新农合政策解读

年新农合政策解读

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2015年新农合基本政策解读

一、参合管理

1、坚持政府组织、以家庭为单位自愿参加原则，参合率稳定在95%以上。参合对象为持有本区农业户口的公民在户籍所在地以家庭为单位参加新农合，家庭人员以户口本上的人数为准，中小学生随父母参加户籍所在地的新农合，非本辖区户籍人员和城镇居民不予接纳。

2、新生儿出生当年，其父母已按规定参合的，凭户口簿和出生证免费办理参合手续并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。

以下情况不予办理新生儿参合：①新生儿父母都是农业户口，但双方或一方没有按规定参合的；②新生儿没有办理农业户口和出生证的；③新生儿父母双方属城镇户口的。新生儿父母如一方是农业户口已按规定参合，一方是单位或城镇居民或外地户籍，新生儿必须办理了本辖区农业户口后，方可办理新生儿参合。

3、农村低保、五保供养对象参加新农合，个人缴费按有关规定执行（民政买单），参合人数和具体人员名单由区民政局于每年2月底前提供给新农合经办机构，资格有效期为一年。

参合人员不得重复参加新农合和城镇居民医保、重复享受待遇。

二、基金筹集

1、2015年新农合个人缴费标准提高到每人每年90元。新农合基金每年筹集一次，按自然年度运行，每年第四季度开始收缴农民下一年度的参合自缴费用，年底以乡镇为单位基本完成参合目标，外出务工、经商人员的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后，但不得超过次年的2月底。

2、不论何种缴费方式，在收缴农村居民个人参合自缴费用后，应以村委会、村小组或参合农民家庭为单位开具规定的收缴收据。最好以家庭为单位开具票据，注明家庭成员姓名、年龄、身份证号、个人缴费金额等。以村小组为单位开具收据的，应附经办负责人签字盖章的参合人员花名册。

3、收缴的参合资金应先交存乡镇财税所的过渡账户，由财税所统一划拨至新农合基金财政专户，乡、村、组干部收取的现金要严格按照现金管理制度办理，当日交存银行的规定账户，不得隐匿、滞压或存入个人或其它账户，因漏交、错交农民参合费导致的后果由收款人单位和收款人负责。

4、参合信息汇总；收缴参合资金的同时，村、组干部须认真核实参合人员户籍信息，因核实不认真导致无效参合的由村、组干部负责，参合时间截止后一周内，各村委会须将核对无误的参合人员名单交乡镇农医所汇总。乡镇农医所确认后于3月15日前上传至区新农合信息平台，并于3月

底基本发放完新农合医疗证。

5、参合信息修改：参合信息上传至区新农合信息平台后，参合人名单一律不再补录、变更，因工作疏忽导致漏登、错登参合人名单的，谁经办，谁负责。参合人信息与户籍信息不一致的，如：谐音字和出生年月、性别、身份证号错误或填写不全的，以户籍信息为准，可持户口簿、医疗证到经办机构修改。

三、基金分配

1、风险基金，其规模达到本年度统筹基金筹资总额的10%。

2、统筹基金。参合农民自缴费用和各级政府补助全部计入统筹基金。统筹基金用于对参合农民住院补偿，门诊大病（慢性病）补偿，门诊统筹补偿和住院分娩补助等。不得用于参合农民医疗费用补偿以外的任何支出。

3、大病保险基金。实行市级统筹，从当年新农合基金或新农合历年结余基金中一次性划出，帮参合农民购买大病同保险。2015年新农合大病保险基金筹资标准为人均22.5元。

4、意外伤害保险基金。实行市级统筹，将意外伤害统一交由商业保险机构经办。2015年新农合意外伤害保险基金筹资标准为人均15.5元。

基金结余：统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余原则上不超过当年统筹基金的25%。

四、补偿政策

（一）门诊统筹补偿

1、门诊统筹以乡、村两级定点医疗机构服务为主体，不设起付线。参合人员在乡、村级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为70%。参合人员在本县中医院门诊接受中医药治疗纳入门诊统筹范围，其医药费用按40%比例补偿。

2、参合农民在乡镇卫生院门诊就医，门诊统筹补偿不设封顶线，在村卫生室和本区中医院中医药治疗门诊就医，门诊统筹补偿实行以户为单位全年封顶，整户封顶线根据户内参合人数计算，家庭成员共享，人均补偿封顶线为50元。整户达到封顶额后，门诊就诊费用全额自付。

3、门诊统筹基金以乡镇为单位实行全年基金总额预算，全年基金总额为该乡（镇）参合人数乘以90元。门诊统筹基金只限于对本乡（镇）参合农民门诊补偿，原则上乡、村定点医疗机构门诊统筹基金不超过本乡（镇）的全年基金总额预算。

4、为规范乡、村定点医疗机构服务行为，控制次均门诊费用，2015年实行每日门诊费用限额制度。原则上乡镇卫生院每日门诊费用不超过70元，村卫生室每日门诊费用不超过40元，禁止用家庭成员分解当日门诊费用。

5、一般诊疗费是指挂号费、注射费和治疗费等，新农合门诊统筹乡镇卫生院，一般诊疗费用每次新农合支付8元，患者个人自付2元，实行国家基本药物制度的村卫生室，一般诊疗费每次新农合支付8元，患者个人自付1元。一般诊疗费用不得超过参合人员年人均门诊2－2.5次。

6、规范门诊统筹补偿操作流程，做到当场减免补偿费用，

当天完成补偿工作，严禁集中收缴参合农民参合卡办理门诊补偿，防止套取门诊基金现象。乡镇卫生院在参合资金收缴期间（1－4月份），因参合数据未上线不能直报的门诊费用须先按自费录入医院管理系统，打印发票，由参合农民保管或卫生院统一保管，开通直报后凭参合证（卡）逐一报账。

7、县级公立医院改革门诊诊查费补偿。参合农民在开展综合改革试点的县级公立医院门诊就诊，门诊诊查费纳入新农合门诊统筹基金支付范围，每次新农合基金补偿13元，补偿金额不受封顶线限制。参合人员凭新农合卡（证）和身份证或户口本到县级公立医院就诊、补偿。县级公立医院垫付的门诊诊查费补偿款实行按月结算，县级新农合经办机构应在1个月内予以拨付。

（二）住院补偿

1.住院补偿比例。同级定点医疗机构只设立一个补偿比例，其中乡级90%，县级80%，市级55%，省级50%。非定点医疗机构的补偿比例为40%。参合农民在定点医疗机构住院的补偿费用占总费用的比例不得高于90%，高于90%的按90%给予补偿。

2.住院起付线。按定点医疗机构设立起付线，其中乡级定点医疗机构100元，县级定点医疗机构300元，市级定点医疗机构500元，省级定点医疗机构600元，非定点医疗机构800元。起付线以下为个人自付部分,参合农民每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。农村低保对象、五保供养对象在参合当地县（区）范围内定点医疗机构住院，可报费用