事故的致因理论(事故频发倾向论、事故因果连锁论、能量意外释放论)

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第一章 第二节 事故致因及安全原理

第一章 第二节 事故致因及安全原理
事故是社会因素(基础原因)、管理因素(间接原因)和生产中危险因素(事故隐患)(直接原因)被偶然事件触发所造成的后果。
事故调查过程则与上述相反,为事故现象→事故经过→直接原因→间接原因→基础原因。
【单选题】某汽车制造企业拟引进可靠度高的自动化生产线,代替原有人员手工操作生产线,同时加强人员行为失误校正和培训,减少事故发生。这种做法符合事故致因理论中的(B)。
(3)不可能根除一切危险源和危险,可以减少来自现有危险源的危险性,应减少总的危险性而不是只消除几种选定的危险。
(4)不能全部根除危险源,只能把危险降低到可接受的程度,即可接受的危险。安全工作的目标就是控制危险源,努力把事故发生概率降到最低,万一发生事故,把伤害和损失控制在较轻的程度上。
(六)综合原因论
D.“反馈原则”是指员工对领导的反作用
【单选题】安全生产管理原理是从生产管理的共性出发,对生产管理中安全工作的实质内容进行科学分析、综合、抽象与概括所得出的安全生产管理规律。某企业针对新引进的自动化焊接生产线制定了巡检人员的标准作业程序,在车间内无死角监控巡检人员的行为,明确了安全生产监督职责,对生产中执行和监督情况进行严格监控。这种做法符合安全生产管理原理的(B)。
行为原则
需要与动机是人的行为的基础,人类的行为规律是需要决定动机。
预防原理果然三本
偶然损失原则
事故后果以及后果的严重程度,都是随机的、难以预测的。反复发生的同类事故,并不一定产生完全相同的后果。
因果关系原则
只要诱发事故的因素存在,发生事故是必然的,只是时间或迟或早而已。
3E原则
针对造成人的不安全行为和物的不安全状态的原因,可以采取3种防止对策,即工程技术对策、教育对策、法制对策。
4.事故
5.伤亡

事故致因理论

事故致因理论

~ 1904年2200名职工中竟有1600人在事故中受到伤害。面对工人生
命受到严重威胁,企业主态度消极。第一个单因素理论“事故频发倾 向论”应运而生。
三、几种典型的事故致因理论
事故频发倾向论 海因里希因果连锁论 轨迹交叉论 能量意外释放理论 系统理论 综合原因论

3.1事故频发倾向论
• 安德森模型提出的问题含义与 瑟利模型提出的问题含义有类似 的地方,所不同的是: 安德森模型是针对整个系统提 问;而瑟利模型仅仅是针对某一 具体的危险线索提问。
3.6综合原因论


综合原因论:事故之所以发生是由于多重原因综合造成的,即不是单 一因素造成的,也不是个人偶然失误或单纯设备故障所形成,而是各 种因素综合作用的结果。事故之所以发生,有其深刻原因,包括直接 原因、间接原因和基础原因。 综合原因论认为,事故是社会因素、管理因素和生产危险因素被偶然 事件触发所造成的结果。
安全卫生管理方面的缺陷:
本质原因
3.4能量意外释放理论

吉布森和哈登(Haddon)60年代提出,其认为事故是一种不正常或不希望的 能量释放或转移导致的。 从能量意外释放理论出发,预防事故就是控制、约束能量或危险物质,防止 其意外释放;防止伤害或损坏,就是在一旦发生事故,能量或危险物质意外 释放的情况下,防止人体与之接触。
1.个性能力倾向: 脾气暴躁,处理问题轻率、冒失; 厌倦工作,没耐性; 慌慌张张,不沉着; 喜怒无常,感情多变; 理解能力低,判断和思考能力差; 缺乏自制能力; 运动神经迟钝,动作不灵活。 2.心理倾向:侥幸心理、省能心理、 逆反心理、凑兴心理。
3.2海因里希因果连锁论


1936年由美国人海因里希(W.H.Heinrich)提出了事故因果连锁理论。 海因里希认为,伤害事故的发生是一连串的事件,按一定因果关系依次发生 的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系,即第一块倒下后, 会引起后面的牌连锁反应而倒下,最后一块即为伤害事故。因此,该理论称 为“多米诺骨牌”理论。

安全学原理

安全学原理

防止能量意外释放的措施
限制能量 用较安全的能源取代危险性大的能源 防止能量蓄积 控制能量释放 延缓能量释放 开辟释放能量的渠道 设置屏蔽设施 在人、物与能源之间设屏障 提高防护标准 改变工艺流程 修复或急救 信息形式的屏蔽
能量观点的事故因果连锁模型
能量的两类危险源理论
第一类危险源
系统中村中的、可能发生意外释放的能量或危险 物质
瑟利模型的启示
为了防止事故,关键在于发现和认识危险 为了防止事故,应具备及时采取避免危险 行为的能力
A.正确估计危险由潜在变为显现的可能性 B.正确估计自己避免危险显现的技能
安德森模型
北川彻三事故因果连锁理论
是指导事故预防工作的基本理论 事故发生的间接原因
技术原因、教育原因、身体原因、精神原因
事故的基本原因
管理原因、学校教育原因、社会或历史原因
理论三:能量意外释放理论
能量意外释放论 防止能量意外释放的原则与措施 能量观点的事故因果连锁模型 两类危险源理论
能量意外释放论
事故是一种不正常的或不希望的能量释放并转 移于人体 生产、生活活动中经常遇到的机械能、热能、 电能、化学能、电离及非电离辐射、声能、生 物能等,它们的意外释放都可能造成伤害或损 坏(P109能量类型与伤害)
表述的是一个复杂物质系统的动态过程或状态, 目标是使人和物将不会收到伤害或损失
也可表述为人的一种理念,即人和物将不会受到伤 害和损失 也可表述的是一种特定的技术状态,即满足一定安 全技术指标要求的物态
理论一:事故频发倾向论
事故频发倾向
指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在 倾向
事故遭遇倾向
指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故 的理论
海因里希事故因果连锁理论过程包括

事故致因理论《安全学原理》

事故致因理论《安全学原理》

卓别林的《摩登时代》 描述了工人和穷人在工业社会 中的不幸状态。
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第二章 事故致因理论(Accident Causation Theories)
第一节 事故致因理论的由来和发展
根据美国一份被称为“匹兹伯格调 查”的报告,1909年美国全国的工业 死亡事故高达3万起,一些工厂的百万 工时死亡率达到150一200人。 根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的资 料,在20世纪初的4年间,该公司的 2200名职工中竟有1600人在事故中受 到过伤害。
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第三节 事故因果论
试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。
1、直接原因: ⑴由于主扇和局扇风机均未开启,瓦斯检测员空班漏检,造成瓦斯 局部积聚; ⑵该矿煤尘具有爆炸性,又未采取防尘措施,造成井下煤尘积存; ⑶电雷管存放不当,电缆明接头碰到电雷管引脚线,引起雷管爆炸 (即点火源),导致此次事故。
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第三节 事故因果论
图1 事故发生原因的层次顺序 19
第三节 事故因果论
间接原因大致分为6类: 1. 技术的原因 2. 教育的原因 3. 身体的原因 4. 精神的原因 5. 管理的原因 6. 社会及历史原因
直接原因与间接原因哪个更重要?
即使去掉直接原因,只要间接原因还存在,也无法防止 再产生新的直接原因。所以,作为最根本的对策,应当追 溯到二次原因以至基础原因,并深入研究,加以解决。
第一节 事故致因理论的由来和发展
到第二次世界大战时期,已经出现了高速飞机、雷达和 各种自动化机械等。为防止和减少飞机飞行事故而兴起的 事故判定技术及人机工程等,对后来的工业事故预防产生 了深刻的影响。 事故判定技术(Critical lncident Technique) 人机工程学(Ergonomics)

安全科学原理—事故致因理论

安全科学原理—事故致因理论
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第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪初,资本主义世界工业生产已经初具规模,蒸汽 动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具。这 些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全和方便, 几乎没有什么安全防护装置。工人没有受过培训,操作很 不熟练.加上长达ll一13h以上的工作日,伤亡事故频繁发 生。 根据美国一份被称为“匹兹伯格调查”的报告,1909年 美国全国的工业死亡事故高达3万起,一些工厂的百万工时 死亡率达到150一200人。根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的 资料,在20世纪初的4年间,该公司的2200名职工中竟有 1600人在事故中受到过伤害。 工人理应承受所从事的工作中通常可能方式的一切危险。
防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施: 一方面通过严格的生理、心理检验等,从众多的求职人员 中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人 才就业; 另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然,由 优秀的人员组成的工厂是比较安全的。
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第一节 事故致因理论的由来和发展
海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。
据说世界上每20分钟就有一种新的化学物质问世,其中 每一种都可能具有危险性。科技的发展把作为现代物质文 明的各种工业产品送到各类人们的面前,这些产品中有些 会威胁人员安全,美国1972年涉及产品安全的投诉案件超 过50万起。工业部门要保证消费者利用其产品的安全,在 公众的强烈要求下,美国干1972年通过了消费品安全法, 日本等国也相继通过了相似的法律,这些法律的共同特征
图1 事故发生原因的层次顺序 18
第三节 事故因果论
直接原因 (一次原因)
事故原因
间接原因 (二次、三次等
基础原因)
直接原因通常又分为两类:物的原因和人的原因。物的 原因是设备、物料、环境等的不安全状态;人的原因指人 的不安全行为。

安全管理的发展史及各种理论

安全管理的发展史及各种理论

安全管理的发展史及各种理论展开全文【安全认识论】阶段时代技术特征认识论方法论1工业革命前农牧业及手工业听天由命祈求上帝保佑2 17世纪至20世纪初蒸汽机时代局部安全亡羊补牢、事后型3 20世纪初至50年代电气化时代本质安全预防型4 20世纪50年代以来宇航技术系统安全系统工程520世纪90年代以来信息化时代大安全观安全管理模式【马斯洛人的需要层次】一、事故频发倾向•1919年由英国M.Greenwood提出,指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。

•认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。

【预防事故措施】人员选择。

即通过严格的生理、心理检验,从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业。

人事调整。

把企业中的事故频发倾向者调整岗位或解雇。

二、因果连锁论•1931年由美国W.H.Heinrich提出,认为事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。

【事故因果连锁】【事故金字塔】【事故冰山理论】【人的不安全行为的形成】【造成不安全行为和状态的主要原因】不正确的态度技术、知识不足身体不适不良的工作环境【物的不安全状态的形成】【事故预防的基本原则】工程技术方面改进说服教育人事调整惩戒【3E原则】Engineering—工程技术:运用工程技术手段消除不安全因素,实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全。

Education—教育:利用各种形式的教育和训练,使职工树立“安全第一”的思想,掌握安全生产所必须知识和技术。

Enforcement—强制:借助于规章制度、法规等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。

三、能量意外释放理论1961年由Gibson和Haddon提出,认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放。

【预防事故思路】防止能量或危险物质的意外释放,防止人体与过量的能量或危险物质接触;约束、限制人体与能量接触的措施叫做屏蔽。

【预防事故措施】用安全的能源代替不安全的能源;限制能量;防止能量蓄积;缓慢地释放能量;设置屏蔽设施;在时间和空间上把能量与人隔离;信息屏障。

事故预防原理与基本原则

事故预防原理与基本原则事故发生有其自身的发展规律和特点,只有掌握事故发生的规律,才能保证安全生产系统处于安全状态。

前人站在不同的角度,对事故进行了研究,给出了很多事故致因理论,下面简要介绍几种。

(一)事故频发倾向理论1919年,英国的格林伍德和伍兹把许多伤亡事故发生次数按照泊松分布、偏倚分布和非均等分布进行了统计分析发现,当发生事故的概率不存在个体差异时,一定时间内事故发生次数服从泊松分布。

一些工人由于存在精神或心理方面的毛病,如果在生产操作过程中发生过一次事故,当再继续操作时,就有重复发生第二次、第三次事故的倾向,符合这种统计分布的主要是少数有精神或心理缺陷的工人,服从偏倚分布。

当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时,发生不同次数事故的人数服从非均等分布。

在此研究基础上,1939年,法默和查姆勃等人提出了事故频发倾向理论。

事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人内在倾向。

事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因,即少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者,他们的存在是工业事故发生的原因。

如果企业中减少了事故频发倾向者,就可以减少工业事故。

(二)海因里希因果连锁理论1931年,美国的海因里希在《工业事故预防》一书中,阐述了工业安全理论,该书的主要内容之一就是论述了事故发生的因果连锁理论,后人称其为海因里希因果连锁理论。

海因里希把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁,即:人员伤亡的发生是事故的结果,事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态,人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的,人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。

海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素:遗传及社会环境,人的缺点,人的不安全行为或物的不安全状态,事故,伤害。

海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系。

在多米诺骨牌系列中,一颗骨牌被碰倒了,则将发生连锁反应,其余的几颗骨牌相继被碰倒。

事故致因理论


二、典型事故致因理论介绍
五轨迹交叉理论
轨迹交叉论综合了各种事故致因理论的积极方面,其基本思想是: 伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果.这些事件可概括为 人和物两个发展系列.
三、其它安全理论介绍
事故法则事故三角形
一切事故都是可能预防的来自于美国杜邦公司,家族企业,始于1802年,从生产黑火药、石化、到生化知
海因里希将事故因果连锁过程概括为5个因素
遗传及社会环境
人的缺点
人的不安全行为 物的不安全状态
事故
伤害
最基本的因素
先天缺陷 后天不足
直接原因
意外 事件
人身 伤害
二、典型事故致因理论介绍
二事故因果连锁论
海因理希事故因果连锁论,可以用5块多米诺骨牌来形象地加 以描述.如果第一块骨牌倒下即第一个原因出现,则发生连锁反应, 后面的骨牌相继被碰倒相继发生.
二、典型事故致因理论介绍
二事故因果连锁论
海因里希认为,安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止 人的不安全行为或消除物的不安全状态,从而中断事故连锁的进程, 避免伤害的发生.
二、典型事故致因理论介绍
二事故因果连锁论
2、博德事故因果连锁理论 博德美国在海因里希事故因果连锁理论的基础上,提出了与现 代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论. 博德的事故因果连锁过程同样为五个因素,但每个因素的含义 与海因里希的都有所不同.
事故致因理论
安全经验分享
11.15火灾事故
事故发生时间 2010年11月15日
事故损失
58人遇难 70余人受伤
直接损失 约5亿人民币
直接原因
电焊工无特种作业人员资格证 严重违反操作规程
课堂基本要求

事故致因理论PPT课件


2.4 人失误的事故模型
一、概述 1.人的行为原理: 包括生物学原理、心理学原理、文化原理及社会学原理等许多 原理。在安全工程研究中,主要从人的生物学原理、心理学原 理来研究人的行为。
德国心里学家莱文的行为模式
2.人的信息处理过程 人的信息处理过程可以简单的表示为:输入
处理
输出
黑 田 模 型
3.人失误
➢研究表明,人体对每一种形式能量的作用都有一定的抵抗能力, 当人体与某种形式的能量接触时,能否产生伤害及伤害的严重程 度如何,主要取决于作用于人体的能量的大小。这也指明了防止 伤害事故就是防止能量意外释放,防止人体接触能量
二、能量观点的事故因果连锁论
三、能量屏蔽的方法
➢用安全的能源代替不安全的能源。 ➢限制能量 ➢防止能量蓄积。 ➢缓慢地释放能量。 ➢设置屏蔽没施 ➢在时间或空间上把能量与人隔离。 ➢信息形式的屏蔽
约翰逊 变化一失误理论
变化一失误连锁理论
2.7 根据事故致因理论如何预防事故
隔离 利用隔离措施可以把不能共存 物质分开防止产生新的能量或 危险物质,有时采用连锁措施
故障——安全设计
在系统、设备的一部分发生故 障或破坏的情况下,在一定时 间内也能保证安全防事故
警告
•视觉警告 •听觉警告 •气味警告 •触觉警告
人失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标,或超出了可接受的界限, 并产生了不良的影响。关于人失误的性质,许多专家进行了研究。
(1)约翰逊关于人失误论述:
➢人失误是进行生产作业过程中不可避免的副产物,可以测定失误 率。
➢工作条件可以诱发人失误,通过改善工作条件来防止人失误较对 人员进行说服教育、训练更有效。 ➢关于人失误的许多定义是不明确的,甚至是有争议的。 ➢某一级别人员的人失误,反映较高级别人员的职责方面的缺陷。 ➢人们的行为反映其上级的态度,如果凭直感来解决安全管理问题, 或靠侥幸来维持无事故的记录,则不会取得长期的成功。 ➢惯例的编制操作程序的方法有可能促使失误发生。

安全学原理 简介事故分析理论 北科大

1、事故频发倾向论:事故频发倾向论包括事故频发倾向与事故遭遇倾向,事故频发倾向是指个别人容易发生事故的,稳定的,个人的内在倾向。

事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向,事故遭遇倾向不是把事故的责任简单的说成是人的疏忽,而更注重机械,物质的危险性质,在事故致因中的重要地位是事故频发倾向的修正。

2、海因里希事故因果连锁理论:海因里希是最早提出事故因果连锁理论的,他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间,以及这些因素与伤害之间的关系。

该理论的核心思想是:伤亡事故不是一个鼓励的事件而是一系列原因事件相继发生的结果。

即伤害与各原因相互之间具有连锁关系,包括5个因素:遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。

3、博德事故因果连锁理论:博德在海因里希事故因果连锁的基础上反映现代安全观点的事故因果连锁理论,该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间,以及这些因素与伤害之间的关系。

该理论认为,尽管遗传及社会环境对人员有一定的影响,却不是主要因素,在企业中如果管理者能充分发挥管理机能中的控制机能,则可有效的控制人的不安全行为,物的不安全状态。

有五种因素:A本质原因—管理缺陷B基本原因—个人及工作条件C直接原因-不安全行为和不安全状态D事故E损失4、亚当斯事故因果连锁理论:亚当斯提出了与博德的事故因果连锁理论相似的模型,该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间,以及这些因素与伤害之间的关系。

其核心思想在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究,它清楚的验证了在事故过程中实施干预的概念以及推行安全方案在阻断损伤过程与预防损伤中的有效作用。

包括5种因素:管理体制、管理失误、现场失误、事故、损失或伤害。

5、北川彻三事故因果连锁理论:北川彻三在海因里希的基础上提出了新的事故因果连锁理论,该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间,以及这些因素与伤害之间的关系。

其理论包括五个因素:A基本原因-管理原因、学校教育原因、社会或历史原因B间接原因-技术原因、教育原因身体原因、精神原因C直接原因-不安全行为、不安全状态D事故E伤害。

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事故的致因理论
事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。

在生产力发展的不同阶段,生产过程中存在的安全问题不同,特别是随着生产形式的变化,人在工业生产过程中所处地位的变化,引起人们安全观念的变化,促使新的事故致因理论相继出现。

概括地讲,事故致因理论的发展经历了3个阶段,即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论,以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论,现代的系统安全理论。

(一)事故频发倾向论
1.事故频发倾向
事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。

1919年英国的格林伍德(M.Greenwood)和伍兹(H.H.Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验:泊松分布(Poisson Distribution)、偏倚分布(Biased Distribution)和非均等分布(Disuibution of Unequal Liabiliy)。

通过统计分析,结果发现,工厂中存在着事故频发倾向者。

1939年,法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念,认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。

2.事故遭遇倾向
事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。

许多研究结果表明,事故的发生不仅与个人因素有关,而且与生产条件,工人的年龄、工作经验、熟练程度有关。

明兹(A.Mintz)和布卢姆(M.L.B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。

3.关于事故频发倾向理论
自格林伍德的研究起,迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨,关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。

实际上,事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。

近年来许多研究结果认为,“事故频发倾向者”并不存在。

事实上,把事故发生次数多的工人调离以后,企业的事故发生率并没有降低;又如某一段时间里发生事故次数多的工人,在企业安全生产条件改善以后往往不再发生多发事故。

数十年的实验研究很难找出“事故频发者”的稳定个人特征。

换言之,许多人发生事故只是由于他们行为的某种临时特征引起的。

(二)事故因果连锁论
1.海因理希事故因果连锁论
1931年海因里希(w.H.Heinrich)首先提出了事故因果连锁论,用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故之间的关系。

该理论认为,事故的发生不是一个孤立的事件,尽管事故发生可能在某一瞬间,却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。

在事故因果连锁论中,以事故为中心,事故的原因可概括为3个层次:直接原因,间接原因,基本原因。

海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素:遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。

海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系,在多米诺骨牌系列中,一颗骨牌被碰倒了,则将发生连锁反应,其余的几颗骨牌相继被碰倒。

如果移去连锁中的一颗骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。

海因里希认为,企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为,消除机械的或物质的不安全状态,中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

海因里希的事故因果连锁论,提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的问题。

但是,海因里希理论也和事故频发倾向理论一样。


大多数工业事故的责任都归因于人的缺点等,表现出时代的局限性。

图1 海因理希事故因果连锁论
图2 博德的事故因果连锁
2.博德的事故因果连锁
博德(F.Bird)在海因里希事故因果连锁的基础上,提出了反映现代安全观点的事故因果连锁论。

1)控制不足——管理
事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。

大多数企业,由于各种原因,完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的,需要完善的安全管理工作,才能防止事故的发生。

如果安全管理上出现缺欠,就会使得导致事故基本原因的出现。

2)基本原因——起源论
为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并针对查明的基本原因采取对策。

基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。

所谓起源论,是在于找出问题的基本的、背后的原因,而不仅停留在表面的现象上。

3)直接原因——征兆
不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。

这是最重要的,必须加以追究的原因。

但是,直接原因不过是象基本原因那样的深层原因的征兆,是一种表面现象。

4)事故——接触
从实用的目的出发,往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡,财物损失的,不希望的事件。

但是,越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触,或人体与妨碍正常生产活动的物质的接触。

(5)伤害——损坏——损失
博德模型中的伤害,包括了工伤、职业病,以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。

人员伤害及财物损坏统称为损失。

3.亚当斯的事故因果连锁论
亚当斯(Edward Adams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。

表 1 亚当斯的事故因果连锁论
管理
体制 管 理 失 误 现场失误 事故 伤害或
损坏
目标
组织
机能 领导者在下述方面决策错误或没做决策: 政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予 安全技术人员在下述方面管理失误或疏忽: 行为 责任 权威 规则 指导 主动性 积极性 业务活动 不安全行为 不安全状态 伤亡事故 损坏事故 无伤害事故 对人 对物
该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入研究,操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误,是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。

4.北川彻三的事故因果连锁
上述3种事故因果连锁模型把考察的范围局限在企业内部,用以指导企业的事故预防工作。

实际上,工业伤害事故发生的原因很复杂。

企业是社会的一部分,一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素,对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。

日本广泛以北川彻三的事故因果连锁论作为指导事故预防工作的基本理论。

北川彻三事故因果连锁论见表2。

表2 北川彻三事故因果连锁论
基本原因
间接原因 直接原因 事故 伤害
学校教育的原因
社会的原因
历史的原因 技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因
管理的原因 不安全行为 不安全状态
5.事故统计分析因果连锁模型
在事故原因的统计分析中,当前世界各国普遍采用图3—3所示的因果连锁模型。

该模型着重于伤亡事故的直接原因——人的不安全行为和物的不安全状态,以及其背后的深层原因——管理失误。

我国的国家标准《企业职工伤亡事故分类》就是基于这种事故因果连锁模型制定的。

(三)能量意外释放论
1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。

1.能量在事故致因中的地位
能量在人类的生产、生活中是不可缺少的,人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。

人类在利用能量的时候必须采取措施控制能量,使能量按照人们的意图产生、转换和做功。

从能量在系统中流动的角度,应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动。

如果由于某种原因失去了对能量控制,就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出,使进行中的活动中而发生事故。

如果事故时意外释放的能量作用于人体,并且能量的作用超人体的承受能力,则将造成人员伤害;如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等,并且能量的作用超过它们的抵抗能力,则将造成设备、建筑物、物体的损坏。

人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况见表3;人体与外界的能量交换受到干扰而发生伤害的情况见表4。

表3 能量类型与伤害
2.能量观点的事故因果连锁
调查伤亡事故原因发现,大多数伤亡事故都是因为过量的能量,或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的,并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。

美国矿山局的札别塔基斯(Michael Zabetakis)依据能量意外释放理论,建立了新的事故因果连锁模型。

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