结直肠癌诊治规范
直肠癌诊疗常规
复旦大学附属肿瘤医院结直肠癌诊疗常规病史记录（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变；2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
（二）疾病史和家族史1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。
2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族史：林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome）等。
（三）体格检查1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。
了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。
（四）实验室检查1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
3．大便常规：注意有无红细胞、白细胞。
4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
5．生化、电解质及肝肾功能等。
6．结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。
（五）内窥镜检查所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受；2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；3.肛周或严重肠道感染；内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。
2019版：直肠癌规范化诊疗指南
2019版：直肠癌规范化诊疗指南2019版：直肠癌规范化诊疗指南(完整版)1范围本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。
本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。
2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚 1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
3缩略语下列缩略语适用于本指南。
3.1TME：（XXX）全直肠系膜切除术3.2CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原4诊治流程图5诊断依据5.1病因直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1环境因素饮食气、肠道细菌、化学致癌物质、泥土中缺钼和硒。
5.1.2内在因素基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。
5.2高危人群5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。
5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3大肠腺瘤患者。
5.2.4有大肠癌病史者。
5.2.5大肠癌患者的家庭成员。
5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。
5.2.7溃疡性结肠炎患者。
5.2.8Crohn病患者。
5.2.9有盆腔放射治疗史者。
5.3临床表现及体征5.3.1病症主要表现为直肠刺激病症：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。
大便表面带血和/或粘液，严峻时有脓血便。
按照临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。
5.3.2直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激病症、大便变形等病症均应行直肠指诊。
检查时举措要柔柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门间隔、大小、硬度、举动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围构造关系、是否侵犯骶前构造。
如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做指诊，查明是否侵犯后壁。
指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
2020CSCO结直肠癌指南
2020CSCO结直肠癌指南结直肠癌是一种常见且严重威胁人类健康的恶性肿瘤。
2020 年，中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的结直肠癌指南为临床诊疗提供了重要的指导和依据。
这份指南涵盖了从预防、诊断到治疗的各个环节，对于提高结直肠癌的诊治水平，改善患者的预后具有重要意义。
在预防方面，2020CSCO 结直肠癌指南强调了健康生活方式的重要性。
均衡的饮食、适量的运动、戒烟限酒以及控制体重等措施都有助于降低结直肠癌的发病风险。
尤其是增加膳食纤维的摄入，减少红肉和加工肉类的食用，对预防结直肠癌有着积极的作用。
此外，定期进行结肠镜检查是早期发现结直肠癌及癌前病变的有效手段。
对于高危人群，如家族中有结直肠癌患者、患有溃疡性结肠炎等炎症性肠病的人群，指南建议更频繁地进行筛查。
诊断是结直肠癌治疗的关键第一步。
CSCO 指南推荐了多种诊断方法，包括结肠镜检查、病理活检、影像学检查（如 CT、MRI 等）以及肿瘤标志物检测。
结肠镜检查不仅可以直接观察肠道内的病变情况，还能获取组织样本进行病理诊断，明确肿瘤的性质和类型。
影像学检查则有助于评估肿瘤的大小、位置、浸润深度以及是否有转移等情况，为后续的治疗方案制定提供重要依据。
肿瘤标志物如 CEA、CA19-9 等的检测虽然不能单独用于诊断结直肠癌，但在监测治疗效果和病情复发方面具有一定的价值。
治疗是 2020CSCO 结直肠癌指南的核心内容。
根据肿瘤的分期和患者的身体状况，治疗方案有所不同。
对于早期结直肠癌，手术切除往往是首选的治疗方法，并且可以达到较好的治疗效果。
而对于中晚期结直肠癌，通常需要采用综合治疗的手段，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗以及免疫治疗等。
化疗在结直肠癌的治疗中占有重要地位。
常用的化疗药物包括氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康等。
化疗方案的选择需要根据患者的具体情况进行个体化制定。
例如，对于转移性结直肠癌，FOLFOX 或FOLFIRI 方案是常用的一线化疗方案。
结直肠癌治疗指南
整理ppt
8
同时性远处转移的直肠癌
（Rectal cancer with synchronous metastasis ）
可 切 除 仅 肝 或 肺 转 移 不 可 切 除
直肠切除+同时或分 期转移灶切除术 新辅助化疗 （2-3月）
放化疗
无肠梗阻或出血
有或即将梗阻；出血
pT1-2N0M1
化疗
pT3-4，any N,M1 或any T,N1-2,M1
ห้องสมุดไป่ตู้
FOLFIRI or 伊立替康＋西妥昔
临床试验或支持治疗，
单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型） 瑞格菲尼（regorafenib）
FOLFIRI or 伊立替康 FOLFOX or XELOX
西妥昔单抗or帕尼单抗（仅 KRAS野生型）± 伊立替康,
瑞格菲尼（regorafenib）
伊立替康+西妥昔单抗or帕尼单 抗（仅KRAS野生型）
肠腔累及<30%；
直径<3cm；
经
pT1，Nx,
cT1N0M0
边界清(>3mm)； 不固定； 距肛缘<8cm； 无神经脉管受累
肛
切缘阴性
切
pT1，Nx 有高
除
危因素或pT2Nx
定 期 复 查
无淋巴结受累；
中到高分化
pT1-2N0M0
cT1-2N0M0
经腹切除术
辅
pT3N0M0或
助
pT1-3N1-2M0
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
腹
腔
无肠梗阻或出血
或
加
腹
结直肠癌的诊断标准
结直肠癌的诊断标准
结直肠癌是一种常见的肿瘤，具有高发率和致死率，早期诊断对于提高患者治疗效果、延长生存期至关重要。
本文将从以下几个方面介绍结直肠癌的诊断标准。
一、病史和体格检查
结直肠癌的初步诊断需要全面了解患者的病史，包括家族病史、个人生活方式等。
同时，对患者进行体格检查，包括腹部触诊、直肠指诊等。
如有症状，还需要进行肛门镜检查、乙状结肠镜检查等进一步检查。
二、粪便潜血试验
粪便潜血试验是一种常用的检查方法，通过检测患者的粪便中是否含有潜血，以了解
患者是否存在结直肠癌的可能性。
该方法简单、易操作，并能够排除其他原因导致的潜血
阳性。
三、结肠镜检查
结肠镜检查是诊断结直肠癌的“金标准”，其能够直接显示结肠和直肠的情况，包括
肿瘤的大小、位置、形态等。
通过该检查，医生能够获取病变组织进行活检，并进行病理
学检查，以了解病变的性质和等级，并进行进一步的治疗计划。
四、影像学检查
影像学检查包括B超、CT等，是结直肠癌的常用检查方法。
通过影像学检查，能够了解肿瘤的大小、形态、位置及其对周围结构的影响，为后续治疗提供重要的参考。
五、血液检查
血液检查是筛查结直肠癌的重要方法之一，如癌胚抗原（CEA）和碱性磷酸酶（ALP）等。
CEA是结直肠癌的特异性标志物，当CEA的含量遭到增加时，可能表明结直肠癌晚期
可能出现并发症。
六、其他检查
其他检查主要包括骨密度检查、肺部X线检查等，这些检查主要是为了了解结直肠癌
患者是否有其他疾病或并发症，从而作出更准确的治疗计划。
结肠癌模版及诊治
结肠癌病历模板沟通模板我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位和第5位，新发病例55.5万，发现时多为中晚期。
结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。
具体的诊疗方式根据患者的检查情况，病理分期等决定。
手术是此环节中的中心。
一 .大病历模板1.入院现病史（着重询问患者临床相关症状，主要包括：1.排便习惯改变；2.大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3.腹痛或腹部不适；4.腹部肿块；5.肠梗阻相关症状；6.全身症状，如贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可以出现腰骶部疼痛、黄疸、腹水等。
）模板如下：入院前XX前，患者无明显诱因出现腹痛，为阵发性隐痛，疼痛程度一般，无放射及牵涉性疼痛，无腹胀腹泻，无恶心呕吐，无反酸、嗳气、烧心，无胸闷心悸，无黑便便血，无大便习惯改变，无大便变细，粘液血便等大便性状改变，无乏力及纳差，无腰骶部疼痛，无肛门停止排气排便等。
患者未予重视，未曾治疗。
入院前XX月，患者觉腹痛程度较前加剧，就诊于我院，行内镜检查提示乙状结肠癌，取活检:查见腺癌。
今患者为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“结肠恶性肿瘤”收入我科。
患病以来，患者精神、饮食、睡眠可，二便正常，近期体重无明显减轻。
2.既往史与疾病史（着重询问与肿瘤相关的家族史，癌前病变，诱因，慢性疾病史等）模板如下：一般情况良好，诉有高血压病史5+年，规律口服苯磺酸氨氯地平控制血压，平素监测血压，血压控制良好，有2型糖尿病史3+年，平素口服二甲双胍缓释片，血糖控制良好，否认冠心病，慢性支气管炎，心脏病等其余慢性疾病史；否认肝炎、结核或其他传染病史，预防接种史不详，手术史：2003年曾因肺纤维瘤于四川大学华西医院行手术治疗，具体不详。
无过敏史，无外伤史，无输血史；无溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病、血吸虫病等疾病相关病史。
家族史：兄弟姐妹体健，家族中无人罹患恶性肿瘤3.专科体格检查（主要包括：1.一般状况评价、营养状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况；2.腹部视诊和触诊，检查有无腹部隆起、肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊，了解有无移动性浊音及肠鸣音异常；3.直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规行直肠指检，详细记录直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的方位和范围、基底部活动度、下缘距肛缘及齿状线的距离、向肠外浸润情况、与周围器官的关系、有无盆底种植等。
结直肠癌免疫治疗标准
结直肠癌免疫治疗标准主要包括以下几个方面：
1.患者的身体状况：如果患者的身体状况比较好，没有严重的心
脏病、糖尿病等疾病，而且对免疫治疗没有过敏反应，一般可以进行免疫治疗。
2.肿瘤的分期：如果是早期结直肠癌，患者的身体情况比较好，
肿瘤体积较小，没有出现扩散和转移的情况，此时进行免疫治疗的效果比较好。
如果是中晚期结直肠癌，患者的身体情况比较差，肿瘤体积较大，出现了扩散和转移的情况，此时进行免疫治疗的效果可能不佳。
3.免疫治疗的评估：在进行免疫治疗前，需要进行免疫治疗的评
估，主要包括T细胞免疫治疗的评估、NK细胞免疫治疗的评估、功能状态评估、肿瘤是否转移等。
4.特定类型的结直肠癌：对于错配修复缺陷（dMMR）/微卫星不
稳定性高（MSI-H）的结直肠癌患者，帕博利珠单抗单药治疗具有良好的安全性，可改善与健康相关的生活质量，成为一线治疗标准。
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。
B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。
结直肠癌诊疗新共识2024PPT
转化治疗策略探讨
01
02
结直肠癌转化治疗的必要性
对于初始不可切除或局部进展期直 肠癌，通过转化治疗可能使肿瘤降 期，提高手术切除率。
转化治疗的主要策略
转化治疗主要包括化疗、放疗和靶 向治疗，具体方案需要根据病人的 基因状态和临床分期选择。
03
转化治疗后的手术决策
转化治疗达到疾病控制或退缩后 ，应多学科讨论决定是否适合行 根治性局部治疗及时机。
直肠癌TME原则
TME原则的定义
TME原则指的是全直肠系膜切除术 ，包括完整切除直肠系膜。
TME原则的应用
TME原则被广泛应用于结直肠癌的手 术治疗中。
TME原则的优点
TME原则能够有效地降低肿瘤复发 率和提高生存率。
肝转移灶切除考量
肝转移灶切除的适应症
结直肠癌病人如有可切除的肝转移灶 ，应积极考虑手术切除。
老年病人的温和治疗方案
当针对老年病人选择姑息治疗策略时，可采用较为温和的方案（单药氟尿嘧 啶类药物+贝伐珠单抗或西妥昔单抗）。
老年病人的围手术期药物治疗
对于初始可根治的pMMR/MSS转移性结直肠癌，推荐根据复发风险MDT讨论 决定围手术期治疗模式。
感谢观看
靶向药物在结直肠癌治疗中的应用
对于KRASG12C突变或BRAFV600E突变 的结直肠癌，可以考虑使用相应的靶 向药物。
老年病人化疗方案选择
对于老年病人，推荐采用较为温和的 方案，如单药氟尿嘧啶类药物+贝伐 珠单抗或西妥昔单抗。
靶向药物治疗适用情况
TME原则的定义
TME原则指的是全直肠系膜切除术 ，包括完整切除直肠系膜以达到根 治目的。
治疗方式选择
术前放疗及化疗
2020CSCO结直肠癌指南
≥1位一级或二级 亲属患大肠癌
Lynch HT, et al. 2013
遗传性结直肠癌指南总体框架
遗传性结直肠癌主要包括：
• Lynch综合症 • FAP (家族性腺瘤性息肉病)
n 典型的FAP
结直肠内息肉数均在100枚以上，癌变 年龄早，癌变风险几乎为100%
n AFAP (轻症FAP)
基本一致共识，但有小的争 顾性研究、病例-对照研究，专
议（支持意见60%~80%） 家组取得一致共识（支持意见
≥80%）
III级 2B类证据：
3类证据：
• 正在探索的诊治手段，
专家推荐 基于稍低水平证据，如一般 基于低水平证据，如样本数量不
质量的meta分析、小型随 大的非对照的单臂临床研究、病
虽然缺乏循证医学证 据，但是专家组具有
息肉数相对较少，癌变年龄相对较大
n MAP (MUTYH相关息肉病)
临床表现与AFAP相似
• PJ综合症(黑斑息肉综合症)
指南总体框架
启动筛检的一般原则
Lynch筛检 I级专家推荐 II级专家推荐 III级专家推荐
FAP筛检 I级专家推荐 II级专家推荐 III级专家推荐
PJ筛检 I级专家推荐 II级专家推荐 III级专家推荐
• MDT原则应该贯穿每一位患者的治疗全程
• MDT团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的 反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生 存期、提高治愈率和改善生活质量
结直肠癌的筛查及遗传学
• 无症状健康人群的结直肠癌筛查
p 见指南第2.1节
• 遗传性结直肠癌筛检和基因诊断原则
p 见指南第5节
每年参加结直肠癌筛查 (FIT 每年1次)
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结直肠癌规范化诊治指南(试行)一、范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。
二、术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
三、缩略语下列缩略语适用于本指南TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原四、规范化诊断流程拟诊大肠癌病例 大肠癌门诊 纤维结肠镜检查 组织或病理学检测 气钡双重对比造影X 线摄片检查 肿瘤标志物检测确定诊断 排除诊断继续随访 术前评估 可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除化、放疗再次评估可切除 随访五、结肠癌治疗流程pT1-3N0M0 T1-2N0M0 手术切除高危pT3N0M0或pT1-3N1-2M0 化疗随诊 T3-4N0M0或 任何TN1-2M0 pT1-3N0M0 手术 高危pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 化疗 T4N0-2M0切除困难或不能切除 化疗 如果手术可以切除，则行手术 化疗 可手术切除转移性病变（M1） 手术 化疗 不可手术切除转移性病变（M1） 化疗 再手术评估 ±手术六、诊断依据（一）高危人群。
有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn病；有盆腔放射治疗史者。
（二）临床表现及体征。
临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。
左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。
直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
1．右侧结肠癌临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。
早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
2．左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。
肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
3．直肠刺激症状便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。
大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。
4．直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。
指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
（三）辅助检查。
1．纤维结肠镜检查是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。
纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。
取活检时需注意取材部位，作多点取材。
如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。
2．X线检查气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。
它能过提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型。
结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失，充盈缺损，管腔狭窄，粘膜紊乱及破坏，溃疡形成，肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。
隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，成分叶状或菜花状表面不规则。
溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。
浸润型癌多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。
3．B型超声波检查结肠癌时腹部B型长生扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，故应列为术前常规检查的内容之一。
4．CT扫描检查腹盆腔CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠依据。
5．胸部X线检查应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。
6．实验室检查（1）大便潜血检查：此种方法简便易行，可作为结肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查，应连续3次检查为宜，对于阳性可疑患者进一步作纤维结肠镜检查。
（2）血清肿瘤标志物，血清CEA水平与病变范围呈正相关，有一定的假阳性及假阴性，不适合作为普查及早期诊断，但对估计预后，监测疗效及复发有一定的帮助。
七、结直肠癌的分类和分期（一）结直肠肿瘤的组织学分类。
WHO 结肠和直肠肿瘤组织学分类（2000）上皮性肿瘤腺瘤8140/0管状 8211/0绒毛状 8261/0管绒毛状 8263/0锯齿状 8213/0上皮内肿瘤（不典型性）和慢性炎性疾病相关的低级别腺上皮内肿瘤高级别腺上皮内肿瘤癌腺癌 8140/3黏液腺癌 8480/3印戒细胞癌 8490/3 小细胞癌 8041/3鳞状细胞癌 8070/3腺鳞癌 8560/3髓样癌 8510/3未分化癌 8020/3类癌（高分化内分泌肿瘤） 8240/3EC细胞，5-羟色胺生成性肿瘤 8241/3L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性肿瘤其他混合性类癌-腺癌 8244/3其他非上皮性肿瘤脂肪瘤 8850/3平滑肌瘤 8890/3 胃肠间质瘤 8936/1 平滑肌肉瘤 8890/3 血管肉瘤 9120/3 Kaposi肉瘤 9140/3 恶性黑色素瘤 8720/3 其它恶性淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 9699/3套细胞淋巴瘤 9673/3弥漫大B细胞淋巴瘤 9680/3Burkitt淋巴瘤 9687/3Burkitt样/不典型Burkitt淋巴瘤 9687/3其它继发性肿瘤息肉增生性（化生性）Peutz-JeghersJuvenile（二）结直肠癌的分期。
1．Dukes分期1932年提出的直肠癌Dukes分期由于简单易行且对预后有一定的指导意义，因此目前仍被应用。
直肠癌Dukes分期：Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。
2．TNM分期AJCC提出的TNM分类和分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义。
TNM分期（AJCC, 2002）原发肿瘤（T）分期Tx：原发肿瘤无法评估；T0：没有原发肿瘤的证据；Tis：原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层；T1：肿瘤侵及粘膜下层；T2：肿瘤侵及肠壁固有肌层；T3：肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织；T4：肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器* 。
（注：* 如肿瘤和其他脏器（包括其他结肠和直肠段）发生粘连为T4；如粘连处镜下检查未发现肿瘤细胞为pT3；血管（vascular）和淋巴管（lymphatic）侵润可使用V和L注明）淋巴结转移（N）分期Nx：区域淋巴结无法评估；N0：区域淋巴结无转移；N1：1～3个区域淋巴结转移；N2：≥4个区域淋巴结转移。
远处转移（M）分期M0：无远处转移；M1：有远处转移。
分期TNM Dukes 分期0期Tis N0 M0I期T1 N0 M0 AT2 N0 M0 AIIA期T3 N0 M0 BIIB期T4 N0 M0 BIIIA期T1-T2 N1 M0 CIIIB期T3-T4 N1M0 CIIIC期T任何N2 M0 CIV期T任何N任何M1八、诊断和鉴别诊断凡40岁以上有以下任一表现的人群：Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血实验阳性者；以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。
对此人群行纤维结肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X 线摄片检查可明确诊断。
鉴别诊断：盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。
肝曲结肠癌或右侧份横结肠癌可引起右上腹不适、痛，常被误诊为胆石症，左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。
对于有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查排除直肠癌的可能性。
应进行有步骤地进行各项检查。
通过直肠指诊、内镜检查及病理检查可明确诊断。
在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。
九、手术治疗治疗原则：临床上一般应采取以手术为主的综合治疗原则。
根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。
要合理地应用现有的治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。
结直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。
（一）手术治疗适应症。
1．全身状态和各脏器功能可耐受手术。
2．肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可以整块切除，区域淋巴结能完整清扫。
3．已有远处转移，如肝转移、卵巢转移、肺转移等，但可全部切除，可酌情同期或分期切除转移灶。
4．广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。
（二）手术治疗禁忌症。
1．全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。
2．广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。
（三）外科治疗方法的选择。
1．结肠癌根治性手术应将原发性病灶与所属引流区淋巴结作整块切除。
为了减少及防止肿瘤复发：（1）手术切缘应保证足够的无肿瘤侵犯安全范围，切除肿瘤两侧包括足够的正常肠段。
如果肿瘤侵犯周围组织或器官，需要一并切除，还要保证切缘足够而且同时清除所属区域淋巴结。
切除肿瘤两侧5～10cm正常肠管已足够，然而为了清除可能转移的区域肠壁上、结肠旁淋巴结，以及清除系膜根部引流区域淋巴结需结扎主干血管，切除肠段范围亦根据结扎血管后的血流而定；（2）完全清除引流区域淋巴结；（3）避免挤压肿瘤；（4）防止肠腔内播散。
2．梗阻性结肠癌的手术处理原则（1）右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取作右半结肠一期吻合术。
（2）对右侧结肠癌局部确已无法切除时，可选作末端回肠与横结肠侧侧吻合术（内转流术）；（3）左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除。
（4）对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选作内转流术或横结肠造口术。
直肠癌的治疗原则：手术切除是直肠癌的主要治疗方法，术前同步放化疗可降低肿瘤分期，在一定程度上降低局部复发率和提高保肛率。
3．直肠癌局部切除手术指征（严格把握）（1）肿瘤占据肠腔小于30％（2）肿瘤直径＜3cm（3）T1病变（4）无血管淋巴管浸润或神经浸润（5）高～中分化（6）治疗前无淋巴结肿大的影像学证据（腔内超声和MRI）术后病理如果为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、分化差则应经腹切除。