欠费告知书

山东省千佛山医院

欠费通知书

亲属：

患者现在我院科住院治疗，诊断为

，目前医疗费用已经不足，为了保证治疗的序贯，请于2小时内续交住院费，否则可能造成治疗的中断，从而影响病情的转归。如有疑问，请及时与我们沟通。谢谢您的合作！

亲属/监护人签名：与患者关系：

医师签名：

日期：年月日时分

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