护理管理工具丨治疗干预评分系统(TISS)评估量表评定标准、应用评价、使用方法及注意事项
TISS评分系统在ICU护理工作量与护士配比分析中的应用
重症监护室（ Ｉ ｃ ｕ） 是医 院危重病 人最集 中的治疗单 元 ， 病 人病情随时可能发生变化 ， 监 护 和 治 疗 的 任 务 较 重 。为 预 防 院 内感染 ， Ｉ Ｃ Ｕ 不 设 陪护 ， 所 有 护 理 工 作 均 由护 士 独 立 完 成 。 护 理 人 力 资 源 管 理 将 直 接 影 响 护 理 服 务 质 量 。 国外 研 究 显 示 ， 护 理 人 力 配 置 与 护 理 质 量 及 医 院 效 率 密 切 相 关 ］ 。 因此 ， 对Ｉ Ｃ Ｕ 护
效果 ， 确定设立 Ｉ Ｃ Ｕ 的重 要 性 。ＴＩ Ｓ Ｓ 一２ ８为 １ ９ ９ ６年 由 Ｔ Ｉ Ｓ Ｓ一 ７ ６简 化 而 来 ， 两 者相 关 系 数 为 ｒ 一０ ． ９ ３ 。国 内外 研究 证 实 ， Ｔ Ｉ Ｓ Ｓ一 ２ ８评 分 系统 可操 作 性 强 ， 评估所需时间短 （ ３ ｍｉ ｎ ｔ５ ａｉ ｒ ｎ ） Ｌ ４ ］ ， 所 得数据客 观、 重 复性好 ， 具 有 良好 的 信 度 和 效 度 。Ｔ Ｉ Ｓ Ｓ～２ ８主 要由基础 治疗 、 呼吸支持 、 心血管 支持 、 肾脏 支 持 、 神 经 系 统 支
中图分类号 ： Ｒ １ ９ ７ ． ３ ２ ３
文献 标 识 码 ： Ａ
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ９ — ６ ４ ９ ３ ． ２ ０ １ ４ ． １ ４ ． ０ ３ ９
文章编号 ： １ ０ ０ ９ — ６ ４ ９ ３ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ５ Ｂ一 １ ７ ４ ７ — ０ ３
摘要 ： ［ 目的 ］ 为 合理 有 效 配 置 重 症监 护 室 （ Ｉ ｃ ｕ） 护 理 人 力 资 源提 供 依 据 。 ［ 方 法］ 应 用 治 疗 干 预 评 分 系统 （ Ｔ Ｉ Ｓ Ｓ ２ ８ ） 对 ２ ０ １ １年 ４ 月一 ５月北 京 市某 综 合 医院 神 经 外 科 、 神 经 内科 、 胸血管外科 、 呼吸科 、 心脏科 Ｉ Ｃ Ｕ 护 理 工 作 量 进 行 测评 ， 每 月 随机 抽 取 １周 时 间 共 １ ４ ｄ进 行 测 评 ， 共评估病人 ７ １ ６例 次 ， 合计 １ ４ ３ ２个 班 次 的 护 理 工 作 量 。 ［ 结果］ ５个 监 护 室 工作 量 ： 神 经 外科 （ ４ ０ ５ ． １ ４分 ±３ ２ ． １ ５ 分） ＞ 神 经 内科 （ ２ ３ ０ ． ０ ７ 分± １ ３ ． ９ ２ 分） ＞胸血 管 外科 （ ２ １ ３ ． ６ ４ 分 ±４ ７ ． １ ５ 分） ＞ 心脏科 （ １ ５ ３ ． ０ ０ 分±３ ５ ． ６ ０ 分） ＞ 呼 吸科 （ １ ２ ２ ． １ ４ 分 ± １ ２ ． ２ ３分 ） ； 神 经外科 Ｉ ｃ ｕ 护 士 每 班 人 均 护 理 工 作 量 较 大（ ６ ２ ． ９ ６分 ４ － ９ ． ２ ２分 ） ， 神 经 内科 Ｉ ｃ ｕ 每 班 人 均 护 理 工作 量 （ ３ ８ ． ３ ５分 ± ２ ． ３ ２
护理评估工具在患者护理中的应用和解读 (2)
心理状况评估
了解患者的心理状态，如焦虑 、抑郁等。
护理需求评估
评估患者的护理需求，如日常 照顾、康复训练等。
患者病情评估
生命体征监测
定期监测患者的体温、 脉搏、呼吸、血压等指
标。
症状观察
观察患者的病情变化， 如疼痛、呼吸困难、水
肿等。
护理效果评估
对患者的病情状况、自 身认知情况进行了解和
评估。
并发症预防
评估工具的信息化和智能化
借助信息技术和人工智能的发展，实现评估工具 的信息化和智能化，提高评估效率和准确性。
未来护理评估工具的创新与应用
跨学科合作开发评估工具
推广普及评估工具的应用
加强护理、医学、心理学等多学科的 合作，共同开发具有科学性和实用性 的评估工具。
加强培训和教育，提高护理人员对评 估工具的认识和应用能力，推动评估 工具在临床实践中的广泛应用。
患者康复评估
康复进展评估
对患者康复过程中的功能恢复情况进行评估 。
康复目标设定
根据患者的具体情况，设定合理的康复目标 。
康复效果评估
对康复治疗的效果进行评估，以便调整康复 计划。
家庭康复指导
对患者及其家庭成员进行康复训练和日常照 顾的指导。
03
护理评估工具的解读
评估结果的分析与解读
01
02
03
及时发现和处理患者可 能出现的并发症。
患者出院评估
康复情况评估
评估患者出院后的康复情况， 如日常生活能力、活动能力等
。
后续护理建议
根据患者的具体情况，提供针 对性的后续护理建议。
健康指导
对患者进行健康指导，包括饮 食、运动、用药等方面的指导 。
护理评估量表的应用
目的:找出护理对象存在的健康问题
护理评估的主要内容
◆四史：现病史、既往史、遗传史、过敏史 ◆五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理 情况、嗜好及保健措施 ◆六心理、社会：精神状态、对疾病的认 识、心理状态、性格与交往能力、家庭关 系、经济状况 ◆七体检：生命体征 身高 体重 一般状况 脊柱 、 四肢 头、颈、胸腹 神经系统
Braden压疮评估记录表
说明：评分﹤12分上报护理部，每日评估，13-16 分每周评估，病情变化时立即评估。 压疮护理措施： A、变化体位（翻身） B、保护受压部位皮肤 C、加强营养 D、加强宣教与指导 E、使用压疮预防/治疗新材料 F、保持床单元平整、干燥 G、局部换药
感知能力
• 感知能力：机体对压力所引起的不适感的反应能力 1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2 非常受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不 适感感觉障碍。 3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言 表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部 位对疼痛或不适感感觉障碍。 4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
量表是一种测量工具，它试图确定主观 的、有时是抽象的概念的定量化测量的程 序，对事物的特性变量可以用不同的规则 分配数字，因此形成了不同测量水平的测 量量表，又称为测量尺度。 量表设计就是设计被访问者的主观特性 的度量标准。 量表要求：患者入院时评估、手术前后 评估(围手术期评估）、住院期间每日的评 估，出院前评估等。
目的
1.识别压疮的高危人群，预防和减少住院病 人压疮发生。 2.防止住院病人院外带入的压疮扩大。 3.积极治疗压疮。 4.使病人与家属知情，并能认识到压疮发生 的危险因素, 并配合采取积极的预防和治疗 措施。
ICU常用评分系统
ICU的评分系统重症患者病情危重，时间紧迫，需要医生早期发现、早期识别，尽快采取干预措施，以免延误病情。
ICU的评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，用以评价疾病严重程度。
ICU常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如RANSON，RAMSAY等。
一、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理与慢性健康评分：此评分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。
APACHE II因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。
作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。
APACHE II由A项、B项及C项三部分组成。
A项：急性生理学评分，共12项。
B项：即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。
C项：即慢性健康评分。
APACHE可动态评价医疗措施的效果，评估病情，预测预后。
二、TISS治疗干预评价系统（therapeutic intervention scoring system）是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。
每日同一时间由一名观察者收集资料，确认是否为前24小时内完成的治疗措施，总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当，不得重复记分，对同一目的进行的多项干预，记录最高分。
三、MODS评分（multiple organ dysfunction score）多脏器功能障碍评分Marshall于1995年提出，Richard 2001年改良。
其参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。
但其只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态，对其它影响预后的因素没有考虑。
护理学中的疼痛评估工具及使用方法
护理学中的疼痛评估工具及使用方法疼痛是人体常见的生理与病理反应之一，影响着患者的健康与生活质量。
准确评估疼痛对于有效管理和控制疼痛至关重要。
护理学中有多种疼痛评估工具，旨在帮助护士系统地评估疼痛的程度和特征，以便确定适当的治疗计划。
本文将介绍一些常用的疼痛评估工具及其使用方法。
1. 视觉模拟评分法（Visual Analog Scale，VAS）VAS是一种常用的自评量表，用于量化疼痛强度。
在VAS评分表上，患者通过标记一个直线上的某个点来表示疼痛强度，0代表无痛，10代表最严重的疼痛。
护士可以根据患者标记的位置来判断疼痛的程度，进而制定相应的治疗方案。
2. 面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS）FPS是一种适用于儿童或认知能力受限的患者的疼痛评估工具。
它由一系列面部表情图片组成，每个表情对应不同的疼痛程度。
护士可以要求患者选择与其疼痛感受最相符的面部表情，从而评估疼痛的强度。
3. 数字疼痛强度评分法（Numeric Rating Scale，NRS）NRS是一种简单且常用的疼痛量表，通常用于自我评估或护士评估。
患者根据自己的疼痛感受，在0到10的数字上标出自己的疼痛程度，其中0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛。
护士可以根据数字评分来了解患者的疼痛程度，并根据需要进行相应的干预。
4. 多维疼痛评估量表（Multidimensional Pain Inventory，MPI）MPI是一种综合评估工具，用于评价疼痛的多个方面，包括疼痛的强度、持续时间、影响程度以及患者对疼痛的态度和情绪反应等。
该量表可帮助护士全面了解患者的疼痛体验，并更好地制定个性化的疼痛管理计划。
使用这些疼痛评估工具时，护士需遵循以下方法：1. 体验疼痛：护士应给予患者足够的时间和私密空间，让其在没有干扰的情况下体验疼痛。
可以提醒患者回想最疼痛的时刻，或在患者感受到疼痛时进行评估。
2. 针对不同人群选择合适的评估工具：根据患者的特点和需求，选择适合的评估工具。
25-APACHE II评分的意义及应用
解读APACHE II评分
氧合：FiO2不同时使用不同的指标评价氧 合 FiO2 < 0.5，根据 PaO2 进行评分，此时估 测 FiO2 的准确性不会影响评分结果 FiO2 ≥ 0.5，根据 A-aDO2 进行评分，此时 估测 FiO2 将影响计算值以及氧合评分结 果
解读APACHE II评分
❖ 用评分评估疾病严重程度和预测预后 ❖ 危重疾病评价与入住ICU时间 ❖ 用评分控制组间可比性 ❖ 用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系 ❖ 用评分选择手术时机 ❖ 用评分作为流行病学调查时疾病严重程度的统一
标准 ❖ 用动态评分评价救治水平
解读APACHE II评分
❖APACHE 的英文全称为 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，中文译为 急性生
❖ 采用鼻导管或面罩吸氧时需要估测FiO2 ❖ 此时可采用经验公式 ( FiO2 = O2流量 x 4 + 21，仅
适用于鼻导管且氧流量 < 6 lpm时)，或见下表
鼻导管
面罩
氧流量 1
2
3
4
5
6
8 15 重复吸入
（lpm）
FiO2 0.23 0.25 0.27 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.70
理与慢性健康评分 ❖APACHE II 评分 包括三部分，即 急性生理评分、
年龄评分 及 慢性健康评分 ❖APACHE II 评分 = 急性生理评分 + 年龄评分 +
慢性健康评分 APACHE II 评分的理论最高值为 71 分
解读APACHE II评分
❖急性生理评分 （Acute Physiology Score, APS）
(完整版)医疗护理评分标准
(完整版)医疗护理评分标准医疗护理评分标准 (完整版)引言本文档旨在提供一套完整的医疗护理评分标准，以便评估医疗护理的质量和效果。
该标准将基于医疗机构的实践经验并结合国际通行的医疗护理要求。
通过对医疗护理过程的评估，可以帮助医疗机构改进护理服务，提高患者的满意度和康复效果。
患者评估在医疗护理评分标准中，患者评估是一个重要的方面。
护士应该对患者的身体状况、生理指标、病史以及其他相关信息进行全面细致的评估。
评估内容包括但不限于以下几个方面：疼痛程度、生命体征、血液检测结果、药物治疗情况、护理需求等。
护理计划基于患者的评估结果，护士应该制定合理的护理计划。
护理计划应该具体明确，包括每日的护理目标、护理措施以及评估指标。
护士应该根据患者的需要和状态来调整护理计划，并将计划的执行情况进行记录和审查。
护理实施护理实施是医疗护理过程的核心环节。
护士应该严格按照护理计划进行护理，应用正确的护理技术和方法，确保患者获得高质量的护理服务。
护士在护理过程中要注重沟通与协作，保持良好的职业道德和责任心。
护理评估护理评估是对护理过程中的效果进行评价的重要环节。
护士应该根据护理计划和患者的反馈，对护理效果进行评估，并及时调整护理计划。
评估结果应该进行记录和汇总，为后续的护理决策和改进提供参考依据。
结论医疗护理评分标准的实施对于提高护理服务的质量和效果具有重要意义。
通过有效的患者评估、合理的护理计划、规范的护理实施和及时的护理评估，可以提高医疗机构的护理水平。
本文档提供了一套完整的医疗护理评分标准供参考，但具体的实施应根据医疗机构的实际情况和需求进行调整和补充。
以上为医疗护理评分标准 (完整版) 的简要概述。
详细内容请参考具体的标准文件。
临床护理评价量表及应用培训课件
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Morse跌倒危险因素评估量表
I don’t want mycompetitors tohave an edge…
临床护理评价量表及应用
评估表----注意事项临床护理评价量表及应用36
管道滑脱危险因素评估量表
No
Question 4
临床护理评价量表及应用
13NoQuestion 4临床护理评价量表及应用37
患者管道滑脱危险因素评估表
6
4
3
2
1
管道类别
I类导管胸管、口鼻插管或无创呼吸机管路、气管切开导管、脑室引流管、动静脉插管
各1
G排泄
□尿频 □便秘 □ 起夜 □大小便失禁 □入卫生间障碍 □入卫生间时间长 □其他
各1
临床护理评价量表及应用
坠床危险因素评估表
A年龄□ 70岁以上，90岁以下
评估方法
A-E有一项符合一项，符合者即得分；F-G每符合一项得一分，
临床护理评价量表及应用
坠床危险因素评估量表
No
Question 3
临床护理评价量表及应用
11 NoQuestion 3临床护理评价量表及应用30
坠床危险因素评估量表
坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。
临床护理评价量表及应用
坠床危险因素评估量表
坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见
Page 17评估方法—断临床护理评价量表及应用17
重症常用评分系统
重症常用评分系统一、【危重患者镇静深度评分】Ramsay镇静评分概述适用于接受静脉持续镇静患者。
临床状态Clinical Status Score 焦虑，激动或不安 1 合作，服从及安静 2 入睡，仅对命令反应 34 入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应5 入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应入睡，对上述刺激无反应 6解释• 1:镇静不足• 2 - 4: 恰当• 5 或 6: 镇静过度机械通气患者的Brussels镇静评分概述Brussels镇静评分用于ICU接受机械通气患者的镇静监护。
镇静水平每4小时评测一次。
状态水平无法唤醒 1对疼痛反应但对声音无反应 2对声音无反应 3清醒，安静 4激动 5评分镇静1 或2 镇静过度3 或4 镇静适当5 镇静不足二、【危重患者镇痛评分】疼痛评估：疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。
使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。
常用评分方法有：1.语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。
2.视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。
由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。
VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。
不痛疼痛难忍0 1003.数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。
其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛痛，但可忍受疼痛难忍4.面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。
临床护理评价量表及应用 ppt课件
• 6、动态观察计分结果，修正措施。
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举例
• 1.感知： • 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分 • 2.潮湿： • 留置导尿管，但有时出汗—3分 • 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 • 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 • 5.营养摄入： • 胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分 • 摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩
37
评估表----注意事项
1、高危性坠床≧病人（评分≧17分）入院或转入24小时内 由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。
2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重 新评估。
3、评估≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好 健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现， 病床边挂标识牌，做好交接班。
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评估方法—问
原发病持续时间
日常饮食结构
每日排泄状况
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评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
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评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
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评估方法—论
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评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
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测评频率
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理管理工具丨治疗干预评分系统（TISS）评估量表评定标准、使用方法及注意事项
治疗干预评分系统包括57项内容，根据病情越重需要干预性治疗的种类也就越多的原则，依据病人所需要治疗的种类和数量对疾病的严重程度和预后评分编制，不仅反映病情严重程度，而且反映ICU工作量和病人实际接受治疗的程度,可以作为疾病严重度评分工具，是一种用来评估工作人员工作负担和指导人力资源配置的方法。
量表简介
包括评估项目：①基础治疗；②呼吸支持；③心血管支持；
④肾脏支持；⑤神经系统支持；⑥代谢支持；⑦特殊干预。
各项目中每个条目的评分为1-8分不等，各项活动总和即为该护士的工作量。
评定标准
治疗干预程度分为4个等级：Ⅰ级，积分＜10分，病人病情稳定，接受无创观察；Ⅱ级，积分10-19分，病人病情稳定，接受有创观察和一些治疗措施；Ⅲ级，积分20-39分，病人病情不稳定，接受有创观察和治疗，无立即生命危险；Ⅳ级，积分40分，病人病情不稳定，接受有创观察及生命支持治疗，有立即生命危险。
应用评价
评分系统可操作性强，评估消耗的时间短（3-5分钟），所得的数据客观、重复性好，可以量化护理人员工作负荷，预测每位病人的护理需求，监测病人类别和所需的护理活动，测量护理工作的成果和绩效，提供护理收费标准，帮助护理管理者合理使用护理人员和分配工作量，使护理工作有效率、有效果地执行，提高护理质量。
使用方法及注意事项
在目前临床护理工作中，医嘱处理、护理记录等间接护理工作耗时高。
计分主要反映的是与病人相关直接护理工作量，在体现病人及家属心理支持的护理工作量方面较为欠缺，实际临床工作中护士的工作量应当高于计分，对评分系统中的某些项目及项目权重进行适当调整。