181例胃肠间质瘤的临床病理及预后分析

１５０１８１例胃肠间质瘤的临床病理及预后分析张云曹晖汪明沈丹平沈志勇倪醒之吴志勇沈艳莹刘强

【摘要】目的探讨胃肠间质瘤（ＧＩＳＴ）的临床诊治经验，分析其病理特征和影响ＧＩＳＴ预后的因素。方法回顾性分析１９９９年１月至２００７年１２月间经手术治疗的１８１例ＧＩＳＴ患者的临床病理及随访资料，根据Ｆｌｅｔｃｈｅｒ推荐的生物学行为分级法进行分组，比较不同因素对生存率的影响并进行预后分析。结果本组ＧＩＳＴ病变部位：胃１０７例（５９．１％）。小肠５１例（２８．２％），结直肠等其他部位２３例（１２．７％）；伴有肝转移７例。１７２例（９５．０％）术前通过影像学检查明确病灶部位，其中胃镜５３．５％（９２／１７２），ＣＴ３４．３％（５９／１７２），超声内镜或胶囊内镜１７．４％（３０／１７２）。瘤体长径０．５～

３０．０ｃｍ不等，平均７．０ｃｍ。ＣＤｌｌ７阳性１７１例（９４．５％），ＣＤ３４阳性１５６例（８６．２％）。外科手术完全

切除１７６例，其中合并联合脏器切除２６例；姑息性切除或活检术５例。全组患者１、３、５年生存率分别为９５．２％、８７．９％和７８．５％。单因素分析显示，年龄、肿瘤大小、肿瘤原发部位、核分裂像数目、Ｆｌｅｔｃｈｅｒ分级和是否合并联合脏器切除对生存率有影响（Ｐ＜Ｏ．０５）；多因素分析显示．ＦＩｅｔｃｈｅｒ分级和肿瘤大小是影响预后的因素。术后有８例高危患者和３例复发转移患者服用伊马替尼后病情稳定。结论内镜和ＣＴ是ＧＩＳＴ有效的诊断手段．用ｎｅｔｃｈｅｒ分级法来判断ＧＩＳＴ的生物学行为和预测预后是简单、有效的方法．外科手术仍是目前ＧＩＳＴ的主要治疗方法。而结合靶向治疗将成为改善ＧＩＳＴ预后的重要手段．【关键词】胃肠间质瘤；外科手术；临床病理；靶向治疗；预后

Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｙａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｉｎ１８１ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｍｏｒｓＺＨＡＮＧＹｕｎ，ＣＡＯＨｕｉ。ＷＡＮＧＭ流ｇ。ＳＨＥＮＤａｎ－ｐｉｎｇ，ＳＨＥＮ

Ｚｈｉ—ｙｏ鸭。ＮＩＸｉｎｇ－ｚｈｉ，ＷＵ

Ｚｈｉ—ｙｏｎｇ，

ＳＨＥＮＹａｎ－ｙｉｎｇ，ＬＩＵＱｉａｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，Ｒｅ面ｉ

Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇ

Ｕｎｉｖｅｒｓ毋，Ｓｈａｎｄｍｉ２００１２７，Ｃｈｉｎａ

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈ０７：酗０Ｈｕｉ．Ｅｍａｉｌ：ｃａｏｈｕ厶ｈｃｎ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏ

ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ

ｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌ

ｔｕｍｏｒｓ（ＧＩＳＴ）ａｎｄｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ

ｆａｃｔｏｒｓｏｆＧＩＳＴ．Ｍｅｔｈｏｄｓｎｅ

ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｄａｔａｏｆ１８１ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＧＩＳＴａｄｍｉｔｔｅｄｉｎＲｅｎｊｉＨｏｓｐｉｔａｌｂｅｔｗｅｅｎ

Ｊａｎｕａｒｙ１９９９ａｎｄＤｅｃｅｍｂｅｒ２００７ｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ａｌｌｔｈｅｗｅｒｅ

ｇｒｏｕｐｅｄａｃｃｏｒｄｉｎｇ

ｔｏ玎ｅｔｃｈｅｒ’Ｓｒｉｓｋ８Ｃｈｅｉｎｅ．Ｌ／ｆｅｔａｂｌｅａｎｄＣＯＸｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎｍｏｄｅｌｗｅｒｅｕｓｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅ

ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｅｔｏｒｓ．ＲｅｓｕｌｔｓＯｕｔｏｆ１８１ｔｕｍｏ伟，１０７（５９．１％）ｗｅｒｅｌｏｃａｔｅｄｉｎｓｔｏｍａｃｈ，５１（２８．２％）ｉｎ

ｉｎｔｅｓｔｉｎｅａｎｄ２３（１２．７％）ｉｎｅｏｌｏｒｅｃｔｕｍｏｔｈｅｒｓｉｔｅｓ．Ｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｅｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓｗｅｒｅ

ｆｏｕｎｄｉｎ７ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．Ｔｕｍｏｔｓｉｚｅｒａｎｇｅｄｆｒｏｍ０．５ｔｏ３０ｃｍｗｉｔｈｔｈｅｍｅａｎｏｆ７．０２ｅｍ．

ＴｈｅｐｏｓｉｔｉｖｅｒａｔｅｏｆＣＤｌｌ７ｗａｓ９４．５％（１７１／１８１）ａｎｄｔｈａｔｏｆＣＤ３４ｗａｓ

８６．２％（１５６／１８１）．Ｏｎｅ

ｈｕｎｄｒｅｄａｎｄｓｅｖｅｎｔｙ一８ｉｘｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓ．ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｍｕｌｔｉ．ｏｒｇａｎｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓｉｎ２６

ｐａｔｉｅｎｔｓ．１１ｌｅｏｔｈｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｐａｌｌｉａｔｉｖｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ．‰ｌ一．３·ａｎｄ５．ｙｅａｒｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ

ｒａｔｅｓｏｆ１８１ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅ９５．２％。８７．９％ａｎｄ７８．５％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｕｎｉｖａｒｉａｔｅａｎａｌｙｓｉｓｒｅｖｅａｌｅｄａｇｅ．

ｔｕｍｏｒｓｉｚｅ，ｐｒｉｍａｒｙｏｒｇａｎｏｆｔｕｍｏｒ，ｍｉｔｏｔｉｃｃｏｕｎｔ。Ｆｌｅｔｃｈｅｒ’ｓｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｍｕｌｔｉ．ｏｒｇａｎｒｅｓｅｃｔｉｏｎ

ｗｅｒｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅ．ＮｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｏｆＷａｓｅｘｉｓｔｅｄａｍｏｎｇｇｒｏｕｐｓ．ＣＯＸ

ｈａｚａｒｄｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎａｌｍｏｄｅｌｒｅｖｅａｌｅｄｔｈａｔａｄｖａｎｃｅｄｓｔａｇｅａｎｄｌａｒｇｅｔｕｍｏｒｓｉｚｅｉｎｄｉｃａｔｅｄｗｏ鹅ｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．

Ｅｉｇｈｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｉｇｈｒｉｓｋｏｆａｎｄ３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｎｄｍｅｔａｓｔａｓｉｓｗｅｒｅｓｔａｂｌｅ

ＤＯＩ：ｉ０．３７６０ｔｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—０２７４．２００９．０２，０１８作者单位：２００１２７上海交通大学医学院附属仁济医院普外科（张云、曹晖、汪明、沈丹平、沈志勇、倪醒之、吴志勇），病理科（沈艳莹、刘强）通信作者：曹晖．Ｅｍａｉｌ：ｃａｏｈｕｉｓｈｃｎ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｒｎ

．论著．万方数据ａｆｔｅｒｒｅｃｅｉｖｉｎｇｉｍａｔｉｎｉｂｔｈｅｒａｐｙ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＴｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＧＩＳＴｄｅｐｅｎｄｓｏｎｅｎｄｏｓｃｏｐｅａｎｄＣＴ．

Ｆｌｅｔｃｈｅｒ７ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｉｓｓｉｍｐｌｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｏｅｖａｌｕａｔｅＧＩＳＴｂｅｈａｖｉｏｒａｎｄ

ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ

ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｓｓｔｉｌｌｔｈｅｍａｉｎｔｈｅｒａｐｙｆｏｒＧＩＳＴａｎｄｔａｒｇｅｔｅｄｔｈｅｒａｐｙｗｉｌｌｐｈｙｍｏｒｅｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｆｏｒ

ｐｒｏｇｎｏｓｉｓｉｎｔｈｅｆｕｔｕｒｅ．

ｆＫｅｙｗｏｒｄｓ】Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌ

ｔｕｍｏｒｓ；Ｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ；Ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ；

Ｔａｒｇｅｔｅｄｔｈｅｒａｐｙ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ

胃肠间质瘤（ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒ．

ＧＩＳＴ）是近ｌＯ余年来才被广泛认识的一类较少见疾病．其症状隐匿．术前确诊困难．具有很高的转移率和术后复发率．即便部分看似良性的小病灶也有出现转移的报道［１＇引。由于这类实体瘤所表现出的生物学行为差异很大．还有许多问题需要探讨和研究。现收集我院１９９９年１月至２００７年１２月间收治确诊的１８１例ＧＩＳＴ患者的临床和病理资料进行分析．总结ＧＩＳＴ的诊治经验和病理特征并探讨预后因素，以期提高ＧＩＳＴ的诊治水平和改善预后。资料与方法一、一般资料１８１例ＧＩＳＴ患者均经手术治疗并经病理检测确诊。其中男１０２例，女７９例；中位年龄５８岁（２４。８４岁），男女比例为１．３：１．０。肿瘤原发部位分别为胃１０７例（５９．１％），其中胃底贲门部占４２。ｌ％（４５／１０７），胃体占５０．５％（５４／１０７），胃窦占７．４％（８／／１０７）；小肠５ｌ例（２８．２％）；结直肠９例（５．０％）；食管ｌ例（Ｏ．５％）；其他部位（网膜及系膜等）１３例（７．２％）。二、临床特征首发症状为消化道出血者７７例（４２．５％），腹胀、腹痛或腹部不适７０例（３８．７％），腹部包块７例（３．９％），肠梗阻４例，进食哽咽感４例，胃肠穿孔ｌ例。发热ｌ例；另有９例为Ｂ超或ｃＴ等体检发现，８例为行其他手术意外发现。三、影像学检查除８例为其他手术时意外发现、１例剖腹探查发现外。其余１７２例（９５．０％）均在术前通过影像学检查明确病灶部位．部分患者行多种影像学检查。四、免疫组织化学（免疫组化）检测所有病变组织均行苏木精．伊红染色和免疫组化检测（ＥｎＶｉｓｉｏｎ法）。甲醛固定的１８１例组织标本石蜡包埋后切成３斗ｍ切片，经二甲苯脱蜡和梯度酒精脱水后。分别与抗体ＣＤｌｌ７（ＤａＫｏ，ＧＩＳＴ细胞表达）、ＣＤ３４（ＤａＫｏ，ＧＩＳＴ或血管内皮细胞表达）、１５ｌＶｉｍｅｎｔｉｎ（Ａｎｔｉｂｏｂｖ．间叶源性细胞表达）、ＳＭＡ（ＤａＫｏ，平滑肌细胞表达）、Ｓ．１００（ＤａＫｏ，神经鞘膜细胞表达）、Ｄｅｓｍｉｎ（ＤａＫｏ，肌源性细胞表达）及ＮＳＥ（ＮｅｏＭａｒｋｅｒｓ．神经源性细胞表达）起反应。五、肿瘤生物学行为判断标准ＧＩＳＴ生物学行为判断标准主要参照Ｆｌｅｔｃｈｅｒ恶性潜能分级法【－］分为极低度危险、低度危险、中度危险和高度危险４组。六、治疗１８１例ＧＩＳＴ中１７６例行完全切除，其中２６例合并联合脏器切除．包括胰十二指肠切除２例．合并肝转移灶切除７例。联合胰体尾、膈肌或肾脏等切除术１７例：５例ＧＩＳＴ因肿瘤广泛浸润只能行姑息性切除或活检术。共有９例合并行淋巴结清扫术．获检淋巴结６５枚均无转移。术后有８例高危患者应用伊马替尼辅助治疗，服用时间１。１８个月；高危患者发生复发转移的３ｌ例中有３例服用伊马替尼．服用时间３～２４个月。七、随访和统计学方法所有病例通过电话、信件或门诊进行随访，末次随访日期为２００８年４月３０日．生存时间定义为

自手术治疗之日至末次随访日或死亡所经历的时间。使用ＳＰＳＳ１５．０软件包进行统计学分析。生存率的计算采用寿命表法．单因素的组间比较采用Ｗｉｌｃｏｘｏｎ法．对影响生存率的多因素分析采用逐步向前法ＣＯＸ回归模型筛选自变量．进入的水平为

仅＝０．０５。剔除的水平为Ｂ＝０．０５。

结果一、影像学检查结果胃镜明确诊断者９２例（５３．５％）．超声内镜２０例（１１．６％）。胶囊内镜１０例（５．８％）。ＣＴ５９例

（３４．３％），Ｂ超２３例（１３．４％），小肠钡剂灌肠６例（３．５％）。二、肿瘤形态学观察

大体及镜下表现：ＧＩＳＴ瘤体长径为０．５－３０。０ｃｍ不等，平均７．０ｃｍ．较大肿瘤有囊样变性、坏死和局