患者使用自备药品知情同意书
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患者使用自备药品知情同意书
患者姓名性别年龄病区
住院号床号诊断
本人要求在xxxxxx医院使用自备药品。本人保证自备药品是从合法途径获得的质量合格药品。确知使用自备药品可能导致已知的或未知的药品不良反应并存在其他风险。本人声明,承担由于使用自备药品而导致的药品不良反应、病情改变及其它风险责任，一切后果自负。
药品信息情况：
药品名称及规格：
生产厂家：
批号及有效期：
患者或患者授权家属签名：日期：年月日
告知医生签名：日期：年月日
临床科主任签名：日期：年月日