《金匮》笔记

《金匮要略》 1．我国现存最早的一部治疗杂病的专书——东汉末年，伟大的医学家张仲景所 着《伤寒杂病论》的杂病部分，即《金匮要略方论》，被誉为“方书之祖”。医方之经，治疗杂病的典范。 2．《金匮要略》书名的来由——张仲景写成《伤寒杂病论》，全书十六卷（十卷论伤寒，六卷论杂病）,其中，《伤寒论》十卷，由西晋王叔和整理为现行的《伤寒论》，杂病部分并未见到，直到北宋翰林学士王洙在翰林院所存的残旧书籍中得到《金匮玉函要略方》，上卷论伤寒病，中卷论杂病，下卷记载方剂及妇科。由林亿等校订此书，因为《伤寒论》已整理成册，把中、下两卷重新编写，定为《金匮要略方论》，即《金匮要略》。 3．《金匮要略》的主要内容——全书二十五篇，首篇为总论；第二至第十七篇为内科病；第十八篇为外科病；第十九篇为不便归类的几种疾病合为一篇；第二十至二十二为妇科；二十三至二十五为杂疗方剂和食物禁忌，共四十六种病，二百零五首方剂（其中四首只有方名，而未载药）。 4. 《金匮》的分篇原则——一是病机相同，证候近似，病位相近分为一篇，如痉、温晦病。二是由于性质相似分为一篇，如百合、狐惑、阴阳毒。三是由于病机相似，合为一篇，如中风、历节。四是病位相同，分为一篇，如肺痿、肺痈、咳嗽上气。此外，还有一病一篇，如疟疾、奔豚气、痰饮、水气、黄疸。 5. 《金匮要略》的主要精神——以整体观念为指导思想，以脏腑经络学说为基本论点，结合八纲，既辨病，又辨证，病证结合的辨证方法。 6. 中医学的理论体系——以阴阳五行为指导，以整体观念为主导，以脏腑经络、 生理病理为基础，以辨证论治为诊疗特点。 7. 病脉证治——是提示人们以病与证相结合，脉与证须合参，辨证与论治紧密结合的重要意义。 8. 《金匮》的治疗原则——一是早期诊治，防止传变，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。二是治病求本，重视正气，补脾补肾是治疗内伤疾病的根本方法，如虚痨篇所列的小建中汤、肾气丸（金匮肾气丸，地八山山四，丹茯泽泻三，肉桂附子一）。 9. 《金匮》方剂运用特点——立方严谨，用药精当，化裁灵活，有时一病可用数方，有时一方可以多用，充分体现了“同病异治”“异病同治”的精神 10．肾气丸如何体现《金匮》方剂运用特点——《金匮》用肾气丸有五：一是治脚气上入，少腹不仁，二是治疗虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利；三是治短气微饮，当从小便去者；四是治疗消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗者；五是妇人烦热不得卧，但有饮食如故之转胞不得溺者。以上五病，虽然病名，症状皆有所不同，但病机皆属于肾阳虚衰，气化功能减退，故均可用肾气丸以扶助肾气 11．《金匮要略》用药的特点——一是重视单味药物的主治功能；二是注重药物经过配伍所发生的协同作用；三是注重药物在方剂中的加减变化；四是注重药物的炮制、煎煮方法 12．《伤寒》和《金匮》的异同——二者均为《伤寒杂病论》。《伤寒》主论外感热病，兼论内伤杂病；《金匮》主论内伤杂病，兼论外感热病。具体的说，《伤寒》以六经病证分类，《金匮》以内伤为主；治伤寒以祛邪为主，祛邪可安正，《金匮》以扶正为主，扶正即可祛邪。（老师体会：伤寒讲法，金匮讲方） 脏腑经络先后病脉证第一 1．治未病——问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。 2．所谓治未病——一是未病先防，二是即病防变。（中基理论） 3．学习治未病的体会——①首先要从整体观念出发，从整体治病，不要只局限于某一脏；②中医的方剂组成，尤其古方都蕴含着中医的理论；如逍遥散。因此，要背一定的古方，不宜随便乱加减。 4．肝虚的治法——“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，宜用甘味之药调之”。“肝虚用此法，实则不在用之”。 5．曰：“虚虚实实，补不足，损有余“——不可使虚证更虚，实证更实，应当采用虚则补之，实则泻之。临证要注意“大实有羸状，至虚有盛候”正确应用补泻原则。 6．自然界与整体观念的关系——夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟，若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。 7．五常——即五行。 8．风气——自然界的气候。 9．客气邪风——不正常的气候 10. 《金匮》云：“千般 难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，雍塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽。”——为三因学说开创了先河 11．五劳——即五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。 12．七伤——大饱伤脾；大怒气逆伤肝；强力举重，久坐湿地伤肾；形寒饮冷伤肺；忧愁思虑伤心；风雨寒暑伤形；大恐惧不节伤志为七伤。 13．六极——气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极。极是极度劳损的意思 14．五邪——指风、寒、湿、雾、饮食之邪 15．新久同病的治则——夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也 16．痼疾——久病，陈旧性疾病 17．卒病——即新得的病 18．五脏喜恶与治疗和护理——五脏病各有所得者愈，五脏病各有各有所恶，各随其所不喜者为病 痉湿 病脉证治第二

1．痉病——是以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主的特征 2．痉病的病位——筋脉 3．痉病的病因病机——外感风寒，筋脉受损，不得濡养，形成痉病 4．痉病的分类——分为刚痉，柔痉 5．刚痉——太阳病，发热无汗，反恶汗者，名曰刚痉 6．柔痉——太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉 7．刚痉和柔痉的区别——刚痉为表实无汗，柔痉为表虚有汗 8. 痉病的治禁——①“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治”；②“太阳病，发汗太多，因致痉”；③“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急”；④疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉“。 9．柔痉的证治——太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之（桂枝汤十天花粉） 10．桂枝葛根汤与栝楼桂枝汤的区别——二者都是表虚证，但桂枝加葛根汤以项 背强几几，邪在表，用桂枝汤调和营卫，葛根既能解表，又能升提津液，瓜萎桂枝汤以身体强几几，筋伤于里，以桂枝汤调和营卫；天花粉清热生津，滋养筋脉 11．应用栝萎桂枝汤的体会——①本方为柔痉的代表方；②本方既可调和营卫，又可清热生津，以全身强几几为应用指征；③临证可与桂枝加葛根汤合用；④本方可用于强直性脊柱炎 12．刚痉证治——太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。 13．刚痉与伤寒表实证的区别——伤寒表实证，必恶寒，体痛、无汗、脉浮紧。重在祛邪，发汗解表；刚痉以项背强急，津液不足为特点，治疗除解除表邪外， 必须照顾津液 14．湿病——以发热、身重、骨节疼烦，关节屈伸不利为主症的病证 15．湿病的病位——肌肉关节 16．湿病的分类——有内湿、外湿之分。在外，在上的为外湿，在下，在内为内湿 17．湿病的病因病机——感受风寒湿邪，湿邪留注关节，闭阻不通 18．湿病的治疗原则——外湿发汗，内湿利小便 19．湿痹的代表方——表实无汗，麻黄加术汤，麻杏苡甘汤，表虚汗出，防已黄芪汤、白术附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤 20．湿痹证侯及治则——太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之侯，小便不利，大便反快，但当利其小便 21．治湿的名言——治湿不利小便，非其治也。 22．学习湿痹证侯治则的体会——①湿有内湿、外湿，外湿是感受外邪，当从汗解，内湿乃脾虚生湿，即外湿者汗之，内湿者利之；②张仲景云：“湿痹之候，小便不利，大便反快，当利小便”。一般医家主张用五苓散，或五苓散倍加桂枝，故东垣曰：治湿不利小便，非其治也。③本人治疗湿痹多用胃苓汤，因内湿生于脾，又叫脾虚生湿，故平胃散合五苓散 23．风湿病的发汗方法——风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不 止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也；盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。 24．寒湿在表治禁——湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。 25．应用麻黄加术汤的体会——①麻黄加术汤意在一方面防止麻黄发汗太过，达到微微似欲汗，另一方面取白术健脾除湿，以祛湿邪；②慎不可以火攻之，因为湿痹最忌火攻之法，防止火热内攻，湿热熏蒸，伤乃血脉，出现发黄、衄血等一系列的变证。 26．风湿在表的证治和成因——病者一身尽疼，发热日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻杏苡甘汤。 27．应用麻杏苡甘汤的体会——①本方剂量不宜过大，意在微微似汗；②薏苡仁是治疗风湿痹证的要药，其性甘寒，既能祛湿，又能健脾，用于筋脉拘挛，不可屈伸；③注意本方与麻黄加术汤的比较，麻黄加术汤用于寒湿在表，偏寒；麻杏苡甘汤用于风湿在表，日晡发热，偏热；麻黄加术汤用桂枝温通经络，麻杏苡甘汤用意苡仁清热除湿。 28．风湿表虚证治——风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。 29．应用防己黄芪汤的体会——①本方应用的指征以汗出恶风、身重为指征；②本方可用于下肢浮肿；③本方可用于踝关节肿胀疼痛；④本方以下肢的风湿病为佳；⑤服本方后有虫行皮中，乃卫阳振奋，风湿欲解的佳兆；⑥临证如喘，加麻黄3g；胃中不和，加白芍1g；气上冲者加桂枝1g；下有陈寒者，加细辛1g。 30．风湿见表阳虚的证治——伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。 31．应用桂枝附子汤的体会——①本方可治疗手指关节疼痛，手足逆冷者甚佳；②应用本方一定煎药50分钟以上，因附子有毒；③桂枝附子汤即桂枝去白芍的酸敛之阴药，避免助湿，加附子温阳除湿。 32．应用白术附子汤的体会——①白术附子汤又名附子白术汤、术附汤，即后世加茵陈一味，又名茵陈术附汤；②若大便坚，小便自利，不必加通大便的药物；③本方乃桂枝附子汤去桂枝加白术而成，因其病因是寒湿伤于肌肉，而不在经络，故去桂枝，由于肌肉属脾，脾阳虚不能输布津液，大便秘结，属阴结，故加白术；④若用本方后仍大便秘结，加肉苁蓉30g。 33．甘草附子汤证——风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（苓桂术甘汤——茯苓+附子） 34．桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤的异同——三者均治阳虚不能化湿的风湿相搏证。桂枝附子汤治风气偏盛，白术附子汤治湿气偏胜，甘草附子汤治风湿两胜，桂枝附子汤、白术附子汤以表阳虚为主，甘草附子汤以表里之阳俱虚。