肠造口术的研究现状

结肠造口术的研究现状杨向东1 陈诗伟2（1成都肛肠专科医院/中国西部PPH技术培训中心，四川成都610015）（2 成都中医药大学/成都肛肠专科医院研究生，四川成都610075）随着吻合器的广泛使用以及手术技巧的改进，低位直肠癌保肛术式临床应用逐渐增多,但改良Miles术目前仍是根治低位直肠癌和肛管癌的标准术式，其术后腹部永久性结肠造口将伴随患者的一生，造口质量的优劣将影响患者一生的生活质量。

而现代外科学对低位直肠癌手术治疗的观点，已从单纯追求“根除癌肿，挽救生命”的目标，改变为“根除癌肿，改善生命”的双重标准[1]。

改良Miles术后结肠造口若处理不当则严重影响患者的生存质量，因此我们应该最大可能减少结肠造口术的使用和改善结肠造口的节制功能。

一个良好的结肠造口应该包括以下几个方面：适当的位置，便于患者自己进行日常护理；美观的外形，不影响患者的日常社会形象；良好的排便功能，使患者能重新融入到正常的社会生活；无并发症。

同时我们的医学模式也由单纯的生物医学模式逐步向生物—心理—社会模式转变，对于结肠造口的制作我们也应该采取个体化的方案，要综合考虑患者的性格特点、生活饮食习惯、工作环境甚至宗教信仰等。

这些都要求我们综合分析，制订周密的治疗方案，取得病人的合作，让一个完美的造口伴随患者走向新生活。

1 结肠造口术的概况所谓结肠造口是指外科医生为了治疗某些肠道疾病(如直肠癌、溃性结肠炎等)而在腹壁上所做的人为开口，并将一段肠管拉出开口外，翻转缝于腹壁，从而形成了肠造口。

其作用就是代替原来的会阴部肛门行使排便功能，实际上就是粪便出口的改道，对整体的消化功能影响不大[2]。

造口一词来源于希腊语，意思是口或开口。

最早的造口术在十八世纪早期因为战争而施行的。

但严格意义上成功应用于临床的肠造口手术始于1793年Duret为一例先天性锁肛婴儿采用的选择性髂腰部结肠造口术，他将结肠系膜缝合固定在腹壁上，以防止造口退缩，手术获得成功。

Duret被誉为结肠造口之父。

直到1907年Miles创造了腹会阴联合切除术，肠造口作为外科治疗低位直肠癌的重要组成部分，引起医学界的广泛重视并得到推广。

1961年Turnbull首次提出肠造口康复治疗始一门新的学科，并培养出世界上第一位专业造口治疗师（Enterostomal Therapist，ET）Norma Gill，从而被誉为肠造口治疗之父。

目前我国每年新增肠造口患者约10万例，累计已有100万人上[3]。

2 结肠造口位置的选择及类型2．1结肠造口位置的选择以往肠造口的位置都是由手术医师在术中临时按常规或随意选定，造口位置是否合理难以判断，往往造成患者术后并发症多，护理困难甚至要对造口重新移位。

目前随着对肠造口认识的深入和经过临床观察证实，术前定位能大大降低术后并发症的发声率，提高患者的生存质量。

吴唯勤等报道选择性肠造口术108例，术前定位组并发症发生率为3.85%（2/52例），术前未定位组为12.5%（7/56例）（P<0.05），差异显著[4]。

国外肠造口定位是由专职治疗师(ET)在术前确定的，根据我国实际情况，肠造口的术前定位往往由手术医生和护士共同完成，一旦确定术中就不能轻易更改。

Turnbull提出结肠造口位置的五项原则：位于脐下；位于腹直肌内；位于脐下皮下脂肪最厚处；远离瘢痕、皱折、皮肤凹陷处和骨性突起；须为患者眼能看、手能触到处。

而Bass EM等也认为造口应避开脐孔、皮肤凹陷、骨隆起、裤腰带处皮肤皱褶、疤痕等部位，选在皮肤平坦处的顶部，便于安置造口袋和术后护理，为此还必须要求病员采取坐位、立位、卧位等姿势观察是否均能见到造口位置[5]。

具体最佳的造口位置区域为脐、左右髂前上棘和耻骨联合形成的菱形中，通常以脐与髂前上棘连线中上1/3交界为预计造口位置，横结肠造口在剑突至脐连线中点的右侧[6]。

对于肠造口是否要位于腹直肌内争论较大，但从解剖学角度来看腹直肌位于腹前壁正中线两旁，居腹直肌鞘中,与腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌共同组成腹前外侧肌群，有保护、撑托腹腔脏器，增加腹内压及保持腹腔脏器固定的作用。

而腹直肌肌肉最发达，对抗腹压的能力最强。

众多的临床观察也证实造口旁疝的发生率在腹直肌旁切口高于经腹直肌切口[7]。

2．2肠造口的类型肠造口根据不同的分类方法有不同的类型，按时间可分为暂时性造口和永久性造口，按部位可分为回肠造口、横结肠造口和乙状结肠造口等，按造口的方式可分为端式造口和袢式造口，按造口的形状可分为翻转形造口和平坦形造口。

3 结肠造口的手术方式及节制性结肠造口技术3．1结肠造口的手术方式传统的肠造口手术是将乙状结肠直接从腹腔通过腹膜拖出腹壁造瘘，肠功能恢复时开瘘。

但传统的腹膜内乙状结肠造口术存在有明显的缺陷：需缝合乙状结肠与侧腹壁之间的间隙，操作繁琐，术后容易发生腹内疝而致肠梗阻；造口处乙状结肠与腹壁圆形切口缝合要确实可靠，否则术后会在此形成切口疝；大部分造口者在排便前无特殊信号，容易造成粪便污染，给病人术后的生活带来无尽的烦恼[8]。

自1958年Goligher首先应用腹膜外隧道式结肠造口以来，经过不断的完善和改进，逐渐得到临床医生的认可。

该手术是将结肠断端潜行于侧腹壁下的腹膜外隧道，通过不同层面的腹部肌肉后拖出腹壁造口[9]。

它克服了传统手术的缺陷，如消灭了乙状结肠与侧腹壁之间的间隙，减少了腹内疝的发生率；没有直接通过腹膜，不会引起切口疝等。

并且由于覆盖在造口结肠上的壁层腹膜具有丰富的神经末梢，对各种刺激的敏感性较高，当肠腔内的气体或粪便通过而引起肠腔膨胀时，可刺激覆盖在其上的壁层腹膜的神经末梢，病人会清楚地感觉到该特殊刺激信号，逐渐即可形成特殊的排便感，建立新的排便反射。

王立义等报道173例结肠造口患者，其中行传统造口术83例（对照组），行腹膜外隧道式乙状结肠造口一期成形术90例（观察组），术后统计观察组与造口有关的并发症发生率为3.3%，而对照组高达27.7%，两组差异有显著性（P<0.05）[10]。

李继先等用注水法对经腹膜外隧道的肠段进行实验表明经过腹膜外遂道的结肠当压力超过25cmH2O时，膨胀的结肠刺激腹膜和腹壁间的遂道壁间接产生不同的排便感觉（经过一段时间的排便训练感觉会更明显），而腹壁肌肉收缩时对结肠产生的压力值平均为50.21mmHg，大于肛门内括约肌的收缩压力（30~40mmHg），经过训练可以在一定程度上控制粪便排泻[11]。

而陈震宏等对84例肠造口功能进行分析，其中经腹膜内造口39例，经腹膜外造口45例，结果显示在术后半年时两组造口功能评价差异无显著性；术后1年时，造口功能评价结果表明经腹膜外造口组优于经腹膜内造口组，差异有显著性。

而两组病人术后1年时造口功能均比半年有改善[12]。

3．2节制性结肠造口技术无论是经腹膜内结肠造口还是经腹膜外结肠造口，由于结肠造口断端失去肛门括约肌对粪便的括约作用，术后控便能力明显减退，严重影响患者的生活质量。

因此，部分学者在重建肠造口的节制性方面进行了有意义的探索。

按照其原理，目前该技术可分为四大类：外用装置、单纯外科技术、外科技术加被动植入装置、外科技术加主动植入装置，这里主要对外科技术方面进行介绍。

Schmidt’s将一段10~15cm长的结肠剖除其黏膜，纵向切开残留的浆肌层肠管，将一端缝到预定作结肠造口近侧2cm 的结肠上。

并将这段移植肠管拉长到原来长度的两倍以克服肌肉痉挛，之后包绕在结肠周围，再将其缝合一周而成一新的括约肌[13]。

李光华等报道用Schmidt技术进行自体平滑肌结肠造口68例，结果显示粪便节制效果达77%（52/68例），患者不需要长时间使用造口用具；3例移植物感染，坏死后去除；无手术死亡率，无远期并发症或功能丧失[14]。

而房瑞雄在结肠造口术中根据肛直角、直肠瓣和肛门括约肌的控制排便机制，对结肠造口进行肠壁全层内翻折叠“直肠瓣”再造，乙状结肠起始部固定在后腹膜肠管移位“肛直角”成形和利用腹壁肌群进行“肛门括约肌”成形，报道病例18例，效果满意[15]。

刘岳兰等报道使用结肠折叠后造口术10例，主要是将所游离的结肠固定于造口平面以下的左髂窝腹膜返折处，再向上折叠拉出造口，这样就在造口平面以下形成一个“U”型的结肠弯曲，使粪便在结肠内停留的时间延长从而实现其节制功能，术后效果对照常规Miles术满意[16]。

胡建华等报道出口折叠式腹膜外结肠造口术19例，将造口乙状结肠近端外翻，行浆肌层与浆肌层缝合6~8针，形成结肠人工折叠，然后去除外翻折叠部分的肠黏膜。

肠管直径在3cm左右，一般外翻折叠一层，长度2~2.5cm；肠管直径在4cm以上，外翻折叠两层，第一层长度约2cm，第二层长度不超过3cm。

手术2~3个月后患者均不需要佩带粪袋，造口仅需卫生纸覆盖。

[17]4 结肠造口的并发症肠造口虽然拯救了许多人的生命，但它也给患者带来了某些并发症，严重影响着他们的生活质量。

国外文献报道，结肠造口术后并发症发生率高达21%~71%[18]。

国内文献报道为16.3%~53.8%[19]。

肠造口的并发症主要包括造口本身的并发症，如造口缺血性坏死、造口回缩、造口处穿孔、造口脱垂；造口皮肤黏膜连接处的并发症，如出血、分离、瘘、狭窄；造口旁疝；造口周围的皮肤病，如接触性皮炎、损伤性皮炎；其他较少见的并发症还有造口静脉曲张出血等。

屠世良等分析1263例结肠造口的临床资料，1263例结肠造口中有443例（35.1%）出现637个造口并发症。

主要为：造口局部坏死 2.4%，造口周围皮肤刺激21.9%，造口回缩狭窄5.6%，造口黏膜脱垂10.5%，造口旁疝9.3%，其它如肠梗阻、造口出血等发生率为1.3%。

82.7%的并发症出现于术后1年内。

年龄超过60岁的患者，其造口并发症的发生率明显升高。

体形消瘦者造口脱垂和旁疝的发生率上升，体形肥胖者造口局部坏死、皮肤刺激和回缩狭窄的发生率增加。

随着观察时间的增加，造口皮肤刺激并发症减少而造口脱垂和旁疝的发生率上升。

表明结肠造口并发症有较高的发生率，与手术情形、患者年龄及体形有密切关系[20]。

结肠造口尽管给许多病人带来生活上的不便和精神上的痛苦，但它确实挽救了千千万万人的生命。

一个良好的造口不仅取决于手术本身，更与术前的医患沟通、教育，术后的长期康复治疗密切相关。

因此，肠造口的治疗将是一个伴随终身的包括生理改善、心理康复和社会认知在内的漫长过程。

随着我国造口治疗师事业的逐渐开展，造口患者将得到更细致的关爱。

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