸丢入筐内，防止堵塞下水道。

4.除参加手术人员在工作时间使用淋浴外，任何人不得使用淋浴，并互相监督。

5.参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防火灾，随手关紧水龙头，关闭电源开关，爱护一切公共财物。

手术室安全管理制度（已核）

1、手术室设备应定期检查，手术后应拔去所有电源插头，检查各种管道是否漏气。

2、剧毒药品应标签明确，专柜存放，专人保管，建立登记本，经仔细检查核对后方可领取使用。

3、各种易燃药品及各种医用气体瓶等应放置于指定通风阴凉地点，远离明火和高温处，专人领取保管。

4、各手术间医用气体终端，严禁在带压情况下拆卸，如发现气体泄漏，

应及时通知专业维修人员。气体终端禁油，以防意外。

5、各手术间无影灯、手术床、接送病人平车，应定期检查其性能。

6、消防设备、灭火器等，应定期检查。

7、夜班和节假日值班人员交接后，应检查全手术室水电、门窗是否关紧，手术室大门应随时加锁。如发生意外情况，应立即向院有关部门及院部汇报。

感染手术管理制度（已核）

1、感染手术，医生送手术通知单时应注明隔离种类和感染诊断。

2、安排在隔离手术间，洁净手术部位应在有正负压切换手术间进行。

3、手术间门口挂“隔离手术”牌,拒绝参观。

4、特殊感染手术，凡参加手术人员应着隔离衣、隔离裤，穿高筒靴，戴橡皮手套，戴防护眼镜，进入手术间后不得随意出入。

5、特殊感染手术巡回护士应设两名，分手术间内、外供应物品。手术间内护士的手术不得有伤口。

6、特殊感染手术，手术间用品尽量准备齐全，术中所需物品由手术间外护士递入，做到物品只入不出。

7、特殊感染手术尽量用一次性用品。

8、术后按感染手术要求处理器械、敷料等。手术间所有固定的物品用消毒液擦拭。

9、切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站，无害化处理。

10、手术人员出手术间时，将手术衣、用消毒液洗手后方可离去。

11、一般感染手术术后，手术间空气紫外线照射30~60min。洁净手术

间自净30~60min。

12、特殊感染手术术后空气熏蒸消毒，密闭。洁净手术间自净

30~60min,并做空气培养。

护理差错事故登记报告制度

1．护理人员在护理活动中，必须严格遵守各项规章制度和护理规范，常规，恪守护理服务职业道德。

2制定各种护理差错，事故的防范措施，定期组织学习和考核。

护理差错，事故登记，报告及处理程序：1.保护患者。要本着患者安全第

一的原则，密切观察病情，立即通知医生及时纠正错误，迅速采取措

施，尽可能将错误的危害降到最低；2.上报程序,当事人-科护长-总护长-

护理部；3.出现护理差错事故后，有关的记录妥善保管，不能擅自涂改，

销毁；4。按规定做好及记录及登记，由本人书写对护理差错事故的认

识；分析、讨论护理差错事故产生的原因，并提出处理意见和改进措施，

上交护理部。

8.质量评价和考核制度

1.设立质量安全管理质控小组。执行落实手术室各项《岗位职责》《手术室安全工作制度》《预防差错事故制度》《医疗事故处理条例》等法规。

2.护理文书的书写及时、准确、完整、规范。

3.质控管理小组，每个月重点检查洗手护士，巡回护士，卫生员各个班次规章制度的落实情况。

4.健全护理工作常规，操作技术规程及抢救技术流程

5．健全护理质量考核标准、考核办法，要求每个月对护理人员进行质量考核一