指南回顾｜2018年欧洲肝病学会指南：肝硬化伴单纯性顽固性腹水的处理
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(完整版)
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南（完整版）【关键词】肝硬化；腹水；诊断；治疗；指南一、概述腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率为44%～85%[1-2]。
因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO）制订了《临床指南：成人肝硬化腹水的治疗（2001）》。
2004年美国肝病学会（AASLD）制订了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年和2012年进行了更新。
2006年英国肝病学会也制订了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
1996、2013年国际腹水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》[3-6]。
国内也先后制订过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）的专家共识等。
为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
本指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，可以本指南为参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面、合理的个体化诊疗方案。
本指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级，见表1。
任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200 mL时，称为腹水。
腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性（静脉阻塞或狭窄）、肾源性、营养不良性和结核性等[7]。
本指南主要介绍肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。
表1 推荐意见的证据等级和推荐强度等级二、肝硬化腹水（一）发病机制肝硬化时腹水的形成常是几个因素联合作用的结果，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。
肝硬化顽固性腹水的预防及处置进展
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防顽固性腹水的可行方法㊂在我国,导致肝脏损伤进展至肝硬化的主要因素是病毒性肝炎,尤以乙型㊁丙型病毒性肝炎为主,小分子化合物的应用实现了丙肝的治愈,抗乙肝病毒药物的更新也可以有效控制病毒复制,但我国病毒性肝炎感染人群基数大,部分患者服药依从性差,导致病毒耐药,规律有效用药控制病毒复制可减轻肝细胞进一步损伤㊂目前随着生活水平的提高,非酒精性脂肪性肝病的发展呈现上升趋势,合理控制饮食,调整饮食结构,适当锻炼减轻体重是有效预防非酒精性脂肪性肝病进展为肝硬化的有效手段[3]㊂常规补充热量㊁限水㊁限盐(4~6g/d),定时进行依从性评估,减少加重肝硬化的危险因素,也可预防顽固性腹水的进展[4]㊂2 顽固性腹水的药物治疗在常规利尿剂治疗方法基础上,针对肝硬化顽固性腹水产生的病理生理学特点,从发病机制方面入手,选择有效的临床治疗药物㊂2.1 白蛋白 肝硬化患者腹水形成的主要原因是肝脏合成蛋白功能减弱,血管渗透压降低,低蛋白血症是腹水形成的重要因素之一,补充白蛋白可以从根本上提高血管渗透压,维持循环血容量来减轻腹水的生成㊂尤其当进行腹腔穿刺大量放腹水后需输入白蛋白扩容,欧洲肝脏病协会建议每引流1L腹水补充8g白蛋白,美国肝脏病学会建议每引流1L腹水补充6~8g㊂我国最新肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南推荐顽固性腹水患者每天补充人血白蛋白剂量20~40g,临床上可根据具体情况进行剂量调整[5]㊂2.2 血管升压素2型受体拮抗剂 代表药物包括托伐普坦㊁萨特普坦,通过竞争性结合肾脏细胞上的V2受体,选择性保钠排水,有效改善肝硬化顽固性腹水患者的临床症状,是目前临床上普遍使用的药物㊂一项临床研究显示60例肝硬化顽固性腹水患者应用托伐普坦,可有效缓解顽固性腹水情况,改善患者生存状态,临床疗效及安全性都较理想[6]㊂我国肝硬化腹水诊治指南推荐剂量初始15mg/d,可逐渐加量至60mg/d㊂需警惕长期用药可出现高钠血症及低血容量进而造成肾功能衰竭,故不建议使用超过30d㊂2.3 特利加压素 选择性结合血管升压素1型受体收缩平滑肌血管,增加肾脏灌注,降低血浆中肾素㊁醛固酮水平,进而增加尿量㊁尿钠及肌酐的排泄来改善腹水情况㊂一项临床研究显示232例肝硬化顽固性腹水患者分为两组,一组为特利加压素联合人血白蛋白组,一组为常规治疗组,研究显示第一组可有效改善肝硬化顽固性腹水患者的临床症状,效果显著[7]㊂我国指南推荐其常规剂量1~2mg/12h,连续应用5~7d㊂2.4 米可君 米可君是肾上腺素α1受体激动剂,可作用于外周血管α1受体收缩内脏血管来增加动脉血容量,通过增加动脉压来改善肾灌注和肾小球滤过,促进排水㊁排钠㊂美国肝病协会推荐米可君治疗难治性腹水[8]㊂2.5 奥曲肽 奥曲肽是一种人工合成的生长抑素类似物,可选择性减少门脉回流,同时拮抗胰高血糖素的扩张血管作用,进而降低门静脉压力,联合白蛋白可有效改善顽固性腹水[9]㊂3 腹腔穿刺放腹水使用药物无明显临床效果的情况下可应用腹腔穿刺放腹水辅助治疗方法,该方法较为直接迅速,有效且相对安全[10]㊂大量放腹水后极易发生循环功能障碍及低血容量,临床研究显示超过40%的患者出现肾功能障碍,大于10%的患者易出现持续的肾损伤[11]㊂因此,美国肝病研究协会及我国肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南均建议放腹水同时补充适量的白蛋白㊂4 腹水泵的应用新型自动低流量腹水泵,相当于在不使用白蛋白的情况下进行一个连续缓慢的低容量穿刺,即将腹水通过腹腔排入膀胱,最终通过尿液排出,有效改善临床腹水情况,但即使在预防应用抗生素的情况下仍容易发生感染,目前仅欧洲部分国家可购买到该设备,因临床资料不足,关于安全性等问题仍需大样本数据进一步探究[12]㊂5 经颈内静脉肝内门体分流术经颈内静脉肝内门体分流术(tansjugular intrahe⁃patic portosystemic stent,TIPS)在肝静脉与门静脉间建立分流通道,直接降低门脉压力,可有效减少腹水形成[13]㊂研究显示TIPS术后易发生分流道再狭窄或闭塞,以及增加肝性脑病的发生率[14]㊂近几年通过内膜支架更新及TIPS术式改善等,如选择门静脉左支可使分流量减少,临床上可有效降低肝性脑病发生率㊂6 腹水浓缩回输无细胞浓缩腹水再灌注(cell⁃free and concentrated8931中国临床医生杂志2019年第47卷第12期 •专家专论•ascites reinfusion therapy,CART)治疗顾名思义是将大量抽取的腹水进行超滤或透析等方式,在滤出有害物质的同时保留蛋白等有益成分回输患者体内,有效增加血容量以便维持及提高渗透压,进而促进肾脏排水排钠来改善腹水情况,临床最早应用报道在1974年, 1981年在日本得到广泛应用,可作为在药物治疗无效情况下的姑息性治疗㊂我国目前未普及应用,需进一步前瞻性临床研究来评估其治疗效果㊂7 肝移植手术临床研究显示出现腹水的患者在肝移植1年内的病死率为50%,顽固性腹水患者死亡率更高,但肝移植是最终治疗方法,同时存在移植费用昂贵,捐赠者数量有限等条件限制[15]㊂患者在等待肝源期间应严格坚持低盐饮食,积极改善肾功能状态等,为移植提供一个良好的条件㊂8 其他治疗干细胞肝脏移植近年来是新兴领域,目前动物实验显示骨髓源性细胞参与肝纤维化的自发消退,可有效改善小鼠的肝脏功能[16]㊂目前还未有临床研究证据,需进一步探究其临床应用价值㊂综上所述,治疗肝硬化的原发病因及减少加重肝硬化的危险因素可用于顽固性腹水的预防㊂在常规利尿治疗的基础上联合白蛋白及血管升压素等药物治疗,必要时可考虑给予经颈内静脉肝内门体分流术及腹水泵等手术治疗,是治疗顽固性腹水的有效方法㊂一些新兴领域如干细胞移植技术也显示初步成果,但仍需大样本临床数据支持㊂参考文献:[1] Bernardi M,Caraceni P,Navickis RJ.Does the evidence support asurvival benefit of albumin infusion in patients with cirrhosis under⁃going large⁃volume paracentesis?[J].Expert Rev GastroenterolHepatol,2017,11(3)∶191-192.[2]Adebayo D,Neong SF,Wong F.Refractory ascites in liver cirrhosis[J].Am J Gastroenterol,2019,114(1)∶40-47.[3]Ratziu V,Ghabril M,Romero⁃Gomez M,et al.Recommendationsfor management and treatment of nonalcoholic 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肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、
限钠
大约10-20％的肝硬化腹水患者通过减少饮食钠盐摄 入可达到负钠平衡，特别是那些新发腹水的患者 [16,17]。目前尚无比较限钠摄入与非限钠摄入的临床 对照试验，并且比较不同限钠摄入方案的临床试验结 果仍有争议[17,18]。尽管如此，目前的观点认为，饮 食钠盐摄入应适量受限（约80-120mmol/天）。更严 格的饮食钠盐含量减少并不必要，而且由于其可能削 弱营养状况甚至有潜在的危害。没有资料支持在既往 无腹水的患者中预防性限钠。仅在稀 释性低钠血症患者应限制液体的摄入。
无并发症的腹水
腹水患者的评估
大约75％的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。至于其余的患者， 腹水可由恶性肿瘤，心脏衰竭，结核，胰腺疾病，或其他各种病因所至。
腹水诊断
腹水患者的初步评估应包括病史，体格检查，腹部超声，肝功能，肾功能， 血、尿电解质以及腹水分析。 国际腹水俱乐部建议；无并发症的腹水，其治疗选择应与基于量化标准 （见表2）的腹水分级相联系，当前指南的作者同意这一建议。
在2008 一2009 年期间，欧洲肝脏研究学会（〔 ASL ）理事会 选择的一个专家小组举行了若干次会议，讨论并撰写了这些指南。 指南根据从pubMed 检索到的已发表研究文献而撰写。指南中提及 的证据和推荐意见按照GRAO 〔 系统（推荐分级的评估，制定与评 价）进行分级。
证据强度分为3 种水平：A，高；B，中；C，低质量证据，同时推荐意见分为2 种：强与弱 （见表1）。
EASL 临床实践指南
——肝硬化腹水、自发性细菌性 腹膜炎、肝肾综合征的处理
东风公司总医院感染科 刘彦威
肝硬化腹水
自发性细菌性腹膜炎 肝肾综合征的处理
腹水是肝硬化最常见的并发症，在其病程中，约60 ％的 代偿期肝硬化患者在10 年内发生腹水【 1 ］。腹水仅在门脉 高压形成时才会出现［2 ] ，主要与无法排泄适量的钠进入尿 液有关，从而导致正钠平衡。大量证据表明，肝硬化患者肾钠 漪留继发于内脏动脉血管舒张，随动脉和心肺容量受体激活导 致有效动脉血容量下降，以及血管收缩神经和钠漪留系统（交 感神经系统和肾素一血管紧张素一醛固酮系统）稳态激活。肾 钠漪留引起细胞外液体量增加以及腹水和水肿的形成【 35 ］。 肝硬化患者腹水的发生与不良预后以及生活质量的受损有关 ［6 , 7 ］。因此，腹水的患者一般应考虑转诊行肝移植。由 于成功的治疗可以改善转归和症状，处理肝硬化患者的腹水就 有明确的理由。
EASL临床实践指南： 肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理
EASL临床实践指南：肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理（2010）欧洲肝脏研究学会EASL临床实践指南：肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理（2010）欧洲肝脏研究学会腹水是肝硬化最常见的并发症，在其病程中，约60％的代偿期肝硬化患者在10年内发生腹水。
腹水仅在门脉高压形成时才会出现，主要与无法排泄适量的钠进入尿液有关，从而导致正钠平衡。
大量证据表明，肝硬化患者肾钠潴留继发于内脏动脉血管舒张，随动脉和心肺容量受体激活导致有效动脉血容量下降，以及血管收缩神经和钠潴留系统（交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统）稳态激活。
肾钠潴留引起细胞外液体量增加以及腹水和水肿的形成。
肝硬化患者腹水的发生与不良预后以及生活质量的受损有关。
因此，腹水的患者一般应考虑转诊行肝移植。
由于成功的治疗可以改善转归和症状，处理肝硬化患者的腹水就有明确的理由。
在2008—2009年期间，欧洲肝脏研究学会（EASL）理事会选择的一个专家小组举行了若干次会议，讨论并撰写了这些指南。
指南根据从PubMed 检索到的已发表研究文献而撰写。
指南中提及的证据和推荐意见按照GRADE 系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级。
表1；证据质量和建议(改编自G R A D E系统)注释证据质量高（A） 进一步研究不可能改变我们在疗效评估中的信心中（B） 进一步研究可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响，并且可改变评估低或非常低（C） 进一步研究非常可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响，并且可能改变评估，任何疗效评估都是不确定的分级建议强（1） 影响推荐强度的因素包括：证据质量、推测的患者重要转归，和费用弱（2） 意愿和价值观具有可变性，或更多的不确定性，更可能的弱的推荐。
推荐强度不确定，高费用或资源消耗证据强度分为3种水平：A，高；B，中；C，低质量证据，同时推荐意见分为2种：强与弱（见表1）。
在没有明确证据的情况下，这些推荐意见则基于文献中和写作委员会中专家们的共识意见无并发症的腹水腹水患者的评估大约75％的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。
肝硬化腹水治疗指南_图文
Guidelines on the management of ascites in cirrhosis Gut 2006;55;1-12
1.简介 2.分类 3.形成机制 4.诊断 5.治疗 6.预后 7.自发性细菌性腹膜炎（SBP）
简介
腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年 大约有50％的肝硬化患者发生腹水。腹水的 出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦 出现腹水，2年内的死亡率为50％，需要考虑 肝移植。 75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶 性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核 （2％）、胰腺炎（1％）等。
限钠
限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短 住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（5.2g盐）。 一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的 抗生素通常每克含2.1-3.6mmol钠，环丙沙星每 200ml（400mg）含30mmol钠。 原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况， 如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当 输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者， 国际腹水协会推荐输入正常钠盐。
限水
没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。 大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处。 腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。
有效血容量↓ + 限水
诊断
初始的评估
诊断性腹腔穿刺和腹水检查
初始的评估
病史和体格检查 血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血 功能。 腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结。
腹腔穿刺
腹穿步骤
肝硬化腹水诊疗指南
食欲减退
患者可能出现食欲减退、恶心、呕 吐等症状。
肝硬化腹水的诊断标准
1 2
腹部超声
腹部超声是诊断腹水最常用的方法，可以发现 腹水并测量其量。
腹部CT
腹部CT可以更准确地发现腹水，并有助于排除 其他腹部疾病。
3
腹腔穿刺
腹腔穿刺是诊断腹水的金标准，可以通过抽取 腹水进行进一步检查。
肝硬化腹水的鉴别诊断
肝硬化腹水形成的机制是复杂的，涉及多个因素相互作用，包括水钠潴留、低白 蛋白血症、淋巴回流受阻等。
02
诊断
肝硬化腹水的临床表现
腹胀
患者常感到腹部明显膨胀和不适， 进食后加重。
体重增加
体内积水导致体重增加，水肿可能 出现在身体低垂部位，如下肢和眼 睑。
呼吸困难
腹水压迫膈肌和肺部，导致呼吸困 难，尤其是在平卧时。
限制钠盐摄入
限制饮食中的钠盐摄入，可改善腹水症状并预防 肾脏损伤。
补充白蛋白
对于严重腹水患者，可补充白蛋白以提高血浆渗 透压，减少腹水生成。
肝硬化腹水的非药物治疗
腹腔穿刺术
对于大量腹水患者，可采用腹 腔穿刺术抽取腹水以缓解症状
。
肾替代治疗
对于肝肾综合征患者，可采用肾 替代治疗以清除体内多余的水分 和代谢废物。
控制肝硬化病情进展
01
02
03
针对病因治疗
积极治疗病毒性肝炎、酒 精性肝病、药物性肝病等 原发病，预防肝硬化发生 。
定期监测
对肝硬化患者定期监测肝 功能、肝纤维化理休息和避免过度劳累 ，防止加重肝脏负担。
预防肝硬化腹水的复发
饮食控制
限制盐和水的摄入，避免 过多高蛋白食物摄入，以 减少腹水生成。
05
肝硬化难治性腹水的规范化治疗
多学科综合治疗
针对患者的具体情况，采取多学科综 合治疗的方法，有助于提高治疗效果 和生活质量。
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分类
根据病因和病理生理机制，肝硬化难治性腹水可分为门静脉高压型、低钠血症 型、肾功能不全型和混合型。
病因与病理生理
病因
肝硬化难治性腹水的主要病因是肝功能减退和门静脉高压，导致体液潴留和腹水 形成。其他病因包括感染、药物、酒精等。
病理生理
肝硬化时，肝脏对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，导致钠水潴留。同时， 门静脉高压使内脏血管扩张，血浆渗透压降低，促使水分从血管内渗透至腹腔。
患者年龄越大，基础疾病越多，预后越差 。
治疗进展与新药研发
利尿剂
目前临床上仍以利尿剂为主要 治疗药物，但长期使用利尿剂 容易导致电解质紊乱和肾功能
损害。
腹腔穿刺引流
对于大量腹水患者，腹腔穿刺 引流是快速缓解症状的方法， 但需注意并发症的发生。
药物治疗
近年来，针对肝硬化难治性腹 水的药物治疗研究不断取得进 展，如新型利尿剂、血管活性 药物等。
足够的蛋白质和Βιβλιοθήκη 生素。避免过度劳累肝硬化患者应避免过度劳累， 注意休息，以免加重肝脏负担
。
预防感染
肝硬化患者应加强免疫力，预 防感染，以免引起腹水。
护理要点
观察病情
调整饮食
保持良好心态
密切观察患者的病情变 化，如出现腹水症状应
及时就医。
根据患者的病情和医生 的建议，调整饮食结构，
保证营养摄入。
肝硬化患者应保持积极 乐观的心态，增强战胜
疾病的信心。
配合治疗
肝硬化患者应积极配合 医生的治疗方案，按时
服药，定期复查。
肝硬化腹水指南
指南（摘要）在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。
腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。
大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。
通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。
SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水反之，为非门脉高压性腹水。
如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。
对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。
行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。
以下介绍美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容: 腹腔穿刺的指征:1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。
2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。
3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。
4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。
5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。
肝硬化腹水的治疗：有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。
酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。
对这类患者最重要的治疗是戒酒。
戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。
非酒精性肝病不易逆转。
当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。
对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天（2000 mg/天）]和口服利尿剂。
肝硬化腹水的治疗，除非出现严重的低纳血症，不必限制水的入量。
在肝硬化患者中，慢性因此，只有当血钠<120～125mmol/L时，才需要补充高张钠。
肝硬化腹水及自发性腹膜炎诊治-easl临床实践指南
非药物治疗
腹腔穿刺引流
对于大量腹水导致呼吸困难的患 者，可进行腹腔穿刺引流，以缓 解症状。
血液透析
对于严重水电解质紊乱的患者， 可进行血液透析治疗，以维持内 环境稳定。
06
肝硬化腹水及自发性腹 膜炎的预防
预防措施
定期检查
鉴别诊断
01
其他原因引起的腹水：如结核性腹膜炎、腹腔肿瘤 等。
02
其他原因引起的肝功能减退：如慢性肝炎、药物性 肝病等。
03
其他原因引起的门静脉高压：如门静脉血栓形成、 血吸虫病等。
03
肝硬化腹水的治疗
一般治疗
休息与饮食
保证充足的休息时间，限制钠盐摄入，避免过 度劳累。
补充营养
根据病情需要，适当补充蛋白质、维生素和矿 物质。
03
门静脉高压证据，如脾大、食管胃底静脉 曲张等。
04
无其他原因可解释的腹水。
诊断方法
实验室检查
肝功能、肾功能、电解质、血常规、尿常规 等。
影像学检查
腹部超声、CT或MRI扫描，了解肝脏、门静 脉及腹水的状况。
胃镜检查
了解食管胃底静脉曲张情况，有助于评估门 静脉高压程度。
肝活检
必要时进行肝组织病理学检查，以明确诊断 和评估肝纤维化程度。
预防效果评估
01
定期评估
通过肝功能检查、腹部超声等手 段定期评估肝硬化患者的病情，
观察预防措施的效果。
03
比较分析
将采取预防措施的患者与未采取 预防措施的患者进行比较，分析 预防措施的有效性和必要性。
02
记录数据
详细记录患者的病情变化、预防 措施实施情况以及治疗效果，为
肝硬化腹水治疗指南2
肝硬化腹水治疗指南2简介分类形成机制诊断治疗预后自发性细菌性腹膜炎（SBP）简介腹水是肝硬化的主要并发症之一随访年大约有％的肝硬化患者发生腹水。
腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志一旦出现腹水年内的死亡率为％需要考虑肝移植。
％腹水由肝硬化引起其余的病因包括恶性肿瘤（％）、心功能不全（％）、结核（％）、胰腺炎（％）等。
分类国际腹水协会（Internationalascitesclub）无并发症的腹水(uncomplicatedascites)难治性腹水(refractoryascites)分类无并发症的腹水腹水没有感染不伴肝肾综合征。
级（轻度）。
只在超声检查时发现腹水。
级（中度）。
腹水引起中度腹部对称性膨隆。
级（重度）。
腹水引起明显的腹部膨隆。
分类难治性腹水腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后容易复发内科治疗不能满意控制。
利尿剂耐药型腹水：对饮食限钠和强化利尿治疗（饮食钠限制在mmold（相当于g盐）以下安体舒通mgd和速尿mgd至少一周）无效。
利尿剂难治型腹水：由于利尿剂导致的并发症限制了利尿剂有效剂量的应用从而使腹水难以控制。
早期复发：初次治疗后周内出现级腹水。
无反应：天内平均每天体重减轻＜kg尿钠排泄＜钠的摄入。
利尿剂导致的并发症肝性脑病：排除其他诱发因素肾功能损害：Scr上升大于倍或Scr＞mgdL低钠血症：血钠下降＞mmolL至＜mmolL低钾或高钾血症：血钾＜mmolL或＞mmolLmgdl=umolL形成机制腹水形成的机制有两个关键因素门脉高压水钠潴留白蛋白×门脉高压门脉高压对腹水的形成至关重要。
肝静脉压力梯度（HVPG）＜mmHg很少发生腹水而门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水缓解。
但窦前性门脉高压无肝硬化者很少发生腹水。
因此单纯慢性肝外门静脉闭塞或非肝硬化所致的门脉高压如先天性肝纤维化不会发生腹水除非发生肝功能损害如胃肠出血。
窦前性门脉高压无肝硬化者很少发生腹水。
急性肝静脉血栓引起窦后性的门脉高压通常伴有腹水。
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指南回顾｜2018年欧洲肝病学会指南：肝硬化伴单纯性顽固
性腹水的处理
肝硬化伴单纯性腹水
诊断
(1) 在所有新发的2级或3级腹水患者中，或腹水加重及出现肝硬化并发症住院患者中推荐诊断性穿刺。
(2) 中性粒细胞计数和腹水培养（床边接种10 ml液体的血培养瓶）可用来诊断细菌性腹膜炎（SBP）。
中性粒细胞计数高于250细胞/μl 是诊断SBP所必需条件。
(3) 腹水总蛋白浓度可用于确定罹患SBP高风险的患者。
(4) 血清腹水白蛋白梯度（SAAG）应在腹水原因不明时和/或怀疑肝硬化以外原因时使用。
(5) 细胞学检查可用于鉴别良恶性腹水。
预后
由于肝硬化患者的2级或3级腹水的发展与降低的生存率有关，肝移植被认为是一种潜在的治疗选择。
治疗
(1) 单纯中度腹水患者应适当限制钠摄入（80~120 mmol/d，相当于4.6~6.9 g盐）。
建议对患者进行钠摄入的营养教育。
(2) 应该避免低钠饮食（＜40 mmol/d），因为这会导致利尿剂相关并发症的发生，进而可能影响患者的营养状况。
(3) 不建议长期卧床休息，因为没有充足证据证明它有益于治疗腹水。
(4) 首次发生2级腹水（中度）的患者应单独使用抗盐皮质激素，初始剂量100 mg/d，如果低剂量治疗不理想，每72 h逐步增加（100 mg）至最大量为400 mg/d。
(5) 对于抗盐皮质激素治疗不理想的患者，如体重减少小于2 kg/周，或在高钾血症患者中，呋塞米应以40 mg/d递增，逐步增加剂量
至最大为160 mg/d。
(6) 长期或复发性腹水患者应结合抗盐皮质激素和呋塞米进行治疗，其剂量应根据患者的反应逐渐增加。
(7) 对于呋塞米反应差的患者可以给予托拉塞米。
(8) 利尿剂治疗期间，建议体重下降最大值：无水肿患者0.5 kg/d，水肿患者1 kg/d。
(9) 一旦腹水基本得到控制，利尿剂的剂量应降至最低有效剂量。
(10) 治疗第一周，患者需要接受密切的临床和生化监测，尤其是在首次治疗时。
利尿剂治疗前，需要改善胃肠道出血、肾功能损害、肝性脑病、低钠血症、血钾浓度异常患者的状况。
在这些患者中，应谨慎使用利尿剂治疗并密切进行临床和生化指标评估。
症状明显持续的肝性脑病患者一般不推荐利尿剂治疗。
(11) 若患者出现严重低钠血症（血清钠浓度＜125 mmol/L），严重低钾血症（＜3 mmol/L），急性肾损伤（AKI），重度肝性脑病，或持续肌肉痉挛，应停止利尿剂治疗。
(12) 严重高钾血症发生（>6 mmol/L）时应停止抗盐皮质激素治疗。
(13) 建议肌肉痉挛患者注射白蛋白或巴氯芬治疗（10 mg/d，每周增10 mg/d达到30 mg/d）。
(14) 腹腔穿刺大量放液（LVP）是大量腹水（3级腹水）患者的一线治疗方法，腹水可在一个疗程内完全消除。
(15) LVP应在扩容基础进行以防止腹腔穿刺术后循环障碍（PPCD）发生。
(16) 腹水大于5L的患者，进行LVP治疗时，应通过输白蛋白（8 g/L）来进行扩容。
腹水小于5L的患者，进行LVP治疗时，进展为PPCD的风险较低。
然而，普遍认为这些患者仍应给予白蛋白。
(17) LVP治疗后，患者应接受最低剂量利尿剂治疗以防止腹水复发。
(18) 必要时，LVP也可在AKI或SBP患者中应用。
药物禁忌
(1) 由于存在钠潴留、低钠血症和AKI的高危因素，腹水患者不宜使用非甾体类抗炎药物。
(2) 由于肾功能损害的风险增加，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、或α1受体阻滞剂一般不用于腹水患者。
(3) 因为氨基糖苷类抗生素与AKI风险增加有关，目前已经停止使用。
仅在患者出现严重细菌感染时，才可使用氨基糖苷类抗生素但不能与其他抗生素合用。
(4) 腹水患者有一定残存肾功能，造影剂的使用并不会增加肾功能损害的风险。
目前有关肾功能衰竭患者资料不足。
然而，谨慎使用造影剂和使用预防措施来预防肾损害是值得推荐的。
肝硬化伴顽固性腹水
评估
(1) 顽固性腹水的诊断依赖于腹水对利尿剂和限盐的反应。
评估应该在无相关并发症如出血或感染，且在较好依从性的患者中完成。
(2) 对顽固性腹水应进行肝移植评估。
治疗
(1) 重复经腹腔大量穿刺放液（LVP）+白蛋白（8 g/L）是顽固性腹水的一线治疗方法。
(2) 顽固性腹水患者在利尿剂治疗时若排泄钠少于30 mmol/d，应停用利尿剂。
(3) 对于顽固性腹水非选择性β 受体阻滞剂（NSBB）的使用仍存在争议，在严重或顽固性腹水患者使用中仍需谨慎，应该避免高剂量NSBB（普萘洛尔＞80 mg/d）。
目前不推荐使用卡维地洛。
(4) 顽固性或复发性腹水患者，或穿刺无效（例如由于包裹性腹水的存在）的患者应考虑经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗。
(5) 对于复发性腹水患者建议TIPS治疗，因为它能提高生存率，并且能使顽固性腹水患者腹水得到控制。
(6) 推荐患者使用小口径聚四氟乙烯覆膜支架以减少TIPS功能障碍和肝性脑病的风险。
(7) 在TIPS治疗使腹水得到控制后应坚持利尿剂和限盐，并密切
临床随访。
(8) 严格控制患者的适应症对TIPS治疗是至关重要的。
血清胆红素＞3 mg/dl和血小板计数低于75×10^9／L，肝性脑病2级或慢性肝性脑病，伴随性活动性感染，进行性肾功能衰竭，心脏严重收缩或舒张功能障碍，或肺动脉高压的患者不建议使用TIPS治疗。
(9) 目前在利尿剂治疗中不建议增加可乐定或甲氧安福林。
(10) 不适合TIPS介入治疗的顽固性腹水患者，自动化低流量泵（Alfapump）植入建议在有经验的医院进行。
由于肾功能不全和技术难度大等，需要严密的监护。