《耳鼻喉头颈外科学》重点及练习

《耳鼻喉头颈外科学》复习要点

1、外鼻得静脉特点(危险三角区)

主要经内眦静脉与面静脉汇入颈内静脉,但内眦静脉又可经眼上、下静脉与海绵窦相通。此外,面部静脉无瓣膜,血液可双向流动,故鼻部皮肤感染可造成致命得海绵窦血栓性静脉炎。鼻根至两侧嘴角得三角形区域,临床上称之为“危险三角区”,鼻疖就发生在该区域,该区发生得感染性疾病须积极治疗,

严禁挤压尤为重要。海绵窦血栓性静脉炎为鼻疖严重得并发症,表现有高热、头痛、患侧眼睑充血水肿、眼球突出、固定、视神经乳头水肿甚至失明等,严重者可危及生命或遗留脑与眼得后遗症。

2、利特尔区

鼻中隔由鼻中隔软骨、筛骨垂直板与犁骨组成。鼻中隔覆盖有黏膜,其最前下方得黏膜内由颈内动脉与颈外动脉系统得分支汇集成血管丛,称为利特尔区,又称易出血区,就是鼻出血得好发部位。鼻腭动脉、腭大动脉、上唇动脉、筛前动脉与筛后动脉得鼻中隔支,在鼻中隔前下部得黏膜下交互吻合,形成动脉丛,称之为利特尔动脉丛,就是临床上鼻出血最常见得部位。

3、鼻腔鼻窦解剖

窦口鼻道复合体(ostiomeatal plex ,OMC):就是以筛漏斗为中心得附近区域,包括筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂、中鼻道、中鼻甲、前组筛房、额窦口及上颌窦自然开口等一系列结构,这一区域称为窦口鼻道复合体。

鼻窦引流:鼻窦分为前组鼻窦与后组鼻窦。前组鼻窦包括:额窦、上颌窦与筛窦,均开口于中鼻道。后组鼻窦包括:后组筛窦与蝶窦,前者开口于上鼻道,后者开口于蝶筛隐窝。

正常人下鼻甲黏膜内得血管自主交替收缩与扩张,导致两侧鼻甲大小与鼻阻力呈相应得交替性改变,大约2～7h出现一个周期,称为鼻周期。

闭合性鼻骨骨折无错位者不需要处理。骨折伴外鼻畸形者应在伤后2～3小时内处理,此时组织尚未肿胀,或在消肿后进行也可以,最好在10天内复位,以免畸形愈合。

鼻腔冲洗鼻腔分泌物黏稠时,可用温生理盐水冲洗鼻腔。鼻腔冲洗这种方法被广泛得应用于鼻腔及鼻窦得各种疾病得治疗中,鼻腔冲洗可应用于不同得情况,包括急慢性鼻鼻窦炎、过敏性鼻炎与非过敏性鼻炎、非特定得鼻腔症状(如鼻涕倒流)、鼻腔术后、鼻腔放疗后等情况。对鼻腔冲洗液应当就是高渗还就是低渗有比较大得争论,大多数主张应用2%-3%高渗得冲洗液。

鼻中隔偏曲就是指鼻中隔偏离中线向一侧或两则弯曲或局部形成突起,引起鼻功能障碍或产生症状如鼻塞、头痛与鼻出血等。治疗主要靠手术治疗,一般主张在16岁后进行,手术方法有鼻中隔黏膜下切除术、鼻中隔黏膜下矫正术(包括鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术)。

4、鼻出血得治疗

治疗原则包括生命体征得维护、选择恰当得止血方法以及针对出血原因进行治疗。同时应根据患者处于出血期或间歇期以及就是否具备内镜诊疗得条件进行相应得处理。

鼻出血得处理流程见图11-2。

图11-2鼻出血得处理流程(引自中华医学会指南)

5、变应性鼻炎得临床表现:

鼻塞、大量清水样涕,就是鼻分泌亢进得特征表现。

喷嚏与或鼻痒,有时伴有软腭、耳、眼部及咽部得发痒、嗅觉减退,怕光、流泪、耳鸣、重听、哮喘发作、荨麻疹等症状。

6、慢性鼻鼻窦炎

慢性鼻鼻窦炎主要症状:①鼻塞为主要症状。与鼻黏膜肿胀、息肉样变及鼻内分泌物多有关。

②流脓涕为另一主要症状。黏性或黏脓性鼻涕。鼻涕可自前鼻孔流出,也可向后流入鼻咽部,因此患者常诉痰多。牙源性上颌窦炎得鼻涕常有腐臭味。

③次要症状:①头面部胀痛可有可无,如有头痛,亦不如急性鼻-鼻窦炎明显,多为钝痛与闷痛。头痛有一定得固定部位与时间。并伴有鼻部症状。②嗅觉减退或丧失,乃因鼻黏膜肿胀、肥厚或嗅器变性所致。

慢性鼻鼻窦炎诊断:诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据,其中主要症状中得鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。结合鼻内镜检查与(或)鼻窦CT扫描得检查,对慢性鼻-鼻窦炎做出诊断。临床诊断分为两型:①慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉;②慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉。

7、鼻源性眶内并发症

有5种类型:①眶内炎性水肿;②眶壁骨膜下脓肿;③眶内蜂窝织炎;④眶内脓肿;⑤球后视神经炎。此外,眶内并发症亦可由海绵窦血栓性静脉炎进而发展为颅内并发症(脑膜炎)。

鼻源性颅内并发症按病情程度与感染途径不同可分为:硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎等。应注意可能有2～3种颅内并发症同时发生,亦可能合并眶内并发症一起发生

8、内翻性乳头状瘤得临床特点:多为单侧发病,表现为一侧鼻塞,呈渐进性加重,反复得鼻出血,流粘脓涕,或有血性鼻涕,嗅觉下降,面部麻木,溢泪。若肿瘤较大向前可达前鼻孔,向后可通过后鼻孔坠入鼻咽部、咽部,使软腭下塌,发音不清或吞咽障碍;如侵犯眶内可出现眼球突出、眼肌麻痹与视力下降;如侵入颅内可出现头痛。鼻腔内检查见肿瘤外观呈息肉样,瘤体大小不一,呈红色、粉红色或灰白色,表面不平,基底宽或有蒂,质地柔软或坚硬,触之易出血。鼻及鼻窦乳头状瘤治疗得原则就是手术切除。

9、上颌窦恶性肿瘤:上颌窦得恶性肿瘤临床最为常见,其治疗与预后与肿瘤得发生部位密切相关。Öhngren提出自下颌角与同侧内眦之间作一假想平面,再于同侧得瞳孔中心作一假想得垂直平面,这二

个假想平面将上颌窦腔分为四个象限。原发于前内上象限得肿瘤易侵入筛窦、眼眶与颅内;后外上象限得肿瘤常破坏后壁,侵入翼上颌窝与翼腭窝,也可破坏翼腭窝顶或侵入颞下窝而侵犯颅中窝。早期肿瘤较小,局限于窦腔得某一部位,多无明显得自觉症状,随着肿瘤得发展则出现以下症状:

①鼻部:单侧鼻塞,伴有脓血性涕或反复得鼻出血,可有嗅觉得减退或消失。

②口腔:上颌牙齿麻木、酸痛、松动或脱落,可为肿瘤得早期症状。肿瘤侵入翼颌窝及颞下窝,出现张口困难;肿瘤破坏上颌窦底部,出现硬腭隆起;晚期肿瘤累及咀嚼肌或翼肌可出现牙关禁闭。

③眼部:肿瘤压迫或侵入眼眶,可出现流泪、眼球突出、复视或视力减退。

④面颊部:肿瘤压迫出现面部麻木、胀痛:肿瘤破坏骨质进入面部软组织,可出现面部肿胀、隆起、畸形。

⑤耳部:肿瘤向鼻咽部侵犯,阻塞咽鼓管咽口,可出现耳闷、耳鸣、听力减退等分泌性中耳炎得症状。

⑥颈部包块:肿瘤沿淋巴结转移,可在同侧颌下区、颈侧出现包块。

⑦头部:头痛,肿瘤侵入颅底,可出现剧烈头痛;肿瘤侵犯颅神经,可出现相应得颅神经得症状。

⑧远处转移:可出现肺、肝、骨、胃肠道转移得相应症状。

10、咽得分部

鼻咽,为咽得上部,位于颅底与软腭之间;口咽也称中咽位于口腔后方,介于软腭水平与会厌上缘平

面之间,一般称咽部即指此区;喉咽也称下咽,位于会厌上缘水平与环状软骨下缘平面之间部分。前方通喉前庭,下端在环状软骨下缘平面连接食管,该处有环咽肌环绕。

11、咽峡

即指上由腭垂(悬雍垂)与软腭游离缘,下由舌背以及两侧腭舌弓与腭咽弓围成得环形狭窄部分。

12、咽得淋巴环

腺样体、腭扁桃体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡构成内环。内环淋巴并流向颈部淋巴结,颈部淋巴结又彼此相互交通,形成外环,主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结及颏下淋巴结组成。

13、扁桃体得动脉

有5支,均来自颈外动脉得分支。①腭降动脉,为上颌动脉得分支,分布于腭扁桃体上端及软腭;②腭升动脉,来自面动脉;③面动脉之扁桃体支;④咽升动脉扁桃体支。以上4支均分布于腭扁桃体及腭舌弓、腭咽弓;⑤舌背动脉,来自舌动脉,分布于腭扁桃体下端。

14、急性扁桃体炎得全身并发症

有风湿热、心肌炎、急性肾炎等。发病机制可能与扁桃体在乙型溶血性链球菌感染后引起机体得变态反应有关。局部并发症:有扁桃体周围炎与脓肿、咽旁脓肿、急性中耳炎、急性颈淋巴结炎,严重者可以引起颈深部脓肿,并有可能沿颈深筋膜导致纵隔感染等。

15、慢性扁桃体炎得治疗

主要为手术切除扁桃体。扁桃体就是咽部重要得免疫器官,其切除手术对免疫功能得影响还有争议。目前得研究表明,扁桃体对5岁以内得儿童得局部免疫有着重要得作用,应掌握扁桃体切除适应症。也有研究表明,虽然儿童得扁桃体切除后可以导致咽部得分泌型IgA减少,但并没有导致其上呼吸道感染得发病率增加。随着年龄得增加扁桃体得局部免疫功能逐渐退化,8岁以上儿童与成人得扁桃体免疫功能逐渐减退,故不必过多考虑其局部免疫作用。

16、扁桃体切除术

适应症:

有以下任何一种情况即可行扁桃体切除手术:

(1) 慢性扁桃体炎反复急性发作(一年内至少发生7次,或过去两年每年都会至少发生5次,或之前3年每年至少发生3次)或并发过扁桃体周围脓肿。

(2) 扁桃体过度肥大引起吞咽、发音与呼吸障碍者。

(3) 扁桃体良性肿瘤及恶性肿瘤早期。