镇江中山医院引产缺陷登记表
最新版出生缺陷医院监测表卡项目数-2018版
围产儿数季报表20年 季备注：填 表 人： 职称： 填表日期： 年 月 日医院审表人：职称： 审表日期： 年 月 日 省级审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日 填报说明：1.本卡由出生缺陷监测医院填报。
统计范围为在出生缺陷监测医院内住院分娩的围产儿。
2.本表为季报，报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行，但纸质报表只报送至省级妇幼保健机构。
县区级妇幼保健机构每年5月28日网络直报本年第1季度报表，8月28日直报本年第2季度报表，11月28日直报本年第3季度报表，下年1月31日前直报本年度第4季度报表。
表 号：卫计统61-2表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2015]166号 有效期至：2020年12月表 号：卫计统61-1表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2015]166号 有效期至：2020年12月医疗机构出生缺陷儿登记卡省（自治区、直辖市） 区县 医院（保健院、所），医院编码□□□□□□□□□□填 表 人： 职称： 填表日期： 年 月 日医院审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日省级审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日填报说明：1.本卡由出生缺陷监测医院填报。
统计范围为在出生缺陷监测医院内住院分娩且被确诊为出生缺陷的患儿。
2.本卡为季报，报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行。
区县级监测机构每年5月28日网络直报本年第1季度登记卡，8月28日直报本年第2季度登记卡，11月28日直报本年第3季度登记卡，下年1月31日前直报本年度第4季度登记卡。
出生缺陷 医院监测。
出生缺陷登记册
ห้องสมุดไป่ตู้
0——6岁出生缺陷儿童基本情况登记表
单位（盖章）： 母亲姓名 父亲姓名 一 二 县（市、区） 联系电话 三 乡（镇、街） 患儿姓名 四 出生年月 五 村（居） 孩次 六 出生缺陷名称 七 可能导致的原因 八 孕前优生 孕期 患儿 健康检查 保健 性别 九 十 十一
注：第七项“出生缺陷名称”：1、先天性心脏病；2、神经管畸形；3、脑瘫；4、先天性智力低下；5、唇腭裂； 6、先天性聋哑；7、先天性四肢畸形；8、先天性其他残疾（注明名称） 第八项“可能导致的原因”：按培训手册要求填写。 第九项“孕前优生健康检查”：1、有 2、无 第十项“孕期检查”：1、有 2、无 填表日期： 年 月 日 填表人： 单位负责人：
新生儿早产、低出生体重、出生缺陷及其他不良妊娠结局登记表(每本20页,打印50本)
母亲 父亲 分娩 方式 出生 日期 新生儿基本情况 出 生 性 胎 孕 别 次 周 (w) 新 生 出 健 出生缺陷儿 儿 生 康 （具体名称） 早 体 情 产 重 况 (g) 新 生 儿 低 出 生 体 重 其他不良妊娠结局 自 然 流 产 医 学 性 人 工 流 产 是否 参加 治 免费 异 死 疗 位 胎 其 孕前 调查人 性 妊 死 他 优生 引 健康 娠 产民 姓名 龄 族 龄 族
分娩机构
调查日 备注 期
1、填写其他不良妊娠结局实际情况。可顺序填写一个或多个妊娠结局。如存在未列出的妊娠结局，请在“其他”后横线处具体注明。 2、自然流产：妊娠不足28周，因自然因素而终止的妊娠；3、 医学性人工流产：妊娠14周以内，因优生或疾病等原因而采用手术方法终止的妊娠；4、治疗性引产：妊娠14周及以上，因优生或疾病等原因而采用手术方法终止的妊娠；5、 死胎死产：指孕满28周 及以上，胎死腹中或娩出时无呼吸、无心跳等生命征象的分娩。
出生缺陷儿报告卡
出生缺陷儿报告卡————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：出生缺陷儿报告卡山东省_____市________县 ( 市、区 )________ 医院 ( 保健院、所 ) 卡片编号：产母情况姓名———民族——实足年龄———岁通讯地址及邮编————————————孕次——产次——常住地 1. 城镇2. 乡村口家庭年人均收入( 元) 1.〈600 2.600～3.1200～4.2400 及以上口文化程度 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上口缺陷儿情况出生日期—年—月—日胎龄——周体重———克胎数1.单胎2.双胎3.多胎口若双胎或多胎请圈1.同卵2.异卵口性别1.男 2.女 3.不明转归1.活产2.死胎3.死产4.七天内死亡口诊断为出生缺陷后治疗性引产1.是2.否口诊断依据1.临床2.超声波3.尸解4.生化检查(AFP﹑HCG 、其他—)5.染色体6.其它—口畸形确诊时间1.产前(—周) 2.产后七天内口出生缺陷诊断01无脑畸形----------------------------------口02脊柱裂------------------------------------口03脑膨出------------------------------------口04先天性脑积水------------------------------口05腭裂--------------------------------------口06唇裂--------------------------------------口07唇裂合并腭裂------------------------------口08小耳（包括无耳）--------------------------口09外耳其它畸形（小耳、无耳除外）------------口14马蹄内翻足左右-----------------------------口15多指（趾）左右-----------------------------口16并指（趾）左右-----------------------------口17肢体短缩[包括缺指（趾）、裂手（足）]上肢左右-----------------------------口下肢左右-----------------------------口18先天性膈疝--------------------------------------口19脐膨出------------------------------------------口20腹裂--------------------------------------------口21联体双胎----------------------------------------口22唐氏综合症（21-三体综合症）---------------------口10食道闭锁或狭窄----------------------------口11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）------------口12尿道下裂----------------------------------口13膀胱外翻----------------------------------口23先天性心脏病（类型）----------------------------口24其它（写明病名或详细描述）----------------------口孕早期情况患病服药接触其它有害因素发烧(>38 ℃)病毒感染(类型：)糖尿病其他：磺胺类(名称：)抗生素(名称：)避孕药(名称：)镇静药(名称：)其他:饮酒(剂量：)农药(名称：)射线(类型：)化学制剂(名称：)其他：家庭史产母异常生育史：1.死胎———例 2.自然流产——例3.缺陷儿——例（缺陷名：———、———、———）家庭遗传史：缺陷名———，与缺陷儿亲缘关系——————缺陷名———，与缺陷儿亲缘关系——————缺陷名———，与缺陷儿亲缘关系——————近亲婚配史：1.不是 2.是(关系——————)填卡人：填卡日期：年月日联系电话：审卡人：审卡日期：年月日出生缺陷儿报告卡填写说明请用钢笔或圆珠笔填写1. 填报单位: 请在本卡上方详细写明所在县( 市、区) 以及接产医疗保健机构的名称。
人工终止中期以上妊娠手术登记表（模版）
人工终止中期以上妊娠手术登记表（模版）第一篇：人工终止中期以上妊娠手术登记表（模版）简阳市妇幼保健院（市妇女儿童医院）人工终止中期以上妊娠手术登记表年月日至年月日人工终止中期以上妊娠手术登记表单位：简阳市妇幼保健院编号：说明：二证指受术者身份证、人口计划生育部门出具的证明或者医疗保健机构三人以上的专家组出具的医学诊断结论。
引产手续说明一、医学需要施行终止十四周以上妊娠（治疗性引产、医学诊断胎儿异常、宫内死胎）手术的:1、省卫生厅指定的有产前诊断资格的医疗、保健机构的产前诊断结果或市病残儿鉴定委员会出具的医学鉴定证明（复印入病历存档）；2、并经科内讨论，由科主任审核签名；3、受术者本人签署《利凡诺中期妊娠引产术术前知情同意书》。
相关证明材料备案。
二、非医学需要施行十四周以上终止妊娠手术的，分以下几种情况：1、经确认未达到法定婚龄（20岁以下）要求引产的，不用计生部门证明，本人签名，身份证、户口薄复印留底；未成年人须经合法监护人（户口薄、身份证复印留底）签名同意。
2、超过法定婚龄（20岁及以上）的未婚对象，须持有镇（街道）以上人口和计划生育办公室发放的“终止妊娠证明”（户口薄、身份证、未婚证明和“终止妊娠证明”复印留底）。
3、对违反计划生育条例发生怀孕的对象，由镇（街道）人口计生办出具“终止妊娠证明”（户口薄、身份证、和“终止妊娠证明”复印留底）。
4、离婚对象要求引产的，应出具有法律效力离婚证明书（复印留底）。
5、流动人口对象要求引产的，未婚者要凭身份证及流动人口婚育证明，已婚者符合计划生育条例怀孕的对象要求引产的，原则上由户籍地出具引产证明；户籍地出具证明确有困难的，经本人申请，由现居住地或用工单位所在地的人口计生局调查核实后出具终止妊娠证明。
以上证明材料均需复印留底。
三、实施人工终止十四周以上妊娠前，必须登记《人工终止中期以上妊娠手术登记表》。
并将受术者身份证（或其他有效身份证件）、计划生育服务证（或流动人口婚育证明）、“同意人工终止妊娠证明”等复印后附在住院病历上。
镇江市中山医院好不好
Zhenjiang Zhongshan gynecological hospital is a by modern integrated medical institutions, hospital to new of operating concept and service for city people provides full, and high quality of health service, efforts build mountain excellent brand hospital; hospital has: internal medicine, and surgical, and obstetrics and Gynecology, multiple features sections, hospital also will set advanced of Health Medical Center, hospital always to superb of medicine, noble of medical ethics, excellent of equipment, quality of service, sincere to for General Zhenjiang people service.
镇江中山妇科医院是一所现代化综合性医疗机构，医院以全新的经营理念和优质服务为杭城百姓提供全方位、高品质的健康服务，努力打造山城优秀品牌医院;医院设有：内科、外科、妇产科等多个特色科室，医院还将设置先进的健康体检中心，医院始终以精湛的医术，高尚的医德，优良的设备，优质的服务，真诚地为广大镇江百姓服务。
出生缺陷医院监测质量调查表
调查人：_________________
上报数
漏报数
漏报率 (%)
注：1、 此表可供医院、区县级、地市级、省级质量调查时填写。 2、 请按中国出生缺陷医院监测方案中的质量控制要求进行质量调查，并填写此表，逐级上报至全国妇幼卫生监测办公室。 3、 如有出生缺陷漏报，请填写“出生缺陷儿登记表”，并随调查表一并上报。
调查单位：________________
出生缺陷 医院监测
出生缺陷医院监测质量调查表
省（自治区、直辖市）
被抽查 地 区 被抽查 年 月
区县
围产儿数漏报 围产儿死亡数漏报 上报数 漏报数 漏报率 (%) 双胎(或以上)漏报 上报数 漏报数 漏报率 (%) 出生缺陷漏报 上报数 漏报数 漏报率 (%) 表卡质量情况 项目数 错项数 缺项数
抽查时间
护理缺陷登记表(CSSD)
广州医学院第四附属医院护理缺陷登记表(CSSD)
科室：护士长签名：时间：年月
一、项目栏填写不良事件类型：1. 器械回收缺陷：a、漏收b、器械数量不符c、器械丢失d、器械损坏f、器械回收时状况（血迹、污迹、锈迹、组织）；
2. 器械清洗缺陷：a、血迹b、污迹c、锈迹d、油迹e、水垢f、报废g、消毒剂使用不正确h、清洗流程错误其他；
3.包装缺陷：a、外包装缺陷（包装松散、污迹、破损、纸塑闭合口裂开）b、清洁度缺陷（血迹、污迹、锈迹、油迹、水垢）c、器械功能不全d、包内器械或物品不全，包外无注明e、包内器械总类错误f、标识不正确；g、灭菌包体积重量超标；h、有齿器械完全闭合状态i、包内漏放指示卡或未写包装者、包装日期；4．灭菌缺陷：a、灭菌方式选择不正确b、湿包(包内、包外)c、灭菌失败事件发生d、包内化学指示卡不合格；e、包外化学指示卡不合格；5、消毒物品不合格；6. 发放缺陷：1、发放质量不合格物品2、无菌物品的种类或数量漏发错发；7、火灾；8、失窃；9、蓄意破坏；10、医疗材料故障；11、．仪器故障或错误操作仪器导致故障；12、针刺伤/锐器伤；13、有效投诉；14、争吵/打架；15、其他。
二、针对以上已发生的不良事件必须填写不良事件报告表24小时内（严重不良事件6小时内）上报护理部一份，科室留底一份，并在科室内进行分析
讨论填写该表表一式二份，交护理部转通知安全管理小组给予指导性意见后，返回科室落实、存档一份。
三、针对以上未发生为事件，但存在缺陷隐患的类型，仅需要填写该表，并组织科内分析会议，每月5日前汇总表交护理部一份，留底一份。
汇总在‘护
理安全’文件盒内。
分析会议签名必须参加者本人签名。
四、取消使用护士长管理工作记录中不良事件统计表和分析报告。