2019中国脑血管病临床管理指南解读(完整版)
2023年中国脑血管病临床管理指南解读
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2019中国脑出血诊治指南(完整版)
2019中国脑出血诊治指南（完整版）摘要自《中国脑出血诊治指南（2014）》发布后，近年来脑出血的诊治方法有了新的进展。
基于此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织相关专家，结合国内外相关研究进展，对指南的内容进行了更新，以期体现急性脑出血的最新诊治规范，指导临床医师工作。
自发性脑出血（intracerebral hemorrhage）指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集，其在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中，位居第二。
脑出血的发病率为（12~15）/10万人年，在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%~30%，我国脑出血的比例更高，占脑卒中的18.8%~47.6%[1,2,3,4]。
脑出血发病凶险，发病30 d的病死率高达35%~52%，仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力[2,5]，给社会和家庭都带来了沉重的负担[6]。
近年来，在脑出血的诊疗方面已取得众多进展，且国内外学者仍在努力探寻有效的治疗方法。
为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外的研究进展，参考了相关国际指南[7,8,9]，在对中国脑出血诊治指南（2014）[10]更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于成年人自发性脑出血（继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。
本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组的相关共识[11]。
院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送往医院。
脑出血症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。
推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有救治条件的医院（Ⅰ级推荐，D级证据）。
诊断与评估脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。
一、病史与体征1．病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时患者的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、卒中病史、糖尿病史、冠心病史及吸烟饮酒史、用药史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗栓药）、有无药物滥用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病等）。
2023 中国脑血管病临床管理指南：静脉溶栓治疗更新要点!
13）阿替普酶静脉溶栓治疗期间和治疗后 24 h 内血压应维持 ＜ 180/105 mmHg（I 类推荐，B 级证据，修订）。
14）对于发病 ＜ 4.5 h 且有静脉溶栓指征的患者，推荐使用标准剂量的 阿替普酶（0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗（I 类推荐，A 级证据，新增）。
24）AIS 合并既往消化道或泌尿系统出血，阿替普酶静脉溶栓 治疗可能获益（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。
25）手术后 14 d 内可考虑 AIS 静脉溶栓治疗，但需要谨慎考 虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（Ⅱb 类推荐，C 级证 据）。
26）AIS 近期重大外伤史（14 d 内），而未影响头部，应谨慎 考虑阿替普酶静脉溶栓治疗，需要权衡伤口处出血风险以及卒 中的严重程度及致残程度（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。
18）对于轻型致残性 AIS 患者，如在发病 4.5 h 内，推荐进行阿替 普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa 类推荐，B 级证据，新增）。
19）对于轻型非致残性（NIHSS 评分 0～5 分）的 AIS 患者，如在 发病 4.5 h 内，不常规推荐静脉溶栓治疗（Ⅲ 类推荐，B 级证据，新 增）。
20）阿替普酶静脉溶栓治疗不适用于 24 h 内曾使用过低分子肝素 的患者，不论是预防剂量还是治疗剂量（Ⅲ 类推荐，B 级证据）。
30）以惊厥发病的 AIS 患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非癫痫 发作后麻痹，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。
31）AIS 患者伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间 ＜ 4.5 h，可谨慎 选择阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。
中国脑血管病临床管理指南(节选版)——缺血性脑血管病临床管理
·指南与共识·中国脑血管病临床管理指南（节选版）—— 缺血性脑血管病临床管理刘丽萍1*，陈玮琪1*，段婉莹1，霍晓川1，徐蔚海2，李淑娟3，李子孝1，黄立安4，王春雪1，郑华光1，王拥军1，中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会（*第一作者）【关键词】 缺血性脑血管病；诊断；再灌注；抗血小板；并发症；病因管理【DOI】 10.3969/j.issn.1673-5765.2019.07.014执笔作者单位1100070 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，国家神经系统疾病临床医学研究中心2中国医学科学院北京协和医院神经内科3首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科4暨南大学附属第一医院神经内科通信作者王拥军yongjunwang@1 缺血性脑血管病相关定义缺血性脑血管病相关定义见表1。
2 缺血性卒中患者急诊评估及诊断缺血性卒中患者急性期管理流程见图1。
推荐意见：·怀疑缺血性卒中患者入急诊后尽可能在30 min内完成头颅影像学检查（Ⅰ类推荐，B级证据）。
·急诊评估推荐血糖、肾功能、电解质、含血小板计数的血常规、含INR的凝血功能、心肌缺血标志物，并予以床边心电图检查。
但不应由于等待结果而延误溶栓。
对于绝大部分患者，在溶栓治疗前需要得到的结果是血糖（Ⅰ类推荐，B级证据）。
·有条件的医院在6～24 h时间窗内，推荐符合前循环大动脉闭塞的急性脑梗死患者进行CTP或DWI及PWI后，按照两个RCT （DAWN研究和DEFUSE 3研究）入组标准筛选，进行血管内治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
·使用多模式影像筛选起病时间不明确（包括醒后卒中）的患者进行静脉溶栓获益尚不明确，应限于临床试验中使用，不作为常规推荐（Ⅲ类推荐，B级证据）。
·有必要使用多模式影像应尽早进行，避免延误静脉溶栓时间（Ⅱb类推荐，B级证据）。
·在6 h时间窗内使用灌注成像（CTP或PWI）来选择血管内治疗患者获益尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。
2023年发布的中国脑血管病临床管理指南
我国脑血管病临床管理指南是由我国国家卫生健康委员会和我国医学科学院颁布的权威性文件，旨在规范和指导脑血管病的临床诊疗工作，提高我国脑血管病患者的诊疗水平和生活质量。
2023年发布的我国脑血管病临床管理指南以最新的医学研究成果为依据，综合考虑临床实践和专家共识，对脑血管病的分类、诊断、治疗和预防等方面进行了详细论述，具有很高的参考价值。
脑血管病是指由于脑部血管的病理改变引起的一系列疾病，主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。
这些疾病具有发病率高、逝去率高、致残率高的特点，给患者和家庭带来了巨大的身体、经济和心理负担，也严重影响了我国的社会和经济发展。
对于我国这样一个人口众多的国家来说，脑血管病的防治工作至关重要。
而制定并实施临床管理指南，则是落实国家卫生健康战略、提高国民健康水平的必然选择。
本次2023年发布的我国脑血管病临床管理指南的出台，对于促进我国脑血管病防治工作起到了积极的推动作用。
本文将从以下几个方面对我国脑血管病临床管理指南进行解读和分析。
第一、指南的制订依据我国脑血管病临床管理指南是由我国国家卫生健康委员会和我国医学科学院联合制定的。
该指南以最新的医学研究成果为依据，充分考虑了国内外相关领域的研究成果和临床实践经验，结合我国脑血管病的流行病学特点和临床实践，经过多次专家讨论和修订，最终形成了具有权威性和科学性的临床管理指南。
第二、指南的主要内容我国脑血管病临床管理指南主要包括以下几个方面的内容：一是脑血管病的分类和流行病学特点；二是脑血管病的临床表现和诊断方法；三是脑血管病的治疗原则和方法；四是脑血管病的预防和康复措施。
这些内容涵盖了脑血管病的全面诊疗过程，为临床医生提供了规范和具体的指导。
第三、指南对临床实践的意义我国脑血管病临床管理指南的发布对临床实践具有重要的指导和推动作用。
指南明确了脑血管病的诊断和治疗原则，为临床医生提供了规范的操作流程和专业的医疗知识，有利于提高医务人员的临床工作水平和服务质量。
中国脑血管病临床管理指南(节选版)——脑静脉系统血栓形成临床管理
·指南与共识·中国脑血管病临床管理指南（节选版）—— 脑静脉系统血栓形成临床管理范玉华1，陈红兵1，余剑1，段建刚2，莫大鹏3，朱文浩4，王博3，曾进胜1，中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会执笔作者单位1510080 广州中山大学附属第一医院神经科2首都医科大学宣武医院神经科3首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心4华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科通信作者曾进胜zengjs@【关键词】 脑静脉系统血栓形成；诊断；治疗；抗凝药物；血管内治疗；推荐【DOI】 10.3969/j.issn.1673-5765.2019.08.016CVST是指由于多种病因引起的以脑静脉回流受阻、常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病。
一般认为，CVST年发病率为（2～5）/100万，占所有卒中的0.5%～1%。
近年来，随着诊断技术的提高，报告的发病率有所上升。
CVST的年发病率在新生儿和未成年人为6.7/100万，其中43%为新生儿，成人为（2～5）/100万，脑静脉系统血栓形成国际研究（International Study of Cerebral Venous Thrombosis，ISCVT）报告624例罹患CVST的患者中年龄＜50岁的有487例（78%）。
女性产褥期CVST发生率较高，可达100／100万，约占所有CVST的5％～20％。
我国没有相关流行病学数据，但随着临床医师对本病的认识和诊断技术的提高，本病并不少见，尤其在口服避孕药和围产期女性中更应值得重视。
由于本病发病率低，病例数少，难于开展大样本随机对照研究，所用证据文献多为回顾性分析结果或病例报告，证据级别较低。
1 诊断评估1.1 病史、症状和体征特点推荐意见：临床医师应提高对CVST的警惕性。
对不明原因的头痛、视盘水肿、颅内压增高，应考虑CVST的可能。
对出现不明原因的痫性发作（包括子痫）、局灶脑损害、不同程度的意识障碍、认知或精神障碍，或伴有硬脑膜动静脉瘘患者，进行CVST的相关排查是合理的（Ⅰ类推荐，C 级证据）。
2019《中国脑出血诊断治疗规范指南》解读
2019《中国脑出血诊断治疗规范指南》解读 脑出血（ICH）在卒中各亚型中发病率仅次于缺血性卒中，居第二位。脑出血发病凶险，病情恶化快，致死致残率高，造成了沉重的社会经济负担，因此临床医生需要更多地关注脑出血的诊治。
流行病学 卒中流行病学显示，我国与过去十年相比，卒中患病率和发病率在显著增加但总体死亡率相当。这种趋势类似于中低收入国家的总体趋势，而高收入国家的发病率却呈下降趋势。2016年我国出血性脑卒中患病率为406.16/10万，发病率为26.34/10万，出血性卒中年龄标化死亡率从2005年到2016年下降了37.0%。与此同时，我国千人拥有医生的比例在全国范围内仍然存在很大差异，医生主要集中在沿海地区和快速发展的大城市，其他相对落后的地方，每一千人分到的医生数量更少。从数据上看，如果能给病人提供同质化的治疗，那么脑出血的预后效果会更好。因此，改变医疗工作，使其更加规范化，是后期工作的重点。
脑出血诊治规范主要分为两部分： 1）院前处理与病因学评估； 2）脑出血的治疗。 院前处理与病因学评估 院前评估的关键是及时、快速。对突然发病疑似脑卒中的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理，尽快就近送往有救治条件的医院，在尽可能短的时间内完成脑CT或MRI等检查，一旦确诊为脑出血，应紧急收入卒中单元。
采集病史与临床查体 在采集病史与临床查体时，首先，要对缺血性卒中与出血性卒中有一个大致的临床判断，以免延误诊治。其次，在询问病史时，主要围绕病因学的内容进行询问，包括既往病史、用药史、诱发ICH的内科疾病、吸烟和饮酒史等。
体格检查及病情评估 对于病情的评估，分为三层：生命体征的评估、体格检查以及疾病严重程度的评价。通常在美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）的基础上，结合脑出血评分量表评价脑出血的预后，使临床医生对脑出血病人形成初步的认识，为诊治工作做好充分的准备。
影像学检查 影像学检查是诊断ICH的重要方法，主要包括：脑CT、MRI和脑血管造影等。CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、是否累及脑室系统及血肿周围水肿情况。头部CT非增强扫描使用相对广泛，ICH在CT上表现为高密度影，是诊断脑卒中首选的影像学检查方法。
中医-脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)解读
脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南（2019）解读长期以来，临床医师对脑小血管病认知功能障碍缺乏足够重视，并且国内外亦缺乏针对脑小血管病认知功能障碍相关的诊治指南，使得脑小血管病认知障碍的临床诊治不规范。
基于此，中华医学会老年医学分会老年神经病学组在仔细研读国内外血管性认知功能障碍指南的基础上，其中包括：1993年中国台湾神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际学会（NINDS-AIREN）、2006年美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网（NINDS-CSN）、2011年美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)、2014年国际血管性行为与认知障碍学会(Vas-Cog)和2011年我国发布的血管性认知功能障碍指南及2018年由全球27个国家的专家共同制定的血管损伤认知障碍分类研究指南，并结合近期国内外研究进展，提出《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南》。
为了进一步帮助广大临床医师理解和合理应用，本文对该指南的重点诊治内容进行解读。
临床特点及临床评估脑小血管病：多起病隐匿，导致认知下降，在注意力、加工速度和执行功能领域具有特征性的早期受累,记忆功能相对完整，最终导致痴呆。
常可伴随其他非认知障碍表现，且临床症状与损伤部位密切相关，该指南中指出应注重相应症状的识别以协助鉴别诊断。
神经心理学评估：指南强调应采用适合我国的神经心理测验对脑小血管病患者进行全面的认知功能域评估,评估的认知功能域包括记忆功能、执行/注意功能、语言功能、视空间结构功能、日常生活能力及精神行为等。
着重进行注意/执行功能的评估。
推荐的量表简单介绍如下：①综合量表：MMSE、MoCA、VaDAS-cog、NINDS/CSN3套评估草案。
②各认知亚相神经心理评估：记忆：如听觉词语学习测验、韦氏记忆量表、逻辑记忆测验等；注意力/执行功能：如连线测验、数字符号测验、词语分类流畅性测验、数字广度测验、色词干扰测验等；视空间结构功能：如Rey-Osterrieth复杂图形测验、画钟实验、积木实验等；语言功能：波士顿命名测验、词语流畅性测验及汉语失语成套测验等。
中国脑血管病临床管理指南(节选版)—— 脑出血临床管理
中国脑血管病临床管理指南(节选版)——脑出血临床管理曹勇; 中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会; 张谦; 于洮; 刘艳芳; 孙正辉; 于嵩林; 赵萌; 王雯; 赵继宗【期刊名称】《《中国卒中杂志》》【年(卷),期】2019(014)008【总页数】5页(P809-813)【关键词】脑出血; 管理; 外科治疗; 并发症; 预防【作者】曹勇; 中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会; 张谦; 于洮; 刘艳芳; 孙正辉; 于嵩林; 赵萌; 王雯; 赵继宗【作者单位】100070 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经外科; 中国人民解放军总医院神经外科【正文语种】中文自发性脑出血是指发生在脑实质内的出血，具有发病急、病情变化快、致死率和致残率高等特点。
中国卒中学会总结近5年国内外研究进展，形成总结及推荐意见稿，组织相关专家编写本指南，本部分主要适用于脑出血患者的管理（图1）。
1 诊断及病因筛查1.1 院前处置与诊断推荐意见：·患者一旦确诊为脑出血，应当立即分诊至卒中单元或神经重症监护病房（Ⅰ类推荐，A级证据）。
1.2 严重程度评分推荐意见：·基线严重程度评分应作为脑出血患者初始评估的一部分，但不应将评分作为对脑出血预后的唯一判断指标（Ⅰ类推荐，B级证据）。
1.3 脑出血的影像学评价推荐意见：·推荐应用神经影像（CT或MRI）进行快速影像学检查来鉴别缺血性卒中与脑出血（Ⅰ类推荐，A级证据）。
·可考虑行CTA和对比增强CT扫描来帮助识别具有血肿增大风险的患者（Ⅱb类推荐，B级证据）。
·当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤时，可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA确定诊断（Ⅱa类推荐，B级证据）。
1.4 脑出血病因筛查脑出血患者对症处理的同时，需尽快明确脑出血原因，针对病因进行治疗。
2 急性期管理应将脑出血急性期患者送入卒中单元，给予持续生命体征监测、对症治疗（图2）。
中国脑血管病临床管理指南(第2版)解读PPT课件
04
并发症防治与护理要点
常见并发症类型及预防措施
肺部感染
保持室内空气流通，定期翻身拍背， 鼓励患者有效咳嗽，必要时使用抗生 素。
尿路感染
鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁， 导尿操作严格执行无菌原则，合理选 择抗生素。
下肢深静脉血栓
尽早进行肢体功能锻炼，避免在下肢 静脉输液，必要时使用弹力袜或药物 预防。
03
治疗策略与方案
急性期救治措施
快速识别与评估
通过临床表现、影像学检查等 手段，迅速识别并评估脑血管
病患者病情严重程度。
溶栓治疗
针对缺血性卒中患者，在合适 时间窗内进行溶栓治疗，以恢 复血流、减轻神经功能缺损。
血管内治疗
包括机械取栓、血管成形术等 ，适用于大血管闭塞等严重情 况。
神经外科手术
针对脑出血、蛛网膜下腔出血 等出血性卒中，可考虑神经外 科手术清除血肿、降低颅内压
。
二级预防策略及药物选择
01
02
03
04
抗血小板聚集药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用 于预防缺血性卒中复发。
抗凝药物
如华法林、新型口服抗凝药等 ，适用于心源性栓塞等特定病
因患者。
降压药物
积极控制血压，降低卒中复发 风险。常用药物有ACEI、 ARB、钙通道阻滞剂等。
调脂药物
如他汀类药物，降低血脂水平 ，稳定斑块，减少血管事件。
心理评估
对患者进行心理评估，了解其心 理状况，制定个性化的心理干预
方案。
心理疏导
采用认知行为疗法、心理支持等方 法，帮助患者调整心态，增强治疗 信心。
音乐疗法
运用音乐疗法缓解患者焦虑、抑郁 情绪，改善睡眠质量。
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中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019 ( CSA & TISC 2019 )于6月28日-6月30日在北京国家会议中心隆重召 开。在CSA & TISC 2019第一天下午的CSA临床管理指南解读I 论坛上，中国卒中学会制定的2019中国脑血管病临床管理指南在万 众期待中正式发布，发布会现场盛况空前。本文就指南主要内容，尤 其是抗血小板聚集治疗进行了解读。
k 2019中国脑血管病临床管理指南重磅发布 为进一步提高我国脑血管病的规范化防治水平，降低卒中发病率、致 残率、死亡率和复发率，中国卒中学会组织国内专家历时2年，制定 了包括脑血管病预防、诊疗、康复、组织化管理和卒中医疗质量控制 等内容的全方位的脑血管病临床管理指南，采用流程图和推荐意见相 结合的模式，更加贴近临床工作，实用性强。该指南的发布将成为脑 血管病领域的风向标，更好地指导和帮助脑血管病相关医疗工作者开 展工作。
CSA & TISC 201 9邀请多位神经领域知名专家对201 9中国脑血管病 临床管理指南分章节进行发布和解读。指南共分八章，详见表1。6 月28日下午的CSA临床管理指南解读I论坛主要对缺血性脑血管
2019中国脑血管病临床管理指南解读(完整版)
Ill 病临床管理（第四章）进行解读，涉及缺血性卒中急诊评估诊断、再
灌注治疗、抗血小板聚集治疗、危险因素管理及长期干预。 第一章 槪述
第—章 卒中组织化管理 第二章 脑血管病高危人群管理 第四章 缺血性脑血管病临床管理 第五章 脑岀血临床管理 第六章 蛛网膜下腔岀血临床管理 第七章 脑静脉系统血栓形成临床管理 第八章 卒中康复管理
表1指南章节分布 2、缺血性卒中抗血小板聚集治疗解读 抗血小板聚集治疗是缺血性脑血管病急性期治疗及长期预防的基石， 本文着重对抗血小板聚集治疗章节（第四章第四节）内容进行解读。 抗血小板章节推荐意见详见表2。 分类 推狞删 lif時级 单药IA仙J收 麒伽 職AIS虽者在发病后24〜48h内服用阿司匹♦札对于静脉阿昔普隔台疔 的患
者，通常他躅24h后服用阿司匹林
I A
阿司匹林（50-325 mg/d ）或飯毗格尙（75 mg/d）单药治疗均可以作为首 选抗血"脳砌 I A
对于适合阿替昔翳嫌沼栓或机械取栓治的急性卒中思者,不建议将阿司 匹林恃砖台疗
in B
不锂议晋格堆浴（代替阿司匹林）用于轻型仝中旳急住期治疗 ID B 钉貝备阿司匹林或氯址殆应爺条件时r西洛他姓可用于AIS志者，可作 为阿司匹林的苦代药物 Ila A
対亍B坯匹杭不耐变{有壬透反应黴找尊）及高出血风险B9訣血舛卒中烹 考，使用珂幌右芬（100mg//X, 2次/d ）是可彳湖
nb B
不推尊问昔单坑治疗A1S in 8
芝貂巨偸惭接治疔或血管内^疗国壬才期安全性较好琏议丹& 0.1 -0.2p g/{Kg min）,持鬆入不超过24h
Ila B
替貂期Dfi宗非巴肽蚀7效尚未完全确定,需要进P研究证实 nb B 双联眩J收 治疗 对于轻型钟及高危JIA冕者.在发病24h内启动双車抗血”扳台疗（阿司 匹林
100mg/d r联合氯毗格宙75mg/d （首日奂商别呈为300mg）.并持 续21天，后可改成单药SPW格畫75mg/d舵尉將傑90天的卒中妄发
I A
双喇塩单联抗栓如施翦合阿司匹林双联抗栓是否車桶疔预防彖血 性卒曲瞬，族雯疋RCT破
nb B
一联抗161小仮 林荐三抗（阿司匹楸 孰潴畫和取腕达莫）用于急性爭期性卒中、TJA
宏者树
in B
化件M 对于症伏性颅内动脉我桶者■应在发病后尽早启动抗I刚皈治疗,开长期 应用。可供选择㈱剎"1扳翊有阿司匹他 氯毗幅眾
i A
轻垄卒中忍者合芬為危颅含动脉狭窄（70%〜99% ）,左戏王坑曲刀蔽】縮 90d后（阿司匹林联合和1游看）改为单联坑血小板治疗.種议联合支架 治疗
in B
及内加狭窄虫者发筋早朗，推荐阿司匹林联合氟毗榕击以降低DW捲窒导 致的早期M疫发风鞍,1周后亜新评估风脸，决定寄绷珮合冶疔,联合 鵬旳间可至发朋3个月。二细瞬不推转常規例丽说跆疗:，
i A
表2抗血小板聚集治疗推荐意见汇总 »单药抗血小板治疗 氯毗格雷或阿司匹林依然是缺血性脑血管病患者的首选抗血小板药 物。1ST和CAST两项硏究证明阿司匹林相比安慰剂可降低急性缺血 性卒中的死亡率或残疾率；CAPRIE硏究证实氯毗格雷相比阿司匹林 显著降低复合血管事件的发生率。基于1ST、CAST、CAPRIE等硏究， 本指南推荐阿司匹林（50-325 mg/d ）或氯毗格雷（75 mg/d ）单 药治疗均可以作为首选抗血小板药物（I类推荐，A级证据） SOCRATES硏究显示，替格瑞洛与阿司匹林治疗急性缺血性卒中或 TIA患者主要终点事件发生率无显著差异，本指南不建议替格瑞洛用 于轻型卒中的急性期治疗（III类推荐,B级证据）。
►双联抗血小板治疗 CHANCE硏究为临床早期治疗TIA和轻型卒中提供了循证医学证据， 打破了脑血管病双抗治疗的禁区。该硏究发现，相对于阿司匹林单药， 双联抗血小板治疗组90天卒中发生的相对风险降低32%，绝对危险 度降低3.5% ,且未増加出血风险。2018年POINT研究二次分析结 果显示轻型卒中或高危TIA患者双联抗血小板21天是最佳时长，再 次验证了 CHANCE硏究的结果（研究设计详见图2 ）。CHANCE研 究推动了国内外指南的更新。本次指南亦推荐：对于轻型卒中及高危 TIA患者，在发病24h内启动双重抗血小板治疗［阿司匹林100mg , 联合氯毗格雷75mg/d（首日负荷剂量为300mg ）］，并持续21天, 后可改成单药氯毗格雷75mg/d,能显著降低90天的卒中复发（I 级推荐，A级证据）。
CHANCE研究
多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、多中心（美国国立卫生硏究院（NIH）发起、全球 研究设计安慰剂对照试验，是迄今全球最大规模针对轻150家中心）、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对 型卒中/TIA的随机对照临床硏究 照研究
发病24聊的TlA （ABCD2>4）和轻型卒中患 发病12h内的TIA （ABCD2>4）和
轻型卒中患者 者（NIHSS<3）,中国人群 （NIHSS<3）,主要为欧美人群
士亜戎占3个月新发卒中（缺血性或岀血性），联合组3个月新发缺血性血管事件（缺血性卒中、心肌 王舷总并工氓 颤 aiim管性死亡）,联飭优于单或
禾曲讪脊中rfnMt辟厶 主要岀血（ISTH和PRoFESS定义）,联合治疗増 勰器严乂）辰器严未显著颤岀血性卒中和症状
图2 CHANCE硏究与POINT研究设计对比
»三联抗血小板治疗 TARDIS硏究比较三抗（阿司匹林、氯毗格雷和双嚅达莫）和单抗（氯 毗格雷）或双抗（阿司匹林联合双嚅达莫）治疗急性非心源性缺血性 卒中或TIA患者90天卒中和TIA复发率及严重程度的影响，三抗治 疗持续30天，30天后两组抗血小板治疗方案相同。与单抗或双抗组 相比，三抗组在90天复发率及严重程度方面无显著差异，但增加出
POINT硏究
纳入人群 样本量 5170 4881 研究分组氯毗格雷+阿司匹林vs•阿司匹林 氯毗格雷+阿司匹林VS.阿司匹林
给药方法 •双抗组：出:氯毗格雷300mg+阿司匹林 75-300mg; d2-21:氯眦格雷75mg/d+ 阿司匹林75mg/d;d22・90:氯毗格雷 75mg/d
•阿司匹林单药组:d1:75-300mg; d2・21: 75 mg/d
•双潮：小:氨毗格雷600mg+阿司匹林75・ 300mg;d2-90:飘潴雷
75mg/d+阿司匹 林 50・325mg/d •阿司匹林单药组:d1・90:50・325mg
优于单药。 安全性终点 血风险。基于此，本指南不推荐三抗（阿司匹林、氯毗格雷和双瞻达 莫）用于急性非心源性卒中.TIA患者治疗（III类推荐，B级证据）。
3 大动脉粥样硬化性卒中抗血小板聚集治疗解读 近年来，大动脉粥样硬化狭窄患者使用双联抗血小板治疗的比例逐渐 升高，证据主要来源于SAMMPRIS硏究。该硏究比较了颅内动脉支 架术与积极药物治疗症状性颅内动脉重度狭窄（70%-99% ）对卒中 复发及死亡率的影响。发现介入治疗组30天卒中或死亡率、随访1-5 年复合终点事件发生率显著高于积极药物治疗组。因此，本指南推荐： 轻型卒中患者合
»抗血小板治疗流程 非心源性缺血性卒中或TIA抗血小板聚集治疗流程，详见图3。
图3急性缺血性®血管病抗血小板聚集治疗流程图