健康体检表(范本)范文

健康体检表

姓名：编号：□□-□□□□□□

体检日期责任医生

内容检查项目

症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□

一般状况

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压

左侧/ mmHg

右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*

1粗筛阴性2粗筛阳性□

简易智力状态检查量表，总分

情感状态*

1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□

抑郁评分检查，总分

生活质量*SF36评分

查体头

颈

部

眼科

视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）

色觉*：1正常2异常□

眼底*：1正常2异常□

其它异常*：□耳鼻喉科

（1）耳

听力：1听见2听不清或无法听见□

外耳：1正常2异常□

（2）鼻

结构*：1正常2异常□

鼻窦*：1正常2异常□

嗅觉*：1正常2异常□

（3）咽*：1正常2异常□

（4）其它*：1正常2异常□口腔科*

唇：1正常2异常□

粘膜：1正常2异常□

牙齿：1正常2异常□

牙龈：1正常2异常□

其它：1正常2异常□胸部

胸廓：1正常2异常□

呼吸音：1正常2异常□

啰音：1正常2干啰音3湿啰音4其它□心脏

心率次/分

心律：1齐2不齐3绝对不齐□

杂音：1无2有□

—12—

查体胸

腹

部

腹部

视诊：

听诊：肠鸣音：其它：

触诊：压痛：1无2有□

包块：1无2有□

肝脏：1未触及2触及□

脾脏：1未触及2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无2有□

移动性浊音：1无2有□

其

它

皮肤、巩膜1正常2异常□淋巴结1未触及2触及异常□甲状腺*1正常2异常□乳房*1正常2异常□运动系统

运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□

四肢关节：1正常2异常□

脊柱：1正常2异常□下肢水肿1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊

1正常 2 触痛3包块4其它□

前列腺：1 正常2异常□妇科*

外阴1正常2异常□

阴道1正常2异常□

宫颈1正常2异常□

子宫1正常2异常□

附件1正常2异常□其它

辅助检查

血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）

血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：

尿常规*△

外观pH 比重

尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原

细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体

其它：

粪常规*△

+隐血*△

粪常规：虫卵*：

隐血实验：1阴性2阳性□肝功能*

ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，

TBIL umol/L，DBIL umol/L

肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,

血脂*

mmol/L

CHO, TG, LDL-C，HDL-C

凝血功能*BT PC APTT PT

HBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □胸部

X线检查*△

1正常2异常□

—13—

B 超*△肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：

前列腺/子宫附件：

其它

特殊人群检查*

糖尿病

足背动脉搏动1明显2不明显□

糖化血红蛋白％

高血压血生化K+, Na+

C

O

P

D

症

状

咳嗽

0分：无咳嗽□

1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）

2分：中度（介于轻度与重度之间）

3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰

0分：无痰□

1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）

2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）

3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）

呼吸困难

0分：剧烈运动（如跑步）时感气短□

1分：快步走或上楼时感气短

2分：平地正常速度行走100米感气短

3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短

4分：静息状态下感气短

查

体

口唇紫绀1无 2 有□

颈静脉1正常2怒张□

哮鸣音

0分：无哮鸣音□

1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）

2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）

3分：多（双肺满布哮鸣音）

其

它

6分钟步行距离米（稳定期患者）

血氧饱和度SaO2％

肺功能FEV1/FVC ％，FEV1 ％

COPD患者生活质量SGRQ评分

生活行为习惯体育锻炼

锻炼频率

1每天2 5-6天/周3 3-4天/周4 少于1天/月5 1-3天/月

9 1-2天/周□

每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年

锻炼方式1快步走2登山 3 跑步4其他□饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它□/□/□/□

吸烟史是否吸烟

1是的，每天吸2是的，但不是每天吸3过去吸，现在不吸

4从不吸□