心内科常见护理诊断及措施

. ;.. 心内科常见护理诊断及措施 护理诊断 护 理 措 施 1、疼痛 相关因素： 心肌缺血、缺氧。 1、休息与运动：疼痛发作时立即停止活动，卧床休息。 2、观察 （1）观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间等； （2）有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 3、心理护理： （1）安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。 （2）向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 4、遵医嘱用药：遵医嘱给予镇痛处理并注意观察缓解情况 5、吸氧： 必要时遵医嘱吸氧。

2、恐惧 相关因素： ⑴胸闷不适、胸痛、濒死感。 ⑵因病房病友病重或死亡。 ⑶病室环境陌生/监护、抢救设备。 1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 2、设法减少清除诱发因素： ⑴尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。 ⑵抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。 ⑶介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。 ⑷护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。 3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 4、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 5、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。 6、遵医嘱给予药物。

3、焦虑 相关因素： ⑴身体和心理上的异常感觉。 ⑵环境和日常生活发生改变。 ⑶社会经济状况的影响。 1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖： ⑴允许病人说话、呻吟。 ⑵及时缓解病人疼痛。 ⑶提供表达情感的机会。 ⑷消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。

4、自理缺陷相关因素： ⑴疼痛不适。 ⑵活动无耐力。 ⑶医疗受限。 1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心。 5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间

5、活动无耐力 相关因素： ⑴疼痛/不适。 ⑵与心排血量下降 1.活动过程中监测：病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 2、活动安排：在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表： ①最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。 . ;.. 有关 ⑶虑弱/疲劳。 ⑷强制性活动受限。 ⑸心律失常。 ②避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。 ③避免剧烈劳动或竞赛性的运动。 ④在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。 ⑤经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。 6、心输出量减少 相关因素： 心肌梗死。 1、尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。 2、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。 3、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 4、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 5、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 6、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 7、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。 7、 知识缺乏 相关因素： ⑴新出现的疾病，未接受过有关教育。 ⑵与年龄及文化层次有关。 1、 告知患者的诱因因素 如劳累，情绪激动，饱餐，寒冷，便秘等，嘱其尽量减少或避免诱因。 2、 坚持按医嘱服药 随身携带硝酸甘油以应急，并让家人知道位置，告知药物保存方法，放于棕色瓶中，6个月更换1次，防止受潮、变质而失效。 3、注意事项 洗澡时水温适宜，不锁门，让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，以防止意外 4、运动与休息 教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。

8、 便秘 相关因素： ⑴活动减少。 ⑵饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。 ⑶体位改变。 ⑷环境影响，缺少隐蔽性。 ⑸虚弱。 1、指导患者养成排便习惯。 2、消除或减少便秘的促成因素 ⑴向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。 ⑵根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。 ⑶保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。 ⑷不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。 3、急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。 4、告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。 5、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。

9、潜在并发症--心力衰竭 相关因素： ⑴梗死面积过大、心肌收缩力减弱。 ⑵输入的液体过多、过快。 1、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：感染、劳累、情绪激动，不适当的活动等。 2、若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施： ⑴立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。 ⑵给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。 ⑶严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。 ⑷根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。 3、严格掌握输液滴速，控制液体入量。 4、准确记录24h液体出入量。

10、潜在并发症--心源性休克 相关因素： 心肌梗死、心输出量减少。 1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。 2、观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。 3、注意保暖。 4、保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。 . ;.. 11、潜在并发症--心律失常 相关因素： ⑴心肌缺血、缺氧。 ⑵电解质失衡。 1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 12、潜在并发症—心脏骤停 相关因素： ⑴梗死面积过大。 ⑵饮食不当。 ⑶不能按要求卧床休息。 ⑷排便用力。 ⑸心律失常。 1、尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。 2、如出现心脏骤停，立即抢救。 ⑴立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。 ⑵出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 ⑶迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。 ⑷保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 ⑸迅速准确地配合抢救并做好记录。

13、气体交换受损 相关因素： ⑴肺循环瘀血。 ⑵肺部感染。 ⑶不能有效排痰与咳嗽。 1、休息与活动 半卧位或端坐位，限制活动量，减少活动中的疲劳。病情允许时，鼓励病人适量下床活动，以增加肺活量。 2、环境 尽量提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3、给氧 根据缺氧轻重调节氧流量，观察用氧效果。 4、用药与观察 硝酸甘油注意滴速，监测血压，输液者控制输液速度，不可过快。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸，屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。必要时协助病人翻身、拍背。 7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 8、饮食 给予易消化、富含维生素的饮食，避免过饱。 9、二便 勿用力排便

14、预感悲哀 相关因素： ⑴疾病的影响。 ⑵对治疗及预后缺乏信心。 ⑶对死亡的恐惧。 1、病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。 2、耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。 3、与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。 4、尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。 5、提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。 6、必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心 15、体液过多： 与右心衰竭致体循 环淤血有关 评估水肿程度 准确记录出入量。 饮食 限制水钠摄入，补充营养，高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食。 使用利尿剂的护理 观察有无利尿剂的副作用低钾血症，利尿剂应在早晨或日间服用为宜。 输液的护理 控制输液量和速度，防止快滴诱发急性肺水肿。 皮肤 预防压疮

16、有受伤的危险 警惕低血压反应 （1）服药后如有晕厥、恶心、乏力时、立即平卧头低足高位，以增加脑部血流量。 （2）若经常发生体位性低血压，指导病人起床活动时应先穿上弹性袜再离床活动。 预防体位性低血压的方法： （1）避免洗热水澡、大量饮酒、剧烈运动后立即停止，引起的血管扩张所致的血压下降。 （2）变换姿势宜缓慢，使循环系统有足够的时间适应姿势的改变。