特种设备相关事故调查报告

南通振华重型装备制造有限公司“3.7”特种设备相关事故调查报告

“3.7”特种设备相关事故调查组

2018年6月3日

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一、事故发生单位概况

二、事故发生过程及应急救援情况

三、人员伤亡、设备损坏、直接经济损失情况

四、事故原因及性质

五、责任认定及处理建议

六、预防措施和整改建议

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一、事故发生单位概况

单位名称：南通振华重型装备制造有限公司

企业住所：南通市经济技术开发区江景路1号

法定代表人姓名：孙敏锋

公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）注册资本：115493.69万元

经营范围：大型港口设备、集装箱场桥，通用机械设备、齿轮箱及其部件、配件的设计、建造、拆卸、服务等。

社会信用代码：913206917919590228

二、事故发生过程及应急救援情况

2018年3月7日下午2点10分左右，南通超领船舶工程有限公司的员工胡文战驾驶一辆型号为CPCD100的空载叉车驶出南通振华重型装备制造有限公司的3号车间，在距离车间大门约1米左右，将从该车间正常走出来的南通超领船舶工程有限公司员工曾国庆撞到在地，并从脚碾压至头部。事故发生后，南通振华重型装备制造有限公司立即组织救援，将曾国庆送往南通大学附属医院进行抢救，当日下午3时40分左右，曾国庆经抢救无效宣布死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》以及《特种设备事故报告和调查处理导则》，由开发区管委会指定区市场监管局组成事故调查组，立即开展了事故调查工作。

三、人员伤亡、设备损坏、直接经济损失情况

人员伤亡情况：事故造成1人死亡。

死亡人员情况：曾国庆，男，汉族，49岁，住址：九江市都

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昌县周溪镇湖村曾家105号，南通超领船舶工程有限公司员工。

设备损坏情况：完好。

直接经济损失：122万元。

四、事故原因及性质

事故调查组对这起叉车伤害事故进行了全面调查，通过勘察现场、询问当事人、查看相关视频资料并进行分析，确定事故原因、事故性质如下：

（一）事故原因

1、直接原因

叉车司机胡文战在进出车间时，未密切注意周围环境和人员动向，未严格做到通过路口时的“一慢、两看、三通过”，是这起事故的直接原因。

2、间接原因

（1）南通超领船舶工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未对公司的叉车司机进行相应的安全及专业培训，未制定叉车安全操作规程。

（2）南通振华重型装备制造有限公司作为特种设备使用单位，在叉车借用的过程中未严格落实管理责任，对其所有叉车缺乏有效管控。

（3）叉车司机胡文站未能严格执行叉车操作规程，安全意识淡薄，疏忽大意。

（二）事故性质

这是一起由于违章作业造成的安全生产责任事故，事故等级为一般事故。

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五、责任认定及处理建议

（一）对事故责任单位的认定及处理

1、南通超领船舶工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未履行其安全管理职责，未对公司员工进行安全和技能培训，应对事故负主要责任。

建议由安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，对该公司给予行政处罚。

2、南通振华重型装备制造有限公司作为厂内机动车辆（叉车）的使用单位对其所拥有的叉车缺乏有效管控，应对事故负次要责任。

建议由市场监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，对该公司给予行政处罚。

（二）对事故责任人的认定及处理

1、南通超领船舶工程有限公司的员工胡文战在驾驶叉车的过程中疏忽大意，存在违章操作行为，对事故发生负主要责任。

建议公安机关依法追究其刑事责任。

2、南通超领船舶工程有限公司的法人代表王卫超未有效履行安全生产管理职责，应对事故负次要责任。

建议由安全生产监督管理部门《中华人民共和国安全生产法》的规定，对王卫超给予行政处罚。

3、南通振华重型装备制造有限公司的叉车管理员刘兴华未持有叉车管理人员证书，未对借用叉车进行有效管控，对事故负次要责任。

建议南通振华重型装备制造有限公司对其进行相应的处罚。

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六、预防措施和整改建议

1、南通超领船舶工程有限公司应严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规和标准规范的规定，对照事故原因，积极整改：

（1）强化安全生产管理，切实履行安全生产主体责任，制定安全生产管理制度并落实；

（2）强化企业法定代表人的法制意识，自觉遵守有关安全生产法律法规和标准规范；

（3）进一步加强对生产人员的安全教育培训，提高全员的安全意识、技术素质和事故防范能力。

2、南通振华重型装备制造有限公司应严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规和标准规范的规定，对照事故原因，积极整改：

（1）进一步细化、落实特种设备使用单位的主体责任，强化对在用特种设备的管控能力；

（2）进一步完善厂区内特种设备的租、借等行为的管理制度；

（3）举一反三全面排查企业内部特种设备使用环节的隐患，加大厂区内作业人员的安全培训教育力度。

整改情况及时上报事故调查组。

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