院外会诊申请单及回执.docx

院外会诊申请单

患者姓名性别年龄住院号

现住病区第床日期

简要病史或会诊理由：

请医院科医师（主任）会诊申请会诊医师科主任签名

医务科签字：审批签字：

注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。

医师外出会诊情况回执

邀请会诊医院邀请会诊科室

会诊医医师姓名职称

师情况所在科室

病人姓名性别

病

人年龄住院号

情诊断

况

会诊目的

会诊费用会诊时间

邀请医院主管负责人签字、盖章

会

会诊情况摘要：

诊

情

况

注： 1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；

2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。