康复科优势病种诊疗方案和方案优化

康复科诊疗方案及方案优化

2010年中风康复诊疗方案

中风（stroke）又称脑卒中或脑血管意外，是一组急性脑血管病。其定义为：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑功能障碍，持续时间大于24小时或死亡。中风包括脑出血、脑梗塞和蛛网膜下腔出血。

一．中风的康复评定

1.昏迷和脑损伤严重程度的评定：

①格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）GCS﹤8分为昏迷状态，属重度脑损伤；9~12分为中度损伤；13~15分为轻度损伤。②中国卒中患者神经功能评分标准。

中国卒中患者神经功能评分标准（MESSS）

评估内容得分评估内容得分

意识（最大刺激最佳反应）

1.提问：①年龄；②现在是几月份

相差2岁或2个月都算正确

都正确0 一项正确 1 都不正确，进行以下检查

2.两项指令（可示范）①握拳、伸拳②睁眼

闭眼均完成

完成一项 3 均不能完成，进行以下检查 4 3.强烈局部刺激健侧肢体

定向退让 6 定向肢体回缩7 肢体伸直8 无反应9 水平凝视功能

正常0 侧方凝视功能障碍 2

面瘫

正常0 轻瘫，可动 1 全瘫 2

语言

正常0 交谈有一定困难，需借助表情动作表达

或流利但不易听懂，错语多 2 可简单交流，但复述困难，语言多迂回

有命名障碍 5 词不达意 6 上肢肌力

Ⅴ度正常0 Ⅳ度不能抵抗外力 1 Ⅲ度抬臂高于肩 2 Ⅲ度平肩或以下 3 Ⅱ度上肢与躯干夹角〉45º 4 Ⅰ度上肢与躯干夹角≦45º 5 0度 6 手肌力

Ⅴ度正常0 Ⅳ度不能紧握拳 1 Ⅲ度握空拳能伸开 2 Ⅲ度能曲指不能伸 3 Ⅱ度能曲指不能及掌 4 Ⅰ度指微动 5 0度 6 下肢肌力

Ⅴ度正常0 Ⅳ度不能抵抗外力 1 Ⅲ度抬腿45º以上，踝或趾可动 2 Ⅲ度抬腿45º左右，踝或趾不能动 3 Ⅱ度抬腿离床不足45º 4 Ⅰ度水平移动不能抬高 5 0度 6 步行能力

正常行走0 独立行走5米以上，跛行 1 独立行走，需拐杖 2 他人扶持下可以行走 3 能自己站立，不能走 4 坐不需支持，但不能站立 5 卧床 6

2.运动功能评定

①Brunnstrom六阶段评定：

Ⅰ阶段：急性期，发病数日到两周，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪。

Ⅱ阶段：发病约两周后，痉挛开始出现，无随意运动。

Ⅲ阶段：发病两周到五周，可随意引起共同运动，痉挛加重。

Ⅳ阶段：共同运动模式减弱，开始出现分离运动，痉挛减弱。

Ⅴ阶段：分离运动为主，痉挛明显减轻。

Ⅵ阶段：共同运动完全消失，痉挛基本消失，协调运动大致正常。

Brunnstrom偏瘫运动功能简化评定表

阶段特点上肢手下肢Ⅰ无随意运动无任何运动无任何运动无任何运动

Ⅱ引起联合反应，

协同运动

仅出现协同运动

模式

仅有极细微的屈

曲

仅有极少的随意

运动

Ⅲ随意出现的协同

运动

可随意发起协同

运动

可有钩状抓握，

但不能伸指

坐位和站立位有

髋、膝、踝的协

同性屈曲

Ⅳ协同运动模式打

破，开始出现分

离运动

痉挛减弱，开始

出现分离运动①

手能置于腰后部

②上肢前屈90º

③屈肘90º，前

臂能旋前、旋后

能侧捏及松开拇

指，手指能半随

意的、小范围伸

展

坐位，可屈膝

90º以上，足可

向后滑动，足跟

不离地的情况下

踝能背屈

肌张力逐渐恢

复，有分离精细

基本脱离共同运

动，能完成复杂

①用手能抓圆柱

状及球形物，但

健腿站，病腿可

先屈膝后伸髋；

Ⅴ运动的分离运动①上

肢外展90º（肘

伸展，前臂旋

后）②上肢前平

举及上举过头

（肘伸展）③肘

伸展位前臂能旋

前旋后

不熟练②能随意

全指伸开，但范

围大小不等

伸直膝的情况

下，踝可背屈

Ⅵ运动接近正常水

平

运动协调近于正

常，手指指鼻无

明显辨距不良，

但速度比健侧慢

（≦5s）

①能进行各种抓

握②全范围的伸

指③可进行单指

活动，但比健侧

稍差

协调运动大致正

常①立位髋能外

展②坐位髋可交

替的内外旋，并

伴有踝内外翻

②日常生活活动能力（ADL）评定

③其他功能障碍评定：如感觉、认知、构音、心理等。

二．中风的康复治疗

目标：通过PT、OT、ST为主的综合康复措施，最大限度的促进功能障碍的改善，达到生活自理，提高生活质量，使其早日回归社会。

适应症：①病情稳定，合并症和并发症稳定和得到控制。

②有明显的持续性神经功能缺损，如运动、认知等障碍。

③有充分的认知功能可以完成学习活动。

④有充分的交流能力能和治疗师完成交流性活动。

⑤有耐受主动性康复训练的体质。

禁忌症：①病情过于严重或进行性加重中，如深昏迷、颅压过高等。

②伴有严重的合并症，如严重感染、心肌梗死等。

③存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、高血压、急性肾功能不全、严重的精神病等。

（一）康复治疗分期：

1、急性期的康复治疗发病后数日，应以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提，如果患者神知清醒又无进行性卒中表现，可尽早开始康复治疗。目的主要是预防并发症和继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。

（1）预防并发症包括预防褥疮，呼吸道感染、泌尿系统及深部静脉炎等。近年发展的翻身床、交替充气气垫床比较实用。

（2）预防关节挛缩、变形。如果制动超过3周，肌肉和关节的疏松结缔组织会变为致密结缔组织而易致关节挛缩变形。应采取以下措施：①按摩：可促进血液、淋巴回流，防止或减轻浮肿，且对患肢也是一种运运感觉刺激，有利于恢复。按摩要轻柔、缓慢，有节律地进行，作用中等深度不使用强刺激性手法，对肌张力高的肌群（如上肢屈机）用安抚性质的推摩，使其放松，而对肌张力低者如上肢伸肌，则予擦摩和揉捏。按摩可配合循经点穴以增疗效。②被动运动：患者昏迷或其他原因（如严重