四川省综合医院评审标准(2011版)(马娟yg)

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三级综合医院评审标准(2011年版) 第七章 日常统计学评价指标

三级综合医院评审标准(2011年版) 第七章 日常统计学评价指标

第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标(一)资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中:医师数、护理人员数、医技人数)。

3.医院医用建筑面积。

(二)工作负荷。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2.年住院患者入院、出院例数,出院患者实际占用总床日。

3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

(三)治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

3.住院患者死亡与自动出院例数。

4.住院手术例数、死亡例数。

5.住院危重抢救例数、死亡例数。

6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7.新生儿患者住院死亡率。

(四)工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每张床位工作日。

3.床位使用率%。

4.床位周转次数。

(五)患者负担。

1.每门诊人次费用(元),其中药费(元)。

2.每住院人次费用(元),其中药费(元)。

(六)资产运营。

1.流动比率、速动比率。

2.医疗收入/百元固定资产。

3.业务支出/百元业务收入。

4.资产负债率。

5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

(七)科研成果(评审前五年)。

1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI 收录论文数/每百张开放床位。

2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。

3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标(一)住院重点疾病:总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

1.急性心肌梗塞ICD-10:I21-I22。

2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。

3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。

4.创伤性颅脑损伤ICD10:S06。

5.消化道出血(无并发症)ICD10: K25-K28伴有.0-.2,.4-.6亚目编码,K29.0,K92.2。

三级综合医院评审标准(2011年版)

三级综合医院评审标准(2011年版)

三级综合医院评审标准(2011年版)本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标,用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。

特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。

第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务Hospital Service, HS一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、基本医疗保障服务管理七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全Patient Safety Goals, PSG一、确立查对制度,识别患者身份附件3-1确立查对制度,识别患者身份PSG.1.2.1在诊疗活动中,严格执行“查对”制度,至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。

(★重点)【达到“C"级】各临床科室、药房(含中药、西药房)、输血科、检验科、病理科、医学影像科(含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门)、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室(心电图、脑电图、内镜等部门)等都必须有严格的查对制度。

三级综合医院评审标准实施细则2011版(word版)

三级综合医院评审标准实施细则2011版(word版)

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点备注责任人1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。

1.1.1.1 【C】政工科医院的功能、任务和1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准,获得定位明确,保持适度批准等级至少正式执业三年以上。

规模,符合卫生行政2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.15∶1。

部门规定三级医院3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。

设臵标准。

4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。

【B】符合“C”,并政工1.临床科室主任具有正高职称≥90%。

信息2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。

3.平均住院日≤12天。

4.保持适宜的床位使用率≤93%。

5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。

【A】符合“B”,并政工医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设臵标准。

1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯 1队与处臵能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1.1.2.1 【C】医务科主要承担急危重症1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑和疑难疾病的诊疗。

难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

医学影像与介入诊2.急诊科独立设臵,承担本区域急危重症的诊疗。

疗部门可提供24小3.重症医学床位数占医院总床位的2%~5%。

时急诊诊疗服务。

4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【B】符合“C”,并医务科重症医学科统一管理全院重症医学床位,重症医学床位占医院总床位的5%~8%,符合重症收治标准的患者≥80%。

【A】符合“B”,并医务科重症医学科床位占医院总床位≥8%,符合重症收治标准的患者≥90%。

1.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定;重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)

三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)

三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了《三级综合医院评审标准(2011年版)》(卫医管发〔2011〕33号)。

为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。

第一章至第六章共67节342条636款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共48项。

第七章共6节36条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类(一)基本标准适用于所有三级综合医院。

(二)核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。

(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。

表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式(一)评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。

A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。

三级综合医院评审标准实施细则2011版(印刷厂修改后)

三级综合医院评审标准实施细则2011版(印刷厂修改后)

三级综合医院评审标准实施细则2011版(印刷厂修改后)
前言
为了提高三级综合医院的服务质量,规范医院管理和医疗服务流程,2011年,卫生部颁布了《三级医院标准》,其中包括了三级综合医院评审标准实施细则。

此次是印刷厂对该细则进行修改后的版本。

规范化管理
1.医院领导班子的组成应符合国家相关规定,每个部门都应有专业技术
职务和管理职务相分离的制度。

2.医院用人应遵循“用人本位、公开、竞争、择优,绩效考核、长期挂
职”的原则。

3.医院应及时公开各级干部的档案材料、绩效等情况。

医院设备与技术
1.医院要实行全面质量管理,健全和完善医疗设施设备的运行和维护保
养制度。

2.医院要建立完善的医学科研和技术创新机制。

医疗服务
1.医院应建立完善的门诊及急诊制度和标准化服务流程。

2.门诊和急诊工作人员要严格执行服务标准要求。

3.医院应提供全方位的医疗服务,在医疗质量、安全和效率方面实现优
化。

人才培养和科研成果
1.医院应建立完善的人才培养机制,制定完善的培训计划和考核机制。

2.医院应重视科研成果的产生和转化,提高科研水平和科研档案管理质
量。

服务态度
1.医院应重视服务态度和服务质量的建设,实施全员培训和考核制度。

2.医院要建立和完善信息咨询中心,确保及时、准确、全面的信息提供。

三级综合医院评审标准实施细则是医院管理的重要指南,医院应认真执行各项
规定,提高医疗服务质量,不断提升医院形象和社会声誉。

三级综合医院评审标准实施细则(2011版)

三级综合医院评审标准实施细则(2011版)
6.8.5.2
有应急预案,定期组织演练。
【C】
1.有安全保卫应急预案。
2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。
【B】符合“C”,并
定期(至少每年一次)组织演练。
【A】符合“B”,并
有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。
6.8.6 安全保卫设备设施完好,重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合相关标准。
【C】
1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。
2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求,经过相应培训,取得相应资质。
3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料,账物相符。
4.有相应的危险品安全事件处置预案,相关人员熟悉预案及处置程序。
【B】符合“C”,并
1.加强危险品监管,重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。
3.有候诊排队提示系统。
4.有整洁宁静的住院病房,实际占地面积满足住院诊疗要求。
5.有卫生洗浴设施,并配备应急呼叫及防滑扶手装置。
6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
7.有安全管理、保洁管理措施。
【B】符合“C”,并
对医院环境状况有巡查、维护措施,保障就诊住院环境处于良好状态。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
持续改进有成效。
八、后勤保障管理
评审标准
评审要点
6.8.1 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”,满足医疗服务流程需要。
6.8.1.1
有完整的监管记录和维护记录。
【A】符合“B”,并

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2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
持续改进有成效。
八、后勤保障管理
评审标准
评审要点
6.8.1 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”,满足医疗服务流程需要。
6.8.1.1
6.8.3 为员工提供膳食服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全。
6.8.3.1
有专职部门或专人负责医院膳食服务,并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
【C】
1.根据医院规模,有专职部门和人员负责医院膳食服务。
2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
【C】
1.门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷。
2.有门诊管理制度并落实。
3.有各种便民措施。
4.有缩短患者等候时间的措施。
5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
【B】符合“C”,并
1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
2.有减少就医环节的信息支持系统,实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识,张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图,作业人员 24 小时值班制。
3.有日常运行检查、定期定级维护保养,且台账清晰。
4.有明确的故障报修、排查、处理流程,有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
5.有水、电、气等后勤保障应急预案,并组织演练。
【A】符合“B”,并
患者、员工对服务工作满意度高。
6.8.2 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标。

三级综合医院评审标准(2011年版)

三级综合医院评审标准(2011年版)本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标,用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。

特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。

第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH第二章医院服务Hospital Service, HS二、门诊流程管理第三章患者安全Patient Safety Goals, PSG附件3-1确立查对制度,识别患者身份PSG.1.2.1在诊疗活动中,严格执行“查对”制度,至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。

(★重点)【达到“C"级】各临床科室、药房(含中药、西药房)、输血科、检验科、病理科、医学影像科(含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门)、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室(心电图、脑电图、内镜等部门)等都必须有严格的查对制度。

本条款评价方法:(l)内容按照1982年医院工作制度第28项“对制度查对制度”中内容以及之后卫生部发布新的文件内容为准;(2)根据以下分科检查与核实执行力的评价结果,汇总再填写PSG.1.2.1评价结果。

先复制本表副本,每个临床科室用一张表,然后再将汇总结果填入上表。

先复制本表副本,每个药房用一张表,然后再将汇总结果填入上表。

卫生部_三级综合医院评审标准_2011年版_解读与准备

将评审作为一场晋级运动,对评审所发现的问题 缺乏追踪及持续有效监管
未能实现既定医院监管计划(周期性复审等)
第一周期医院评审结束
1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞 好医院分级管理和医院评审工作的通知》
1998年8月卫生部发出《关于医院评审工 作的通知》要求“实事求是地认真总结经验 ,肯定成绩,找准问题,切实纠正”, 医院 评审工作暂时停止。
2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于 征求《综合医院评价标准(修订稿)》和《 综合医院评价标准实施细则(征求意见稿) 》意见的函 】
《医院评审标准(2011版)》起草
2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用
2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准(2011 年版)》的通知(卫医管发〔2011〕33号 )】
监测指标可得到性
建立行业长效评价体系
患者安全目标启动与落实 单病种质量横向比较
建立医院自我监督体系
鼓励不良事件非惩罚性上报 对医院决策支持的信息系统
《医院评审标准(2011版)》起草
2009年1月卫生部正式启动评审标准起草 工作
调研、网上公开征求意见 召开10余次标准专题修订会 卫生行政部门修订意见
检查流程所涉及的部门复杂关系和协调能力
科学、准确的改进建议
负责人能准确解读标准 妥善应对有争议的问题
及时与权威机构进行沟通
整改建议有依据、可操作 建议表达规范统一 对外信息统一
评审员关注问题
医院服务理念,与其配套的制度、管理措施 、最终效果
医院整体:规划、资源利用、协调有效性、 运营效率
质量安全管理:发现问题、整合意见、提出 建议、获得效果(PDCA管理工具使用)

卫生部三级综合医院评审标准(2011年版)任务分解.

卫生部三级综合医院评审标准(2011年版任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求(一医院的功能、任务和定位明确 , 规模适宜。

(责任人:院长(二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备 (器械科负责统计; 协助科室:财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处臵能力 (医务科负责统计, 医学影像与介入诊疗部门可提供 24小时急诊诊疗服务。

(责任部门:放射科、 CT 室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室(三临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队 (由医务科负责统计与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准 (各临床科室负责统计项目完成情况,准备技术病历。

重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市前列 (由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况,准备技术病历。

(四医技科室服务能够满足临床科室需要, 项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准 (各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队 ;重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省(区、市前列 (由各市级及市级以上重点医技科室负责统计体现相应水平的项目。

二、医院内部管理机制科学规范(一坚持医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。

(院长。

(二按照规范开展住院医师规范化培训工作, 做到制度、师资与经费落实, 做好培训基地建设 (责任部门:医务科。

(三将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目 (责任部门:质控科;协助部门:医务科;执行部门:各临床科室。

(四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日 (责任部门:各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间 (责任部门:门诊部、财务科、药剂科、检验科、放射科。

(五按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定, 规范医师处方行为, 确保基本药物得到优先合理使用(责任部门:药学部;协助部门:药剂科、医务科;执行部门:各临床科室。

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评审指标 评审要点 分值 判定方法
责任科室
及责任人
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(四)信息管理(30分) 要把信息化建设纳入医院事业发展的总体规划,以信息化带动医院事业发展、统筹规划、分步实施(35分)。 1.具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息化建设整体方案,并依照规定备案。 2.逐步建立以电子病历为核心的医院信息系统( 包括HIMS、LIS、CIS、PACS等)医院信息系统,系统之间实现无缝联接。 3.具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险,新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部接口,能够适应于新形势下外部信息化发展的新要求。 4.具有服务于医院决策分析和医疗质量监测,医院成本、绩效分析的数据分析系统,服务于医院管理。 5.电子病历建设符合卫生部颁发的《电子病历基本规范》,《电子病历功能规范》。 6.具有专业化信息管理部门,承担医院信息系统软硬件设施维护,数据挖掘与分析。有信息系统为医院质量控制及为医疗科研服务的能力及实效。 2 5 1 1 3 2 未建立扣2分。 信息系统中缺1项扣1分( 包括HIMS、LIS、CIS、PACS等)。 未设立外部接口,不能满足 信息化发展的新要求,不得分。 不能满足医院管理的需求,缺1项不得分。 1.未达到卫生部《电子病历基本规范》标准扣1.5分; 2.未达到卫生部《电子病历功能规范》标准扣1.5分。 1.未建立专业化信息管理部门扣0.5分; 2.不能承担承担医院信息系统软硬件设施维护扣1分; 3.未进行数据挖掘与分析并 信息科 包 勇 信息科 包 勇 信息科 包 勇 信息科 包 勇 信息科 包 勇 信息科 包 勇
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分管院领导

7.根据临床、教学、科研和管理的需要,有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献,开展多层次多种方式的读者服务工作,提高信息资源的利用率。 8.适时发布有关医疗服务信息,如单病种平均住院日、单病种费用等。 9.公开医生出诊信息,提供咨询服务。 10.信息系统能提供医疗质量控制、为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 11.建立计算机系统应急预案,必须具有双机热备份和灾难备份,确保 “7天24小时”医院信息系统的正常安全运行。 12.重要数据必须提供有痕迹的更正功能。 1 2 1 1 2 1 为质量控制及为医疗科研服务扣0.5分。 未达要求扣1分。 未发布单病种平均住院日扣1分;单病种费用扣1分。 未公开出诊信息扣1分;未提供咨询服务扣1分。 1.医院信息系统未建立医疗质量控制扣1分; 2.不能制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供信息扣1分。 1.未建立计算机系统应急预案扣2分,无双机热备份扣2分、无灾难备份不得分。 2.医院信息系统不能按照“7天24小时”正常安全运行不得分。 信息系统不能提供有痕迹的 信息科
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信息科

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13医院信息系统必须建立防病毒措施,安装防病毒和防火墙软件,定期升级防毒软件。避免直接与互联网联结。 14.建立计算机系统值班制度,有值班表、值班记录、系统运行情况记录、故障记录、故障排除记录以及数据备份记录。 15、建立远程医疗、会诊、教学信息系统。 16、电子病历能提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能。提供根据临床路径和医师选择,生成各类医嘱和检查检验申请单的功能。提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能。提供临床路径定义、修订的功能。 2 1 1 4 更正功能扣1分。 未建立计算机系统防病毒措施不得分。 未达到要求扣1分。 未建立扣1分 1.不能提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能扣1分; 2.不能提供根据临床路径和医师选择,生成各类医嘱和检查检验申请单的功能扣1分; 3.不能提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能扣1分; 4.不能提供临床路径定义、修订的功能扣1分。 包 勇 信息科
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