心肌梗死病历

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姓名：葛胸痛性别：男年龄：56 科别：心内科床号： 5 住院号： 5

入院记录

姓名：葛胸痛职业：农民

性别：男住址：吉林省吉林市

年龄： 56 病情供述者：本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

民族：汉入院日期：2019/11/20

籍贯：吉林省吉林市记录日期：2019/11/20

主诉：发作性胸痛，持续胸痛2天，加重2小时

现病史：患者2天前因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”10颗后症状无缓解，于下级医院诊断为“急性心肌梗死”，行硝酸甘油、肝素注射(计量不详)，患者于用药后5-6小时好转，今日胸痛发作，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。

既往史：患糖尿病7年余，按医嘱服用二甲双胍片，一天两次一次一片，血糖控制不详、否认高血压、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。

家族史：否认家族遗传性疾病史。

个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。

婚姻史：配偶健康，家人体健。

体格检查：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，发育营养正常，自主体位，查体合作。神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：心电图、血液生化

初步诊断：急性心肌梗死

实习医生签名：刘亚伟 2019.11.20