胃镜描述(全面、详细、精确)

内镜描述
描述内容及顺序：
病灶部位、大小、形态、质地，依次描述
一、部位：
1、食管：距门齿cm食管或贲门（左右侧壁、前后壁、四壁）
2、胃：胃底（前、后壁，大弯侧）
胃体（上、中、下段前壁、后壁、小弯侧、大弯侧）
胃角：（小弯切迹、大弯侧、前后壁）
胃窦（小弯侧、大弯侧、前后壁）
幽门及幽门管（几点钟位置）
3、十二指肠：
球部（大小弯、前后壁）、球后及降段（前后壁、内、外侧壁）
二、大小
以内镜肉眼目测病变的大小、大约估计。
静脉曲张估计其静脉的直径粗细。
溃疡、癌肿、息肉、憩室、孤立性静脉瘤等直接描述大小。
三、形态
1、反流性食管炎：粘膜散在斑片状或纵行条状充血、红斑糜烂、条状溃疡
或溃疡融合成片或胃及食管四壁附白苔，有无渗出，有无假息肉、狭窄
等。
2、食管静脉曲张：
（1） 直径或大小
（2） 形态：直形或者直线型、蛇形、迂曲形、串珠形、结节状；
（3） 基本色调：静脉为灰白色、青蓝色或蓝灰色；
（4） 红色征；静脉表面粘膜有：红色蚯蚓样、樱桃红斑、血疱状及弥漫性
发红、表面有糜烂等及有出血；
3、急性胃炎：
全胃及胃体或者窦广泛弥漫充血水肿，皱壁粗大、糜烂、溃疡。
急性胃粘膜病变：粘膜弥漫出血以及粘稠炎性渗出或附着血迹、血痂。
4、CSG：
粘膜水肿，局限性或散在点状、片状、条状充血红斑、陈旧性出血点，
出血点多为粘膜内出血，粘膜外出血常附血痂（无论是否肉眼见糜烂，糜烂
必然已经形成）。局限性散在疣状隆起、顶端有糜烂、粘液湖有无黄绿色胆
汁，胆汁反流（+，++，+++），粘膜有无苍白呈贫血呈贫血貌。
5、慢性萎缩性胃炎（CAG）
1）粘膜颜色改变呈苍白、灰白、灰黄色、呈斑状或弥漫性分布、粘膜粗糙
或呈颗粒状、散在米粒样改变或鱼鳞状、花斑样改变。
2）粘膜变薄或血管网显露（排除注气过多）；
3）同时伴有浅表性胃炎的表现如红斑、出血点。
6、残胃炎描述：
胃大部切除，残胃十二指肠（毕I式）吻合术后或残胃空肠（毕II式）吻合
术后或残胃空肠Y型吻合术后。残胃粘膜光滑、充血、红斑…吻合口光滑、充
血水肿、糜烂、溃疡…或输入、输出袢有无出血、糜烂、溃疡，鞍部有无溃疡。
7、溃疡
1）活动期：圆形、椭圆形、不规则溃疡，中央深（浅）凹陷，附厚薄苔、
黑色血痂或黄白苔、边缘呈环堤状（不规则隆起）、有无充血水肿、有无
皱襞集中或中断、有无活动性出血
2）愈合期：皱襞皱缩、溃疡面小、呈圆形、星形、不规则形、白苔逐渐变
薄、边缘充血水肿；
3）疤痕期：①红色疤痕期：溃疡呈天鹅绒样发红及凹陷或呈灰黄色凹陷或
颗粒状出血，周边有红晕，周边粘膜向中心集中，白苔消失；②白色疤
痕期：粘膜充血水肿消失，皱襞牵拉集中，可见线性白色疤痕等；
4）伴有假性憩室，大小、憩室粘膜有无出血、水肿。
8、息肉及电切：
有蒂、无蒂、亚蒂、广基息肉、大小、呈半球形、桑葚状、分叶状、充
血红肿如樱桃状或色泽同周围粘膜，表面光滑，有无糜烂及溃疡。
电切描述：经内镜下（高频、射频、微波、激光、氩气刀）圈套或者电
凝烧灼切除，全瘤是否回收活检。
9、癌：
1）Bormman I型（隆起或息肉型）：呈息肉样或肿块样突起，表面高低不平、
呈菜花状或结节状或蕈伞状、桑葚状、或不规则突起、发红灰白或瘀斑。出血、
糜烂、溃疡等形成。
2）Bormman II型（溃疡型）：溃疡型病变，癌肿常呈较大溃疡，凹陷附污
秽苔、出血、边缘粘膜隆起不整，高低不平，可呈结节状、环堤状或不规则突起、
颜色灰白，周围浸润不明显。
3）Bormman III型（溃疡浸润型）：中央凹陷附污秽苔、血痂等，周围浸润
显著，隆起呈结节状或杵状，皱襞向溃疡集中后并突然中断，相互融合并呈不规
则浸润，表面高低不平或多个溃疡面，边界不清。
4）Bormman IV型（弥漫浸润型或皮革胃）：癌肿壁内或粘膜下浸润，范围
较广泛，甚至浸及全胃，表面高低不平或小结节状、小颗粒样改变，伴多个深浅
不一溃疡，边界不清，质地硬，壁僵直无蠕动，胃腔常缩小、变形，呈皮革状。
四、质地
质硬、质脆、僵硬，触之易出血。
壁僵直，蠕动差，或无蠕动，边界不清。
血管瘤：活检钳探压有凹陷及波动感。
粘膜下平滑肌瘤：活检钳探压粘膜下肌瘤滑动或滚动。
eg.胃体中下段、小弯为主，粘膜弥漫浸润性病变，浸及胃体下段及前后壁
（部位）；约6*7cm(大小)；中央溃烂，附污秽苔及血痂，高低不平，不规则突
起，胃腔变形，狭小（形态），质硬，触之易出血，边界不清，壁僵直，无蠕动
（质地）。

胃镜下诊断及描述
一、溃疡
1、活动期（A）
A1期：周边粘膜水肿，充血，附厚白苔，苔越过部分边缘无粘膜纠集；
A2期：溃疡周边出现再生上皮，肿胀减退，外观充血红晕，有粘膜向中
心集中现象。
2、愈合期（H）
H1期：溃疡变浅，薄白苔，再生上皮进入溃疡处，周围粘膜集中现象更
显著。
H2期：基本同上，白苔几乎消失或少许薄苔。
4、疤痕期（S）
S1期：溃疡呈鹅绒样发红及凹陷或呈灰黄色凹陷或颗粒状出血，周边有
红晕，周边粘膜集中、白苔消失；
S2期；发红的再生上皮消失，轻度粘膜集中，疤痕中央局限性凹陷，无
苔，充血水肿消失，皱襞牵拉集中，可见线形白色疤痕又称白色疤痕期。
二、胃癌
1）Bormman I型（隆起或息肉型）：呈息肉样或肿块样突起，表面高低不平、
呈菜花状或结节状或蕈伞状、桑葚状、或不规则突起、发红灰白或瘀斑。出血、
糜烂、溃疡等形成。
2）Bormman II型（溃疡型）：溃疡型病变，癌肿常呈较大溃疡，凹陷附污
秽苔、出血、边缘粘膜隆起不整，高低不平，可呈结节状、环堤状或不规则突起、
颜色灰白，周围浸润不明显。
3）Bormman III型（溃疡浸润型）：中央凹陷附污秽苔、血痂等，周围浸润
显著，隆起呈结节状或杵状，皱襞向溃疡集中后并突然中断，相互融合并呈不规
则浸润，表面高低不平或多个溃疡面，边界不清。
4）Bormman IV型（弥漫浸润型或皮革胃）：癌肿壁内或粘膜下浸润，范围较广
泛，甚至浸及全胃，表面高低不平或小结节状、小颗粒样改变，伴多个深浅不一
溃疡，边界不清，质地硬，壁僵直无蠕动，胃腔常缩小、变形，呈皮革状。
三、息肉
I型：扁平隆起，边界不清；
II型：广基，无蒂；
III型：半球状隆起，基底宽，亚蒂；
IV型：长蒂，起始部狭小成蒂，隆起部如桑葚。
四：食管静脉曲张
轻度：食管静脉曲张呈直行或略迂曲，无红色征，RC(-)，直径d＜0.3cm，食
管中下段，无粘膜糜烂；
中度：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有或无红色征。RC（-），0.3cm＜d＜
0.6cm，食管中下段，个别可至食管上段，有或无糜烂；
重度：食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状隆起，d＞0.6cm，食管上、中、
下段，有或无红色征。
标准：
红色征：红斑样红色征或溃疡；蚯蚓状，樱桃红斑或条状红色征；血疱状红
色征及弥漫发红，表面糜烂及出血。
五、反流性食管炎
（Savary-Miller分类）
I级：一个或数个融合病变，表现为红斑或浅表糜烂；
II级：融合性片状糜烂，未累及全周；
III级：全周糜烂，渗出性病变；
IV级：可不累及食管全周，食管壁纤维化，或疤痕化及Barrett食管，甚至形成
狭窄。
反流性食管炎内镜分级（2003年版）

分级 食管粘膜下内镜下表现
0级 正常
Ia级 点状或条状发红、糜烂＜2处
Ib级 点状或条状发红、糜烂＞2处
II级 有条状发红、糜烂并有融合，但并非累及全周性，融合＜75%
III级 病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，融合≥75%
备注：病变部位（食管上中下段）和长度，若有狭窄直径和长度；Barret食管应
注明其长度，有无食管裂孔疝。

肠镜下诊断及描述
肠癌（进展期）分型
1、Borrmann I型（息肉型）基底息肉样，表面凹陷不平，常见菜花状、分
页状，有糜烂及溃疡，易出血
2、Borrmann II型（溃疡型）肿瘤边界清楚，表面中有较大溃疡，溃疡边缘
为结节环堤状，如火山口状；
3、Borrmann III型（溃疡浸润型）边界欠清，表面充血水肿，并散在大小不
等的糜烂及溃疡，触之易出血，发展科浸润场馆全周形成环形狭窄；
4、Borrmann IV型（弥漫浸润型）此型因结缔组织明显增生使病变区便硬，
呈环形浸润至肠腔呈管状狭窄，表面散在米粒大小溃疡，多见低分化腺
癌或印戒细胞癌。
肠易激综合症（IBS）
粘膜光滑，色泽正常或轻度充血，血管纹理清晰，肠腔内多辆透明黏液分
泌物，肠蠕动增多，肠道明显痉挛变细，结肠袋深大。