三级传染病医院评审标准与评审细则(院感部分)
三级传染病医院介入诊疗质量管理与持续改进评审标准与评审细则
三级传染病医院介入诊疗质量管理与持续改进评审标准与评审细则评审标准评审要点MQI .14.1专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要。
MQI .14.1.1介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。
【C】1.所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目获取准入资格。
2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。
3.有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。
4. 有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。
5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。
【B】符合“C”，主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。
【A】符合“B”，并1.根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。
2.相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。
MQI .14.1.2有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。
【C】1.有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规范。
（1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。
（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。
（3）配备800mA，120KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机及高压注射器。
2.有计算机X线断层摄影（CT）、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍。
3.有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施，并落实。
【B】符合“C”，并1.有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。
2.主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，对存在问题有改进措施。
【A】符合“B”，并1.大型影像诊断设备实现数字化，有完善的影像存储与传输系统（PACS）。
2.设备维修响应及时，保障安全运行，保障临床需要。
等级医院评审医院感染评审细则
等级医院评审医院感染评审实施细则▲（表示大家需要掌握的知识）◆（表示感染科需要准备的资料）■（表示临床需掌握和准备）●（医院准备的内容）----------------------------------------------------------------------------------------------------3.4.1 （与4.20.4合并）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1【C】◆■1.根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。
■2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
■3.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
【B】符合“C”，并◆1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
■◆2. 有院、科两级对手卫生规范执行清况的监督检查，有整改措施。
■◆3.全院医务人员洗手正确率≥90%。
■◆【A】医院全员手卫生依从性≥95%。
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
3.4.2.1【C】◆1.对定期开展医务人员提供手卫生知识与技能培训。
并有记录。
◆2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教，图示。
■◆3.手术室、新生儿室、消毒供应中心、ICU、血透室、口腔科、产科、检验科、输血科、介入室、内镜室、门急诊等重点科室，手卫生知识知晓率100%、医务人员手卫生正确率达100%。
◆【B】职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
三级医院评审标准细则
人员
软、硬件配置
制度
总结，改进，持续发展
优化供应、保证质量
基本药品目录品规数符合规定 每年增减调整药品率≤5％ 85％以上药品库存周转率少于10－15日 库房发出药品质量合格率100％
优质服务、安全用药
药品调剂时，认真审核处方 发药时对患者进行用药交待和指导 对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配 处方点评工作符合要求 不合理处方、出门差错符合规定
【B】符合“C”并有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物是使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。
【A】符合“B”并 抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标
【C】 有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期的、严重的药物不良反应。有原始记录。 发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录。 将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
【B】符合“C”并有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。对严重用药错误报告有分析，有整改措施。
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知 卫办医管发〔2011〕148号
解读评审标准实施细则
主旨 医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。 方法 遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action），分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增。 内容 共7章、73节、378条、636款标准与监测指标，核心条款48条。 涉及药学11条、35款标准与监测指标，核心条款6条。 结果
等级医院评审医院感染管理要求
感染防控技能培训
基础防护措施
掌握正确的洗手、穿戴防护用品等基础防护措施，确保在 医疗过程中有效降低感染风险。
医疗器械与操作规范
熟练掌握各类医疗器械的正确使用方法和操作规范，避免 因操作不当导致的医源性感染。
感染病例识别与报告
提高医护人员对感染病例的识别能力，及时上报疑似或确 诊感染病例，确保患者得到及时有效的治疗。
加强医护人员感染管理知识和 技能的培训，提高其感染防控 意识和能力。
医院感染管理持续改进策略与方法探索与实践。
定期进行感染管理质量控制评估 ，识别存在的问题和不足，提出
改进措施。
鼓励医护人员提出感染防控方面 的意见和建议，激发全体员工的
改进热情。
学习借鉴国内外先进的感染管理 经验和方法，不断完善和改进自
医院感染监测与报告
监测体系
建立医院感染监测体系， 包括全面监测、目标监测 和暴发监测，确保及时发 现和报告医院感染病例。
数据分析
定期对医院感染监测数据 进行分析，掌握医院感染 流行趋势，为制定防控策 略提供依据。
报告制度
建立医院感染病例报告制 度，明确报告程序、时限 和内容，确保信息畅通、 准确、及时。
患者教育与管理 对患者进行血液透析感染预防知 识教育，提高患者自我防护意识 ；督促患者遵守透析室规章制度 ，降低感染风险。
透析设备与环境管理 对透析设备进行严格消毒与检测 ，确保设备安全有效；保持透析 室环境清洁，定期消毒，降低病 原体传播风险。
医护人员培训 加强医护人员血液透析感染防控 知识培训，提高医护人员对感染 预防与控制的认识和能力。
意义
通过评审，医院能够发现自身存 在的问题和不足，进一步改进和 完善，提升医疗质量和效能，为 患者提供更好的医疗服务。
三级传染病医院临床检验质量管理与持续改进评审标准与评审细则
三级传染病医院临床检验质量管理与持续改进评审标准与评审细则评审标准评审要点MQI .19.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》及《病原微生物实验室生物安全管理条例》。
MQI .19.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》及《病原微生物实验室生物安全管理条例》。
【C】1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
2.检验部门划分为清洁区（办公室、休息室、学习室）、缓冲区（储存区、供给区）和污染区（工作区、洗涤区、标本储存区、高压消毒区）。
3.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。
4.合理设计工作流程以避免交叉污染。
【B】符合“C”，并1.PCR实验室按照卫生部《临床扩增检验实验室管理暂行办法》的要求划分为（1）试剂储存和准备区；（2）标本制备区；（3）扩增产物分析区。
2.进入分子生物学实验室、HIV初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。
3. 有主管部门监督检查。
【A】符合“B”，并1.生物安全建设符合国家生物安全实验室的建筑技术规范要求，达到生物安全二级实验室的要求。
2.至少结核检测实验室应达到P2实验室标准。
3.无违规情况。
MQI .19.1.2检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
【C】1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。
2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。
3.检验收费经过物价部门核准。
4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。
5.相关人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并1.主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。
2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
三级医院评审标准(2022年版)
三级医院评审标准(2022年版)三级医院评审标准（2022年版）说明《三级综合医院评审标准（2020年版）》公布实施两年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。
为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委对《三级医院评审标准（2020年版）》及其实施细则进行了“更新式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。
本标准共3个部分107节，设置364条标准和监测指标。
适用于三级医院，二级医院可参照使用。
第一部分为前置要求部分。
共设3节25条评审前置条款。
医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。
第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。
共设80节154条监测指标。
内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。
本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。
指导各地深入推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式。
引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。
各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。
对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。
其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。
第三部分为现场检查部分。
三级传染病医院评审标准XXXX版
三级传染病医院评审标准XXXX版三级传染病医院评审标准XXXX版三级传染病医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，主动稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评判体系，促进医疗机构加大自身建设和治理，持续提升医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提升医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院治理年活动等工作体会基础上，结合传染病专业特点和防控要求，参照三级综合医院评审标准差不多框架，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评判的重点放在改进服务治理、加大护理治理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用操纵等工作落实情形。
同时，针对群众关怀的热点、焦点咨询题，重点考核反映医院治理理念、服务理念的制度、措施及落实情形，以及医院的学科建设和人才培养情形、辐射作用等。
促使医疗机构改变旧有的思维模式和治理适应，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的进展道路。
本标准共7章76节397条。
第一章至第六章共70节362条，用于对三级传染病医院实地评审与社会评判，并作为医院自我评判与改进之用。
第七章共6节35条，用于对三级传染病医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评判。
本标准适用于三级传染病医院，其余各级传染病医院可参照使用。
专门讲明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采纳人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康咨询题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采纳人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。
三级医院评审标准细则
01
制定并实施护理教育培训计划
，提高护理人员的专业知识和
技能水平。
02
定期开展护理教育培训活动，
鼓励护理人员参加学术交流和
学习。
03
护理教育科研
04
支持护理人员进行护理教育科
研活动，推动护理教育的创新
和发展。
05
鼓励护理人员发表学术论文、
参与学术会议和课题研究，提
高其学术水平。
06
护理科研
护理科研项目
医院应重视人才的引进和培养，建立完善的人才 梯队和培训体系，提升员工的综合素质和专业能 力。
激励机制
医院应建立科学的激励机制，通过薪酬、晋升、 奖励等方式激发员工的积极性和创造力。
3
员工关系管理
医院应关注员工关系管理，加强员工沟通与关怀， 营造良好的工作氛围和团队凝聚力。
医疗质量管理
03
医疗质量保障
教学
临床教学
学术交流
承担医学院校的临床教学任务，培养 合格的医学人才。
举办学术会议和活动，促进医务人员 之间的学术交流和合作。
继续教育
开展医务人员的继续教育和培训，提 高医务人员的专业素质和服务水平。
预防和康复
健康教育
开展健康教育活动，提高公众的 健康意识和自我保健能力。
预防保健
提供预防保健服务，开展各类体检 和筛查项目，降低疾病的发生率。
物资管理
物资采购
医院应建立健全物资采购制度，规范采购流程，确保采购的物资质量可靠、价格合理。
物资保管
医院应对物资进行科学、合理的保管，确保物资安全、完整、无损坏。
物资使用
医院应建立物资使用管理制度，规范使用程序，确保物资得到合理、有效的利用。同时， 医院还应加强物资的盘点和清查工作，确保账实相符。
三级医院评审细则最详细讲解
三级医院评审细则最详细讲解1.评审目的和背景三级医院是我国医疗服务的重要组成部分，具有重要的医疗、教学和科研职责。
评审旨在促进三级医院的规范发展，提高医疗质量和服务水平，维护患者合法权益，并为下一轮的评审提供参考依据。
2.评审范围和内容评审范围包括医院的组织结构、专业设置、人员编制、设备设施、医疗质量管理、医疗技术水平、患者满意度等方面。
评审内容主要包括医院注册、资质、人员及设备要求等方面的细则。
3.评审程序和要求评审程序主要包括评审申请、评审组成、评审事项确认、实地查看、资料审核和评审汇总等环节。
评审要求包括医院必须具备相应的法律登记资格、医疗设备保障、人员配备和培训等。
同时，医院需要具备相应的医疗质量管理体系，并定期进行患者满意度调查等。
4.评审标准和指标评审标准主要包括医院的基础设施建设、医疗技术能力、医疗质量和安全管理、患者满意度、医院的科研和教学能力等方面。
评审指标包括医院等级评定标准、卫生行业标准、国家相关政策和法规等。
5.评审结果和处理评审结果由评审组经过综合权衡后形成评审报告，该报告包括医院的得分、优点和不足之处。
对于未通过评审的医院，需要提出整改措施，并定期进行监督和跟踪，直至符合评审标准为止。
对于通过评审的医院，应予以表彰和奖励，并进行监督和检查。
6.评审周期和频次评审周期一般为3-5年，具体根据医院的等级和绩效确定。
评审频次根据需要，一般为每年一次或每两年一次。
三级医院评审细则是对医院的全面评估和监管，对医院来说意义重大。
它有助于推动医院的规范化建设，提高医疗服务质量和安全水平，促进医疗科研和教学的发展，保障患者的合法权益。
同时，对于医院管理者来说，评审细则能够提供明确的指导和要求，加强医院内部管理，提高工作效率和效益。
总之，三级医院评审细则是对医院进行评审和监督的重要指导文件，具有很高的操作性和实用性，其详细规定了评审的目标、范围、程序、要求、标准和处理等方面。
通过严格执行评审细则，可以促进医院的规范发展和提高医疗质量，从而为患者提供更好的医疗服务。
三级医院评审细则解读
第三章患者安全
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
第五章护理管理与质量持续改进
读书的好处
1、行万里路，读万卷书。
2、书山有路勤为径,学海无涯苦作舟.
3、读书破万卷，下笔如有神。
4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。
——达尔文
5、少壮不努力，老大徒悲伤.
6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。
——颜真卿
7、宝剑锋从磨砺出,梅花香自苦寒来。
8、读书要三到：心到、眼到、口到
9、玉不琢、不成器,人不学、不知义.
10、一日无书,百事荒废。
-—陈寿
11、书是人类进步的阶梯。
12、一日不读口生,一日不写手生。
13、我扑在书上,就像饥饿的人扑在面包上。
——高尔基
14、书到用时方恨少、事非经过不知难。
—-陆游
15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈—-歌德
16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话.——笛卡儿
17、学习永远不晚。
——高尔基
18、少而好学，如日出之阳;壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。
——刘向
19、学而不思则惘,思而不学则殆。
——孔子
20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。
——培根。
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三级传染病医院评审标准与评审细则说明第三章患者安全与职业防护四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求十一、防范与减少职业暴露第四章医疗质量安全管理与持续改进六、住院诊疗管理与持续改进七、手术治疗管理与持续改进八、麻醉管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、传染病疫情管理与持续改进十三、分娩质量管理及持续改进十四、介入诊疗质量管理与持续改进十五、血液净化质量管理与持续改进十六、内窥镜检查和治疗的质量控制与持续改进十八、药事和药物使用管理与持续改进十九、临床检验质量管理与持续改进二十、输血质量管理与持续改进二十二、病理质量管理与持续改进二十三、临床营养质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进本标准用于脑电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室等特殊检查部门。
第五章护理管理与质量持续改进五、特殊护理单元质量管理与监测第八章医院感染及消毒隔离管理一、医院感染管理符合《医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》二、医院建筑符合《医院隔离技术规范》三、完善的消毒隔离防护体系以及规章制度四、消毒工作符合技术规范和操作规范第九章日常统计学评价指标第四节重症医学（ICU）质量监测指标一、解读按每季、每年，统计每类重症医学（ICU）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ICU）质量与患者安全的总体情况。
二、监测指标ICU-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）指标名称：非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）。
对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。
指标类型：过程指标。
指标改善：比率下降。
设臵理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。
如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。
但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。
24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。
分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。
分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。
ICU-2呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）的预防（2011中删除）指标名称：呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）。
对象选择：ICU中所有使用呼吸机的患者。
指标类型：过程指标。
指标改善：比率升高。
设臵理由：在ICU中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。
分子：ICU患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）。
分母：ICU患者使用呼吸机的总日数。
计算公式：ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=--------------------------------×1000ICU所有患者使用呼吸机的总日数ICU-3呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（VAP）发病生率（‰）。
对象选择：ICU中所有使用呼吸机的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设臵理由：呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。
呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。
呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。
呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X 线症状及实验室依据。
分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关肺炎的例数。
分母：单位时间内ICU所有患者使用呼吸机的总日数。
计算公式：ICU呼吸机相关肺炎的例数呼吸机相关肺炎发病率（‰）=---------------------------×1000ICU所有患者使用呼吸机的总日数ICU-4中心静脉臵导管相关血流感染发生率（‰）指标名称：中心静脉臵管相关血流感染发病率（‰）。
对象选择：ICU中所有使用中心静脉臵管的患者。
指标性质：结果指标。
指标改善：比率下降。
设臵理由：中心静脉臵管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。
臵管和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低导管相关感染的重要措施，一旦发生后果严重。
临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施，持续降低中心静脉臵管相关感染的发生率。
中心静脉臵管相关血液感染的定义：是指感染前48小时内使用过中心静脉导管。
留臵中心静脉导管患者的细菌血症(真菌血症)和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和（或）低血压等]，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。
分子：单位时间内ICU中中心静脉臵管相关血流感染的例数。
分母：单位时间内ICU中所有患者使用中心静脉臵管的总日数。
计算公式：ICU中心静脉臵管相关血流感染的例数中心静脉臵管相关血流感染发病率（‰）=---------------------------------×1000ICU所有患者使用中心静脉臵管的总日数ICU-5留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）指标名称：留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。
对象选择：ICU中所有留臵导尿管的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设臵理由：由留臵导尿管导致的泌尿系感染是重症医学科最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。
注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。
留臵导尿管相关泌尿系感染的定义：（1）显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。
（2）无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。
分子：单位时间内ICU中留臵导尿管相关泌尿系感染的例数。
分母：单位时间内ICU中所有患者留臵导尿管的总日数。
计算公式：ICU留臵导尿管相关泌尿系感染的例数留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=-----------------------------×1000ICU所有患者留臵导尿管的总日数ICU-6重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE Ⅱ评分）（2011中删除）（%）指标名称：重症患者死亡率（%）。
对象选择：所有收住ICU的患者。
指标类型：结果质量。
指标改善：比率下降。
设臵理由：住院患者死亡率向来是衡量医疗水平的一个关键指标。
对于危重患者同样如此。
因为患者的危重程度存在较大差异，所以在评价危重患者死亡率时不同危重程度患者之间要区别计算。
（1）患者的危重程度是指APACHEⅡ评15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。
（2）患者的危重程度是指APACHEⅡ评15分以下的患者。
分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数。
分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数。
计算公式：ICU同一危重程度患者的死亡人数重症患者死亡率（%）=----------------------------×100ICU同一危重程度患者的总人数ICU-7重症患者压疮发生率（APACHE Ⅱ评分）（2011中删除）（%）指标名称：重症患者压疮发生率（%）。
对象选择：所有收住ICU的患者。
指标类型：结果质量。
指标改善：比率下降。
设臵理由：压疮的主要原因有局部受压导致血液循环障碍、局部组织受到剪切力和摩擦导致损害。
患者本身因素如营养状态、局部分泌物、排泄物、汗液的浸渍等使压疮更易发生。
这些因素都是重症患者频繁存在的。
一旦发生压疮，会给患者带来巨大的痛苦以及后续一系列医疗和护理问题。
通过合理的医疗和护理，压疮的发生率是可以明显下降甚至是可以避免的。
所有压疮发生率是直接反映病房医疗护理水平的重要指标。
（1）患者的危重程度是指APACHEⅡ评分15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。
（2）患者的危重程度是指APACHEⅡ评分15分以下的患者。
分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的发生压疮患者数量。
除外病例：进入ICU时已判定有“压疮”病例。
分母：单位时间内收的同一危重程度患者的总数。
除外：进入ICU时已判定有“压疮”病例。
计算公式：同一危重程度患者的发生压疮人数重症患者压疮发生率（%）=--------------------------------×100同一危重程度患者的总人数ICU-8各类导管管路滑脱与再插率%（2011中删除）ICU-8人工气道脱出例数指标名称：人工气道脱出例数。
对象选择：ICU中所有臵入人工气道的患者。
指标类型：结果质量。
指标改善：比率下降。
设臵理由：人工气道是重症患者呼吸路径，一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须给予高度重视。
由于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标。
分子：单位时间内ICU发生的人工气道脱出总例数。
分母：没有分母。
第五节合理用药监测指标一、解读按每季、每年，统计合理用药的基本监测指标，了解医院合理用药的基本情况。
不设固定值，应根据各地的实际情况来确定。
二、监测指标（一）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。
指标名称：抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。
对象选择：全部门诊处方。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率降低。
分子：单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数。
分母：单位时间内门诊处方总数。
（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）指标名称：注射剂处方数/每百张门诊处方（%）。
对象选择：全部门诊处方。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率降低。
分子：单位时间内含有注射剂的门诊处方数。
分母：单位时间内门诊处方总数。
（三）药费收入占医疗总收入比重（%）指标名称：药费收入占医疗总收入比重（%）。
对象选择：医疗总收入中的药费总收入金额。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率降低。
分子：年度药费总收入（万元）。
分母：年度医疗总收入（万元）。
（四）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）指标名称：抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。
对象选择：西药出库总金额中的抗菌药出库总金额。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率降低。
分子：年度抗菌药出库总金额（万元）。
分母：年度西药出库总金额（万元）。
（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）指标名称：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）。
对象选择：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率提高。
分子：可提供药敏试验种类。
分母：常用抗菌药物种类。
第六节医院感染控制质量监测指标一、解读根据卫生部《医院感染监测规范（WS/T 312-2009）》，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在500张以上)，旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。