广州市天河区谢母诉信诚人寿保险公司人身保险合同纠纷案终审

篇一：曾某某诉某保险公司等保险纠纷案 曾某某诉某保险公司等保险纠纷案 _______________________________________________________________________________________ （2010）黄民五（商）初字第7019号 民事判决书 原告曾某某。 委托代理人胡某某。 委托代理人方隽，上海市经建律师事务所律师。 被告上海某国际旅行社服务有限公司。 法定代表人余某某，董事长。 委托代理人刘巍嵩，上海金澄律师事务所律师。 被告某保险股份有限公司上海市分公司。 法定代表人肖某，副总经理。 委托代理人张某，该公司员工。 委托代理人尤某，该公司员工。 原告曾某某诉被告上海某国际旅行社服务有限公司(以下简称某旅行社）、被告某保险股份有限公司上海市分公司（以下简称某保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2010年12月20日受理后，依法适用简易程序，于2011年1月10日公开开庭进行了审理。原告曾某某的委托代理人方隽、被告某旅行社的委托代理人刘巍嵩、被告某保险公司的委托代理人张某到庭参加诉讼。嗣后转为普通程序，依法组成合议庭，于2011年3月22日再次公开开庭进行了审理。原告曾某某的委托代理人方隽、胡某某，被告某旅行社的委托代理人刘巍嵩、被告某保险公司的委托代理人张某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告曾某某诉称，2009年9月4日，原告与某旅行社签订了《上海市国内旅游合同》（以下简称旅游合同），由某旅行社投保了集体意外险。同月16日，原告在旅游途中被旅游品摊点遮阳伞支架的石墩绊倒。同月18日，原告一行人回到上海。次日，原告至上海市第五人民医院治疗，后确诊为右侧第3-6肋骨骨折，左侧第2-6肋裂纹骨折，诊断为胸挫伤，胸多发性骨折。同年12月3日，经华东政法大学司法鉴定中心进行了伤残鉴定，鉴定结果为原告因旅游中摔伤，导致胸部挫伤、多发性肋骨骨折（共九根），评定为九级伤残，酌情给予伤后营养3个月，护理2个月。原告认为旅游合同中明确约定原告投保某保险公司的旅游人身意外险，70周岁以上老人赔偿限额为人民币75,000元。然而，在事故发生后原告才被告知伤残等级达七级以上才能获得赔偿。现原告诉至法院请求判令两被告赔偿原告医药费人民币2,249.30元，鉴定费1,400元，伤残赔偿金28,838元，交通费278元，护理费2,000元，营养费3,600元，查档费52元，共计38,417.30元。 庭审中，原告变更为请求判定被告某保险公司支付原告医药费人民币2,249.30元，鉴定费1,400元，伤残赔偿金31,838元，交通费278元，护理费2,000元，营养费3,600元，查档费52元，共计41,417.30元；被告某旅行社承担连带赔偿责任。 原告为支持其诉称提供如下证据：1、旅游合同、上海市服务业、娱乐业、文化体育业统一发票，旨在证明原告投保了被告某保险公司的旅游意外险；2、华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书，旨在证明原告伤残情况；3、华东政法大学发票联，旨在证明原告支付了鉴定费；4、上海市华东医院、上海市第五人民医院门急诊医疗费清单、诊断报告单及病史记录，旨在证明原告就诊情况及所支付的医疗费为2,249.30元；5、车费发票，旨在证明原告支付的交通费；6、非税收入一般缴款书，旨在证明原告支付的查档费。 被告某旅行社对于车费发票有异议，认为该证据形成时间为2009年12月27日，与原告就诊、鉴定时间不符。对于原告提供的其他证据均无异议。 被告某保险公司对于原告提供的证据的真实性均无异议。对于车费发票认为与原告就诊、鉴定时间不符；被告某保险公司认为ct号为247437的ct检查报告单扫描部位为上腹部，与本案无关。 被告某旅行社辩称，首先，某旅行社对原告受伤无需承担责任。其次，本案系保险合同纠纷，某旅行社作为保险公司的代理人已经履行了代理人的职责，不应承担保险理赔责任，故原告请求被告承担连带责任缺乏依据。 被告某旅行社为支持其辩称提供如下证据：《某某旅游意外保险业务代理协议书》，旨在证明某旅行社是保险代理人；保险人员名单确认函，旨在证明两被告确认参保名单；某某个人旅游意外伤害保险条款，旨在证明系争保险合同条款内容。 原告曾某某对于被告某旅行社提供的证据真实性均无异议。但原告认为两被告在销售保险时未向原告出示条款及协议书，因此上述证据对原告无约束力。 被告某保险公司认为保险人员名单确认函证明了系争保险合同没有成立。对于其他证据无异议。 被告某保险公司辩称，根据被告某旅行社与被告某保险公司之间的代理协议，被告某旅行社应在出团前告知某保险公司参保名单，经某保险公司确认后才成立保险合同。被告某旅行社在出团前未通知被告某保险公司，故系争保险合同未成立。此外，根据两被告之间的代理协议，只有伤残达七级以上，某保险公司才进行理赔。原告的伤残等级未达到合同约定的级别，故某保险公司不予赔偿。由于原告主张的医药费产生的时间不在保险期间内，被告某保险公司不予赔偿。交通费、鉴定费等不属于保险理赔范围。 被告某保险公司未提供证据。 经审理查明,1.2009年9月4日，包括原告在内的十名游客与某旅行社签订旅游合同。约定曾某某参加某旅行社组织的2009年9月16日至9月18日的"千岛湖好运岛、富春江鹳山等"特价三日游。9月16日该团成行。9月17日，曾某某随团行至浙江省桐庐县境内的垂云通天河景点处，在游览完该景点走出洞口后，被设在洞口外的用于插放遮阳伞的石墩绊倒，胸部受力。曾某某在完成之后的行程后于18日回上海。次日至上海市第五人民医院就诊，被诊断为胸挫伤、胸多发性骨折。原告为此支付医药费2,249.30元。 2．《旅游合同》第三条约定：某旅行社应提示曾某某购买旅游意外险。经某旅行社推荐，曾某某同意委托某旅行社办理个人投保的旅游意外险。保险公司及产品名称：某保险公司保险股份有限公司旅游人身意外险。保险金额：15万元（70周岁以上减半），保险费6元/人。 3．2009年12月21日，经华东政法大学司法鉴定中心对曾某某的伤残等级以及营养、护理期限进行鉴定，结论为：九级伤残，酌情给予伤后营养3个月，护理2个月。 4．2008年12月29日，两被告签订了《某某旅游意外保险业务代理协议书》，约定：经双方协商同意，在双方签订和执行兼业代理合同的基础上，由某保险公司委托某旅行社代办某某旅游意外保险。某保险公司按《某某个人旅游意外伤害保险条款》为某旅行社组团的旅游者提供保险保障。某保险公司委托某旅行社代办旅游意外保险。某旅行社根据某保险公司的委托和要求，为不同类型的旅游者代办相适应的旅游意外保险，并代收保险费。某旅行社在本协议有效期内不与其他保险公司代办类似的旅游意外保险业务。某旅行社应指定专人负责旅游意外保险代办业务，并妥善保管某保险公司提供的各类业务单证，在本协议期满后应将留存的业务单证全部交还给某保险公司。 5．《某某旅游意外保险业务代理协议书》另约定：代办方式一：统保。旅行社按全年组团的人次全部投保。旅行社的导游、领队亦可获得某保险公司免费提供的旅游意外保障。投保时无需提供旅游者名单，旅行社每月按实际组团人次与某保险公司办理保费结算手续，某保险公司指定专人每月上门办理业务结算，某保险公司出具团体保单。代办方式二：非统保。旅行社为需要参加保险的旅游者代办投保手续。旅行社必须在旅游出发前一天向某保险公司办理申报手续，填写《某保险公司上海市分公司个人旅游意外保险申报表》，并通过传真方式告知某保险公司，某保险公司盖章确认回传，以此作为投承保依据。某保险公司通过旅行社向参加保险的旅游者提供保险凭证。若某旅行社未传真或未收到某保险公司盖章确认回传单的，旅游者发生保险事故后，某保险公司不承担保险责任，由旅行社自负事故责任，若由此造成某保险公司经济损失的，旅行社向某保险公司赔偿相应的经济损失。协议书未对代办方式进行约定。庭审中，两被告确认两被告双方采用的为非统保方式。 上述事实，有《旅游合同》、上海市服务业、娱乐业、文化体育业统一发票、华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定书、华东政法大学发票联、上海市华东医院门急诊医疗费清单、上海市第五人民医院门急诊医疗费清单、《某某旅游意外保险业务代理协议书》及原告曾某某、被告某旅行社、被告某保险公司当庭的陈述为证，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：（1）保险合同是否成立；（2）如果保险合同成立，理赔金额如何确定。 关于争议焦点1：本院认为系争保险合同已经成立。理由如下：（1）在办理旅游意外保险业务中，某旅行社系某保险公司的代理人。首先，两被告签订的合作协议约定在双方签订和执行兼业代理合同的基础上，由某保险公司委托某旅行社代办某某旅游意外保险。某旅行社根据某保险公司的委托和要求，为不同类型的旅游者代办相适应的旅游意外保险，并代收保险费。该协议明确了某旅行社接受某保险公司的委托代办旅游意外保险。其次，虽然曾某某与某旅行社的旅游合同中约定曾某某同意委托某旅行社办理个人投保的旅游意外险。本院认为，判断合同的性质不能仅从字面或名称予以确定，而应分析合同的实质内容。本案中，根据两被告及被告某旅行社与原告曾某某之间签订合同的时间顺序及交易惯例，先由某保险公司委托某旅行社在开展旅游业务的同时为某保险公司寻找客源，代办旅游意外险业务。其后，曾某某与某旅行社签订旅游合同，同时决定是否购买旅游意外险，但曾某某无权对保险篇二：case3：从信诚人寿败诉案谈保险合同的成立和生效case3：从信诚人寿败诉案谈保险合同的成立和生效 case3：从信诚人寿败诉案谈保险合同的成立和生效 合同的成立和生效是两个不同的概念，合同成立制度主要表现了当事人的意志，体现了合同自由原则，而合同生效制度则体现了国家对合同关系的肯定或否定的评价，反映了国家对合同的干预，合同成立是合同生效的前提条件。 案例介绍 2001年10月5日，谢某向信诚人寿保险有限公司(以下简称信诚人寿)申请投保人寿险100万元，附加长期意外伤害保险200万元，填写了投保书。10月6日信诚人寿向谢某提交了盖有其总经理李源祥印章的《信诚运筹建议书》，谢某按信诚的要求及该建议书的规定，缴纳了首期保险费共计11944元。信诚人寿审核谢某的投保资料时发现，谢某投保高达300万的保险金额，却没有提供相应的财务状况证明。为防范道德风险，保险公司一般对高保额保单要求投保人(被保险人)提供财务状况证明。因此，10月10日信诚人寿向谢某发出照会通知书，要求谢某10天内补充提供有关财务状况的证明，并按核保程序要求进行身体检查，否则视为取消投保申请，将向其退回预交保费。10月17日，谢某到信诚人寿公司进行了身体检查，但仍未提交财务状况证明。10月18日凌晨谢某在其女友家中被其女友前男友刺杀致死。10月18日上午8时，信诚人寿接到医院的体检结果，因谢某身体问题，需增加保险费，才能承保。信诚人寿再次发出书面照会，通知谢某需增加保费，提交财务证明，才能承保，请谢某决定是否接受以新的保费条件投保。谢某家人称谢某已经出国，无法联络。2001年11月13日谢母向信诚人寿方面告知保险事故并提出索赔申请。 2002年1月14日信诚人寿保险公司经调查后在理赔答复中称，根据主合同，同意赔付主合