儿童骨骺损伤（一）

儿童骨骺损伤（一）
【概述】
骨骺和骺板皆为未成熟骨骼的生长机构，骺板损伤习惯又称为骨骺损伤（rnjury epiphysis），骨折线除通过骺板外可同时波及骨骺或干骺端。

每个骨骺与其骺板共同组成骨骺复合体，生长发育与血液供应均相互依存，其中任一损伤都可能产生互为因果的影响。

四肢长骨的纵向生长是由于两端承受压力的盘状骺板增殖发育的结果，此类骺板固有生长潜力大，一旦功能受损害将严重影响骨骺发育，导致肢体短缩或关节畸形。

小儿骨折中大约15%涉及到骨骺损伤，男孩比女孩多，这是因为男孩受外伤的机会较多，而且男性骺板闭合的时间较女性晚。

部分骨骺损伤可造成骺板早闭，引起骨骺生长障碍，产生肢体畸形和短缩。

除了外伤，细菌感染和其他疾病也可引起本病。

如果对这类损伤认识不够，临床容易发生诊断上的错误和对预后估计不足。

为了正确诊断和处理好这类损伤，临床医师对骨骺发育的知识必须有个基本了解。

【解剖与解剖生理】
1．骨骺的血液供应血管进入骨骺有两种方式（图1），常见一种是骨骺的侧面有软组织覆盖，血管在远离骺板的部位通过软组织直接进入骨骺，而且进入的血管往往不止一条。

此种情况在骨骺分离时，血管不易损伤。

另一种是整个骨骺在关节内，为关节软骨所覆盖，血管通过紧贴板边缘的关节软骨进入。

股骨头骨骺和桡骨头骨骺属于这种类型，即所谓关节内骨骺。

这种血供方式一旦骨骺分离，血管常遭损伤，引起骨骺和骺板缺血。

图1 血管进入骨骺两种方式
A.血管从骨骺附近软组织直接进入骨骺；
B.血管通过紧贴骺板边缘的关节软骨进入骨骺
2．骺板的血液供应骺板的血液供应分两组：一组来自骨骺系统，骨骺动脉的分支穿过骨板进入生发细胞层，形成终末血管袢，为软骨发育提供营养。

所以，骨骺血供障碍，直接影响骺板生发细胞的增殖能力。

骺板的另一组血管来自干骺系统，干骺动脉和滋养动脉的终末支呈袢状进入骺板的细胞退化层。

此组血管的作用，一是通过巨噬细胞协助，清除退化死亡的软骨细胞残骸，而更重要的是促使新骨沉积，完成软骨内成骨的最终过程。

此组血管如出现问题则软骨基质不能钙化，肥大细胞堆积不能成骨。

3．解剖生理骨骺处于生长和成熟的过程中，骨的关节端由关节软骨、骨骺、未闭合的软骨板—骺板和干骺端组成。

关节软骨是未成熟的透明软骨，它的营养由关节滑液供应，部分营养也来自骨骺核的骨松质，但成熟软骨的营养主要来自滑液，骨与软骨交界处的软骨下骨板成为血运的屏障。

出生后胎儿长骨骨端，先后在其中央出现次级骨化中心即骨骺，产生骨组织，逐渐向四周扩展，一端永远保留软骨，即上述关节软骨。

介于骨骺与干骺端之间的软骨叫骺板。

骺板软骨在很长一段时间内仍保持增殖能力，使软骨不断增生，软骨同时退变后骨化，不仅使骺板软骨保持一定厚度，而且骨化的过程使骨干不断增长。

青春期后，骺板软骨失去增殖能力，完全骨化，形成骺线残存者，
从此，长骨即停止生长。

骺板结构根据组织学和功能特征可分为三层：生长层、成熟层和转化层（图2）。

生长层与骨的纵向和横向发育有关。

开始，软骨细胞很小，但血管丰富，提供未分化细胞，细胞生长缓慢，逐渐软骨细胞分裂增殖，细胞的纵向与横向均变大，沿骨长轴排列成柱状生长，将生长层分为静止区和柱状区。

柱状细胞区占据骺板厚度的一半。

进入到成熟层，软骨细胞肥大失去增殖能力，本层的细胞基质变薄，软骨基质发生钙化，该层分为肥大区和钙化区。

最后一层为软骨细胞转化层。

对成熟软骨细胞的结局有两种不同学说。

一种看法，软骨基质的钙化，使软骨细胞缺乏营养退化死亡，但该层有血管长入，为骨化提供必要的成骨细胞；另一种看法是软骨细胞转变为成骨细胞，成骨细胞包绕在残留的钙化软骨基质周围产生骨组织，形成骨小梁。

该层分为血管长入区和骨化区。

在干骺端这种骨小梁叫原始骨小梁，存留短暂，陆续被破骨细胞破坏吸收，新的骨小梁形成，经过塑型而逐渐成熟。

成骨过程由次级骨化中心逐渐向骨干两端扩张，使骨不断加长，但次级骨化中心的扩展又依靠骨干两端软骨细胞不断增生和成熟。

图2 骺板的结构
【诊断要点】
骨骺发育与损伤特点：由于各部位骨骺功能、受力特点和骨化时间不同，因而发病年龄和损伤特点各异，有的损伤只出现于某一年龄段，有的损伤类型只发生在某一部位，了解这些规律对临床诊断很有帮助。

下面仅介绍踝部骨骺损伤情况；
踝部腓胫骨远端骨骺可发生各种类型骺板损伤，对于内翻损伤引起外踝一过性骺分离，或由于外旋扭力引起的旋转性骺分离皆因移位微小易被忽略，须结合受伤机制和临床体征进行判断。

内踝或外踝骨骺撕脱骨折属OgdenⅦ型损伤，需与踝下副骨化中心鉴别，后者多为两侧对称出现，骨片比较规则圆滑，骨化早期为圆点状，后期变为三角形，边缘较整齐。

胫骨下端骨骺有两种不太常见的损伤类型，均发生于青少年骨骺接近融合阶段，即Tillaux骨折和三平面骨折。

前者为胫骨下端前外侧骨骺分离，属于Ⅲ型损伤，骨块前壁有韧
带与外踝相连，通常移位不大。

三平面骨折为Ⅳ型损伤，骨折涉及骨骺的矢状面、冠状面和水平面上发生骨折，干骺端骨片位于后侧。

Tillaux骨折与三平面骨折的前后位片所见颇为相似，侧位片可资鉴别，有时候冠状面与矢状面的骨折线都显示不甚清楚，容易误认为Ⅱ型损伤。

因此，对可疑病例应再照斜位片或CT片进一步检查鉴别。

【分型】
Ⅰ型：骨折线通过骺板软骨成熟区的细胞退化层，此层软骨强度最弱。

新生儿肱骨两端全骺分离、感染或佝偻病继发的病理性骺分离多属此型损伤。

Ⅱ型：与Ⅰ型损伤近似，骨折线主要通过骺板软骨细胞退化层，到达骺板边缘前折向干骺端，分离的骨骺侧带有小块干骺端骨片，骨片侧为软组织铰链所在，肱骨近端骺分离多属此型。

Ⅲ型：为关节内骨折，骨折线从关节面开始通过骨骺进入骺板软骨生长区与成熟区，然后900转弯沿骺板软骨细胞退化直达骺板边缘。

此型损伤较少见，好发生于胫骨两端骨骺。

Ⅳ型：亦为关节内骨折，骨折线开始于关节面，经骨骺（或骺软骨）、骺板全层和干骺端三部分，肱骨外髁骨折和内踝骨折多属此型损伤。

此型骨折不稳定，复位不良容易产生并发症。

Ⅴ型：乃垂直挤压暴力引起的骺板软骨压缩骨折，好发生于膝部和踝部骨骺，X线检查常无阳性发现，早期诊断困难，若与健侧对比可能发现骺板厚度减小。

由于软骨生长层细胞严重破坏和来自骨骺营养血管广泛损伤，常导致骺板生长功能丧失，提前闭合。

Ⅵ型：此为骺板软骨膜环或Ranvier软骨膜沟损伤，常见于踝部刈草机伤或股骨髁部韧带撕脱骨折，X线检查显示骺板边缘骨折或缺损，骨折常涉及邻近骨骺和干骺端，处理不当局部容易形成骨桥，继发畸形。