神经病学临床诊断要点综述

神经病学临床诊断要点

霍纳Horner综合症：

同侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变小，及同侧面部出汗减少，见于颈上交感神经径路的损害。

周围性和中枢性面神经麻痹的鉴别：

前者全部面部表情肌瘫痪使表情动作丧失，舌偏向患侧，可见四肢瘫痪。后者为病灶对侧下面部的表情肌瘫痪，皱眉，皱额和闭眼动作均无障碍。

感觉障碍的常见类型（定位诊断）：

一末梢型：双侧对称性以四肢末端为主的各种感觉障碍，越向远端越明显。

二神经干型：某一周围神经干受损时，其支配区各种感觉呈条块状障碍。

三后根型：后根与后根神经节受损时，感觉障碍范围与神经节段分布一致，伴放射性痛。

四脊髓型：部位不同临表各异。1、传导束型：受损节段平面以下感觉缺失或减退，后索受损，病变侧受损平面以下深感觉缺失，并出现感觉性共济失调。侧索病变，

对侧痛、温觉缺失，触觉和深感觉保存。脊髓半切综合征，同侧上运动神经元瘫痪和深感觉缺失，对侧痛、温觉缺失。2、后角型：节段性分布的感觉障碍仅影响痛温觉，保存触觉和深感觉。3、前联合型：两侧对称性节段性痛温觉缺失或减退，触觉保存。

五脑干型：为交叉性感觉障碍。

六丘脑型：对侧偏身感觉缺失或减退，深感觉和触觉障碍较痛温觉更明显。

七内囊型：对侧偏身感觉障碍、偏瘫和偏盲。

八皮质型：为复合感觉障碍和单肢感觉缺失。

上、下运动神经元瘫痪的鉴别：

1、分布：整肢体为主|肌群为主。

2、肌张力：增高|降低。

3、腱反射：增强|减低。

4、病理反射：有|无。

5、肌萎缩：无或轻度废用性萎缩|明显。

6、肌束颤动：无|可有。

7、神经传导：正常|异常。

8、失神经电位：无|有。

大脑半球损害的症状和定位：

1、额叶：主要为随意运动、语言及精神活动方面的障碍。

2、颞叶：一侧颞叶的局部症状较轻，特别在右侧时，有时称为静区。颞叶前部病变累及内侧面嗅觉和味觉中枢时有钩回发作，表现为幻嗅或幻味，做咀嚼动作。当痫性放电扩散时表现为错觉、幻觉、、自动症、旧事如新等。当白质内视辐射受损时，两眼对侧视野的同向上象限性盲，左颞叶受损时感觉性失语和健忘性失语。双侧颞叶受损时产生严重的记忆障碍。

3、顶叶：优势半球角回的损害可出现古茨曼Gerstmann综合征，表现为计算不能、不能识别手指、左右侧认识不能和书写不能等四个症状。

4、枕叶：主要产生视觉障碍。

5、岛叶：损害时出现情绪改变、记忆丧失、意识障碍、幻觉、行为异常等精神症状。延髓外侧综合征Wallenberg syndrome

又称小脑下后动脉综合征，常见于小脑下后动脉闭赛或部分阻塞所致。

1、眩晕、恶心、呕吐、眼球振颤。

2、吞咽困难、构音障碍，同侧软腭、声带瘫痪及咽反射消失。

3、同侧面部痛温觉障碍。

4、同侧肢体共济失调。

5、同侧Horner综合征。

6、对侧偏身痛温觉障碍。

闭锁综合征：

locked-in syndrome双侧脑桥基底部损害，出现双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下

的皮质脑干束受损害而表现为双侧中枢性瘫痪，感觉和意识正常，只能以眨眼或眼球垂直运动示意。

中脑腹侧部综合征Weber syndrome

大脑脚底损害，影响锥体束及动眼神经，表现为病侧动眼神经麻痹和对侧中枢性偏瘫。

姿势和步态：

1、痉挛性偏瘫步态：患侧上肢内收、旋前，肘、腕、指关节呈屈曲状。下肢伸直并外旋，行走时患侧骨盆部提高，足尖拖地，向外作半圆形划圈动作。主要由一侧锥体束损害引起。

2、痉挛性截瘫步态：行走时双下肢强直内收，交叉呈剪刀样，见于先天性痉挛性截瘫和脑性瘫痪等病人。

3、共济失调步态：行走时两腿分开，重心难掌握，左右摇晃，前仆后跌，不能走直线，上下身动作不协调，犹如酒醉。

4、慌张步态：全身肌张力增高，起步和停步困难，走路时步伐细碎，足擦地而行，双上肢前后摆动丧失。由于重心前移，患者行走时不得不追逐中心而小步加速前冲。

形似慌张不能自制，主要见于震颤麻痹。

5、跨阔步态：周围神经病变时常出现足部下垂而不能背屈，行走时拖拽病足或将该侧下肢抬的很高，落脚时足尖先触地。见于腓总神经麻痹。

脑脊液检查（腰穿）适应证：

1、脑膜刺激症疑颅内感染。

2、疑有蛛网膜下腔出血但颅脑CT正常。

3、剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等原因不明。

4、疑有脑膜白血病患者。

5、某些颅内占位性病变，腰穿可能找到肿瘤标志物。6中枢神经系统疾病椎管内给药、手术前腰麻、造影等。禁忌证：凡疑有颅内压升高必须作眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌。穿刺部位有炎症、化脓性感染、结核或有出血倾向者，病人处于休克、衰竭或濒危状态及颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者禁忌。

短暂性脑缺血发作transient ischemic attack,TIA

是指脑动脉一过性供血不足引起短暂发作的局灶性脑功能障碍，即尚未发生脑梗死的一过性脑缺血。每次症状和体征数秒至数十分钟，24小时完全恢复，可反复发作。

临表：50岁以上，有动脉硬化、高血压、糖尿病、冠心病者。

1颈内动脉系统TIA：短暂性偏侧或单肢无力，面部、单肢或偏身麻木，同向偏盲、单眼一过性失明等单个症状或多个症状组合。

2椎-基底动脉系统TIA：眩晕、复视、平衡失调和吞咽困难等脑干和小脑症状，眩晕伴恶心呕吐无耳鸣。脑干损害可有交叉性瘫痪，网状结构缺血所致猝倒发作。少数出现一过性意识障碍，清醒后无任何症状。

治疗：

1、抗凝治疗：用肝素、华发林等。

2、抗血小板聚集：阿司匹林、噻氯匹啶。

3、扩张血管治疗：倍他司丁、烟酸。

4、钙离子拮抗剂。