常见眩晕的鉴别诊断与治疗
眩晕的诊断、鉴别诊断和治疗
（三）体格检查
囊斑耳石平衡功能检查 • 1静态平衡功能检查 （1）伸臂试验：患者取坐位或立位，闭眼。头前倾30度， 双臂水平前伸60秒，观察伸臂有无偏斜、上抬、下落及其程 度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的功能 状态。 （2）直立试验：患者直立、闭眼、头前倾30度，行双足并 拢试验，直立时间应在60秒，观察躯干有无倾斜及其方向、 程度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的功 能状态。
头晕
眩晕
头昏、头晕、眩晕概念性症状描述
• 头昏、头晕和眩晕既有区别也有联系：如高
血压患者（反复头昏）——小脑出血急性期
（突发眩晕）——小脑出血恢复期（头晕）。 • 本课件只讨论眩晕，部分涉及头晕。
二、诊断方法和流程
• • • • • （一）眩晕及相关症状解释 （二）病史采集 （三）体格检查 （四）实验室和辅助检查 （五）定位和定性诊断原则
血管性疾病 外伤
（五）定位和定性诊断原则
眩晕定性诊断原则
病变性质 诱因、起病、进展形式 伴随临床表现 代表疾病
肿瘤
起病缓慢，进行性加重 明确毒物/药物使用史。 急性中毒起病急骤，慢 性中毒起病隐袭
相应颅神经、脑 桥小脑、脑干、 干、小脑、大脑 小脑、大脑肿 病变表现 瘤
耳蜗/前庭损伤表 现 耳毒药物中毒 性迷路炎
症状 概念性描述 临床意义 多由全身性疾病或神经症等所 引起，临床很常见，但非神经 科关注重点 多由前庭系统、视觉或深感觉 病变障碍所引起 多由前庭系统病变，且以前庭 系统末梢病变（内耳迷路的半 规管和囊斑）所致
头昏
头昏沉和不清醒感
头重脚轻和摇晃不稳感， 也是一种轻微的运动幻 觉 自身或/和外物按一定方 向旋转、翻滚、移动或 浮沉，为运动幻觉，伴 恶心、呕吐、倾倒等
眩晕的鉴别诊断
眩晕的鉴别诊断眩晕的鉴别诊断眩晕是一种常见的症状，可能由多种原因引起。
下面将对一些常见的眩晕病因进行分析。
1.脑血管性眩晕脑血管性眩晕是由于脑血管病变引起的眩晕。
缺血性和出血性都可以引起眩晕，但缺血性更为常见。
前庭系统主要由椎基底动脉供血，因此病变越邻近椎基底动脉的末端，眩晕越剧烈；病变越接近内耳，耳鸣耳聋越明显；病变越接近动脉主干，内耳症状越不明显，而以神经症状为主。
脑血管性眩晕常见以下几种类型：1.1 迷路卒中迷路卒中又称内听动脉血栓形成，通常由内听动脉痉挛、闭塞或出血所致。
症状包括急骤发作的严重放置性眩晕、剧烈的恶心、呕吐、面白、出汗以及耳鸣和听力减退等。
1.2 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征病因多为小脑后下动脉或椎动脉血栓形成，表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、同侧软腭和咽喉肌麻痹症状、吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、咽反射消失、同侧Homer征、同侧小脑性共济失调、平衡障碍、向患侧倾倒、交叉性感觉障碍等。
1.3 椎基底动脉系统供血不全或脑梗塞椎基底动脉系统供血不全或脑梗塞常见于两侧椎动脉管径不等、椎动脉穿行第6—1颈椎横突孔后经枕骨大孔人颅、椎动脉极易发生动脉粥样硬化等情况下。
主要症状为急骤的眩晕、恶心、呕吐、平衡障碍、站立不稳和双下肢无力等。
1.4 锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征是由于左侧锁骨下动脉第一段闭塞引起的。
症状包括椎动脉供血不全、患侧上肢桡动脉搏动减弱、收缩压比健侧低3Kpa以上、锁骨上窝可听到血管杂音等。
确诊需要进行血管造影，手术治疗是最佳选择。
1.5 颈动脉窦综合征颈动脉窦综合征是由于颈动脉窦反射过敏所致。
1.颈性眩晕（也称椎动脉压迫综合征）是由颈椎退行性变、颈肌和颈部软组织病变、颈部肿瘤和颅底畸形等引起椎动脉受压而发生缺血，导致眩晕。
椎动脉本身病变如动脉粥样硬化性狭窄和畸形等则更易发病。
颈交感神经丛受到直接或间接刺激，也可能引起椎动脉痉挛或反射性内耳循环障碍而发病。
眩晕的诊断、鉴别诊断和治疗-文档资料
前庭脊髓束 前庭红核小脑脊髓束
调节身体平衡
前庭网状脊髓束 前庭迷走神经束
植物神经症状
13
（三）前庭感受器的解剖和生理
半规管 前庭
外耳
中耳
右耳解剖
耳蜗 内耳
内耳解剖
• 处于后方的三个半规管 处于中间的前庭（椭圆囊和球囊）
• 处于前方的耳蜗
2021/4/6
前庭感受器
14
（三）前庭感受器的解剖和生理
• 椭圆囊和球囊囊斑
成角运动-内淋巴流动-刺激壶腹嵴
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毛细胞刺激-动作电位产生-前庭1神9 经传导
（三）前庭感受器的解剖和生理
囊斑（耳石器）的解剖和生理
椭圆囊
球囊
囊斑
• 椭圆囊、球囊的囊斑是人体重力和直线运动平衡的主 要末梢感受器。
2021/4/6
20
（三）前庭感受器的解剖和生理
囊斑（耳石器）微细解剖
（三）前庭感受器的解剖和生理
半规管的解剖
30°
2021/4/6
三个半规管空间相互垂直 半规管空间位置与颞骨岩部关17系
（三）前庭感受器的解剖和生理
半规管-壶腹嵴-毛细胞-前庭神经纤维
半规管壶腹嵴细微解剖
• 每个壶腹内有一个嵴状隔横跨 其中，即壶腹嵴。
• 壶腹嵴由含支柱细胞和感觉细 胞的神经上皮组成，毛细胞的 纤毛较长并突入嵴帽内。嵴帽 是一种胶质膜。
（石灰质颗粒）
（耳石膜）
神经上皮（支持细胞+毛细胞）
2021/4/6
（毛细胞） （前庭神经末梢） 21
（三）前庭感受器的解剖和生理
背侧
球囊囊斑体部
球囊囊斑角部 椭圆囊囊斑
前侧
头晕与眩晕定义、分类、眩晕鉴别要点、发病机制、诊断、评估、鉴别诊断与转诊、体格检查及治疗
头晕/眩晕定义、分类、眩晕鉴别要点、发病机制、诊断、评估、鉴别诊断与转诊、体格检查及治疗定义头晕：（非眩晕性）头晕，是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉，即无或非旋转性的感觉。
眩晕：（内在的）眩晕，是指在没有自身运动时的自身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。
涵盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。
前庭症状分类除眩晕、头晕症状外，还包括前庭、视觉症状和姿势性症状。
分类按照解剖部位划分的头晕/眩晕疾病分类：既往在病因学诊断方面，国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类，分为前庭系统性头晕/眩晕（前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕）和非前庭系统性头晕/眩晕（眼源性、本体感觉性、全身疾病性和颈源性）。
临床常以脑干前庭神经核为界，将前庭系统划分为前庭周围系统和前庭中枢系统，对应不同的临床表现，分别称为前庭周围性头晕/眩晕和前庭中枢性头晕/眩晕。
前庭周围性头晕/眩晕与前庭中枢性头晕/眩晕鉴别要点1.前庭周围性头晕/眩晕：主要为前庭周围器官和第八对颅神经病变引起，患者眩晕程度常较重，但平衡障碍程度轻，常急性起病，持续时间短，常伴明显的耳鸣、耳聋，以及恶心、呕吐、出汗等自主神经症状，不伴其他中枢神经症状和体征，无意识障碍。
2. 前庭中枢性头晕/眩晕：主要为前庭中枢性结构病变引起，包括前庭神经核以上传导通路（常为脑干、小脑或前庭皮层及皮层下白质）。
患者眩晕症状相对较轻，但平衡障碍明显。
如为占位性或神经系统退行性疾病，多起病缓慢，持续时间长，恶心、呕吐少见，耳鸣和听力下降少见，病情进展可伴脑干、小脑症状和/或体征，如共济失调、锥体束征、吞咽困难、构音障碍及复视等。
如为急性脑血管病（如后循环梗死或脑干小脑出血），常为急性起病，伴随前述症状体征，严重者可迅速出现意识障碍。
3. 非前庭系统性头晕/眩晕：由于各种原因损伤维持平衡的其他系统，如眼部和颈部本体感觉系统，患者表现多为头晕和姿势性症状。
头晕的鉴别诊断及治疗
症状：头晕 眩晕 肢体或头面部的麻木 肢体无力 头痛 呕吐 复视 视力丧失 行走不稳或跌倒
体征：眼球运动障碍 肢体瘫痪 感觉异常 步态或肢体共济失 调 构音或吞咽障碍 跌倒发作 偏盲 声嘶 Horner综合征等
特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现
症状重于体征;多为周围性 体征重于症状;多为中枢性 奇怪的症状需要有客观体征;否则多数由非器质性
因素所导致 总体上;头晕的主要病因是前庭周围性 精神性和系
统疾病
头晕评估路径
完成病史采集和体检I 眩晕
其他头晕
耳科检查
伴神经症状和体征
N
盯聆/鼓膜
正常 听觉症状
Y
Hallpike
N
II
+
美尼尔病 迷路炎
BPPV
前庭神经炎 Epley复位
II
Y
头外伤
N
发热
N Y CT/LPI
CT/MRIIII
+
基底动脉 肿瘤 偏头痛 卒中
CTI
+ 骨折
出血 颅高压
迷路震荡
头晕评估路径
完成病史采集和体检I
眩晕
其他头晕
脱水 低血容量 心律失常
感染 高血压
Y
异常生命体征
N
胸痛;胸闷;起博器;高血压等
N
站立头晕
N
用
药
精神疾患 N
严重程度等 • 个人史疾病 药物 外伤
头晕的诊断
体检要点 生命体征 脑神经 听力 共济运动
辅助检查 眩晕者常规做DixHallpike检查 神经影像必须有针对性 无选择性的诊断阳性率低1%;
眩晕的鉴别诊断与治疗最后版本PPT课件
眩晕相关症状
• 眩晕 • 眼球震颤 • 错定物位和倾倒 • 自主神经症状 • 原发反应症状：直接由前庭反射引起，如眼震的慢相、躯
晕厥（syncope）
• 是大脑一时性缺血、缺氧引起的短暂的意识丧失。
• 受损靶器官的不同常常分为心源性、脑源性和反射血管 性三类
发病机制
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眩晕
• 半规管壶腹嵴至大脑皮质的神经系统不同部位，遭受人为 （转 体和半规管功能检查）或病变损伤所引起的一侧兴奋性增高 （ 刺激病变）、降低（ 毁坏病变） 或（和）双侧功能的严重 失对称，前庭系统向大脑皮质不断发出机体在转动 或翻滚等的 “虚假”信息，诱使大脑皮质做出错误的判断和调控所致。
• 当本体觉或（和）耳石觉发生功能 障碍，只要视觉功能正常， 睁眼时不出现症状，但一旦闭眼或进入暗处即可出现头晕和平 衡障碍，提示视觉代偿功能在机体活动中的重要作用。
头昏
• 主要是由大脑皮质兴奋性、抑制性的强度，相互转换和相互诱导的灵活性 和持续性，以及对内对外反应性和持续性的降低，导致整体大脑皮质功能普 遍下降或弱化 所致的一种临床症状。
• 事实上眩晕、头晕、晕厥和头昏的临床表现、受损靶器 官、发病机制是不同的
平衡四联系统
大脑
前庭系统
小脑系统
视觉系统
本体感觉系统
前庭感受器的解剖和生理
半规管 前庭
外耳
中耳
右耳解剖
耳蜗
内 耳
内耳解剖
前庭感受器的解剖和生理
前庭感受器的解剖和生理
前庭外周感受器
成角运动 平衡外周感受器
重力及直线运动 平衡外周感受器
80年代
眩晕的鉴别诊断和治疗
眩晕地鉴别诊断和治疗一、你有没有眩晕地症状和体征：、转颈、屈伸颈部诱发症状颈椎不稳导致；、颈部不动，头部位置改变（翻身，低头、抬头，坐立）诱发耳石脱落导致、持续时间：持续时间久，可能与脑部疾患、颈脊髓压迫等有关；持续时间短（小于分钟）耳石脱落、颈椎不稳、有关b5E2R。
、有无意识丧失：有可能与脑部疾患相关、有无闭眼站立不稳，睁眼可以站稳：有，与颈脊髓本体感觉或视觉受损相关. 、有无交感症状，如恶心、呕吐、眼花、耳鸣等：无，与脑中枢神经系统相关；有，与前庭和外周神经相关二、概念及分类：、眩晕：是身体空间定位地运动错觉，是对外物和自身旋转、摇晃、倾倒等错，可并存眼球震颤、平衡障碍、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状.强调地是一种运动性幻觉，就是我们常说地那种“天旋地转”地感觉；病因上是由前庭神经系统病变所致.p1Ean。
、假性眩晕（头晕）：头昏脑胀、头沉、头重脚轻和摇晃不稳感，无视物旋转、摇晃等运动错觉，无眼球颤动，非前庭神经系统病变所致.DXDiT。
、头昏：常表现以持续地头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头涨、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重.系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致.RTCrp。
、晕厥：突发地、一过性意识障碍丧失，伴有昏倒.昏倒后多于短时间内意识恢复，一般无眼颤.系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致. 5PCzV。
三：眩晕地机制;前庭神经系统病变所致..前庭神经系统包括：内耳迷路地末梢感受器、半规管地壶腹嵴、椭圆囊、球囊斑、前庭神经和前庭神经核..前庭神经系统具有条通路：前庭眼动通路、前庭脊髓通路、前庭网状结构通路、前庭小脑通路、前庭植物神经通路和前庭大脑皮层通路.双侧前庭神经系统是协调同步活动.如一侧发生病变，即可导致眩晕.jLBHr。
前庭植物神经通路，前庭网状结构通路：前庭神经→网状结构→延髓网状结构地血管运动中枢＋迷走神经背核→引起眩晕、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状.xHAQX。
眩晕的鉴别诊断及治疗
眩晕的鉴别诊断和治疗一、你有没有眩晕的症状和体征：1、转颈、屈伸颈部诱发症状---颈椎不稳导致；2、颈部不动，头部位置改变（翻身，低头、抬头，坐立）诱发-耳石脱落导致3、持续时间：持续时间久，可能与脑部疾患、颈脊髓压迫等有关；持续时间短（小于1分钟）--耳石脱落、颈椎不稳、TIA有关4、有无意识丧失：有--可能与脑部疾患相关5、有无闭眼站立不稳，睁眼可以站稳：有，与颈脊髓本体感觉或视觉受损相关。
6、有无交感症状，如恶心、呕吐、眼花、耳鸣等：无，与脑中枢神经系统相关；有，与前庭和外周神经相关二、概念及分类：1、眩晕：是身体空间定位的运动错觉，是对外物和自身旋转、摇晃、倾倒等错，可并存眼球震颤、平衡障碍、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状。
强调的是一种运动性幻觉，就是我们常说的那种“天旋地转”的感觉；病因上是由前庭神经系统病变所致。
2、假性眩晕（头晕）：头昏脑胀、头沉、头重脚轻和摇晃不稳感，无视物旋转、摇晃等运动错觉，无眼球颤动，非前庭神经系统病变所致。
3、头昏：常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头涨、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。
系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。
4、晕厥：突发的、一过性意识障碍丧失，伴有昏倒。
昏倒后多于短时间内意识恢复，一般无眼颤。
系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。
三：眩晕的机制;前庭神经系统病变所致。
1.前庭神经系统包括：内耳迷路的末梢感受器、半规管的壶腹嵴、椭圆囊、球囊斑、前庭神经和前庭神经核。
2.前庭神经系统具有6条通路：前庭眼动通路、前庭脊髓通路、前庭网状结构通路、前庭小脑通路、前庭植物神经通路和前庭大脑皮层通路。
双侧前庭神经系统是协调同步活动。
如一侧发生病变，即可导致眩晕。
前庭植物神经通路，前庭网状结构通路：前庭神经→网状结构→延髓网状结构的血管运动中枢＋迷走神经背核→引起眩晕、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状。
头晕与眩晕鉴别诊断完整版
头晕与眩晕鉴别诊断完整版头晕和眩晕是患者来急诊室就诊的常见原因。
本文将对急诊眩晕患者评估及治疗的关键步骤进行强调，并集中讨论眩晕的症状以及周围性眩晕与中枢性眩晕的区别。
在急诊，当临床医生面对头晕的评价和处理时有很大的不确定性。
对头晕表现的不确定性大多数出现在试图区别“外周性”（通常为良性）和“中枢性”（很可能危及生命）头晕时。
区别它们的关键在于清楚三种最常见的外周性前庭疾病。
三种最常见的特异性周围前庭疾病通常情况下，“除外”危及生命的中枢性疾病的最有效办法是“归入”某一外周性前庭疾病。
外周性前庭系统疾病很重要，因为其是引起头晕的主要原因，临床表现高度一致，且可有效治疗。
当临床表现不同于外周性前庭系统疾病一致性的临床特点时就应考虑中枢性疾病。
我们将重点讨论急诊头晕患者诊疗中的关键步骤，集中在眩晕症状及外周性前庭与中枢性前庭疾病的区别上。
急诊症状的评估对急诊头晕患者的有效临床评估需要一套井然有序的方法，以使医生能收集到所有最有意义的信息，然后阐明患者头晕最可能的原因以及明确任何可能提示中枢性疾病的“危险信号”。
第一步：确定头晕是否是一个主要的症状而不是一个小的伴随症状毋庸置疑，头晕是一个常见的伴随症状。
急诊大于60%的患者被特意问及是否头晕时会主诉有头晕，其中大多数患者，头晕只是一个小的伴随症状而非主要症状。
头晕的主要问题之一是患者对它的描述可能会非常模糊、不固定、不可靠，所以在把所有注意力集中在头晕之前，首先要考虑是否有其他更明显的症状。
例如，如果胸痛是主要症状，那一开始就将重点放在心血管系统疾病而不是前庭系统疾病，这样会更有效。
第二步：明确头晕症状的特征在确定症状特征前要先确定这一症状是阵发性的还是持续性的。
如果症状为阵发性的，那就应该探究发作的诱发因素、发作频率以及持续时间。
如果症状为持续性的，则应该弄清症状的起病形式以及加重和缓解因素，弄清伴随症状也是重要的一步，特别要收集听觉症状或局部神经系统症状方面的信息。
头晕的诊断及鉴别诊断
%7
5
8
女男 2.05 1.4 比
2.26 2.25 2.03 1.10 1.54 1.17 2.25 1.29 1.61
年纪 56.4 51 岁
49.7 52.9 55.6 67.0 53.1 64.5 54.4 60.0 51.7
头晕的诊断及鉴别诊断
22/63
头晕与眩晕主要病因
.前庭周围性病因和精神障碍性病 因是最主要头晕病因。 .前庭周围性疾病（尤其是BPPV） 是最主要眩晕病因，精神障碍性疾 病和系统疾病是非特异性头晕最主 要病因。
后或睡眠(次日)好转。 ➢ 无或有显著头痛，头位改变时晕加重，无方向性。 ➢ 或有偏头痛史；随年纪出现偏头痛形式转变：
头晕/眩晕----偏头痛-----头晕/眩晕 [辅诊]前庭功效：正常或单侧半规管轻瘫。
头晕的诊断及鉴别诊断
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后循环缺血（PCI)
❖ PCI就是指后循环TIA和脑梗死。 ❖ 椎基底动脉供血不足(VBI):国外已不用 ❖ 常见PCI类型:TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖
• 只有5%有ECVA受压； • 其中136例有不明原因后循环症状，也只有12例
(9.6%)有ECVA受压； • 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不
清 4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)； • 在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状后
循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)
头晕的诊断及鉴别诊断
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诊疗与判别诊疗关键点
❖ 全方面地分析临床表现、再结合患者各种特点进行综合评 定，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状
❖ 完全依赖对症状区分可能并不能引导正确诊疗 ❖ 重视对症状连续时间、诱发原因及伴随其它症状分析 ❖ 应本着科学严谨态度，对诊疗不明者给予症状性而非病因
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常见眩晕的鉴别诊断与治疗福建省立医院耳鼻咽喉科王一红头晕（dizziness）和眩晕（vertigo）是常见临床症状，以眩晕为主诉者在耳鼻咽喉科门诊中约占7%，患病率随年龄的增长而增加，是老年人群就诊的前3位主要原因。
然而，头晕和眩晕是多种疾病的表现，诊断和治疗涉及多学科的知识，其病因诊断主要依靠临床表现而非辅助检查。
一、病史询问1.头晕、眩晕、头昏还是晕厥？关于眩晕或头晕的定义和分类，国际上目前存在2种方案。
1972年美国2位学者Drachman和Hart把头晕分类为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻：眩晕是指外界或自身的旋转感；晕厥前是指将要失去意识的感觉或黑矇；失衡是指不稳感；头重脚轻(lightheadedness)则是一种非特异性的较难定义的症状。
专注于研究前庭疾病的跨学科国际组织巴拉尼协会，于2009年将前庭症状分为眩晕、头晕、姿势性症状和前庭-视觉症状：眩晕是指没有自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉；头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，但不包括现实感丧失和思维迟钝、混乱等障碍；姿势性症状是指不稳感和摔倒感；前庭-视觉症状是指振动幻视、视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊。
国内的临床实践中习惯于使用眩晕、头晕和头昏的概念。
眩晕和头晕的含义与国外基本一致。
眩晕系因内耳迷路半规管壶腹嵴神经末梢、神经传人径路或大脑皮质投影区遭受病变或人为刺激（如转体、乘车、乘船或乘机等）导致人体自身的空间定向和平衡功能障碍所引发的一种旋转感或摆动感等运动性幻觉，患者主观感觉而客观并不存在的一种自身和(或)外物按一定方向旋转、浮沉、漂移或翻滚感。
头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，以间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于用眼或行立坐卧中出现。
头昏是指头脑不清晰感或头部沉重压迫感，通常与自身运动并无关联。
以持续性头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷。
晕厥指由短暂性脑缺血引起，伴有一过性意识障碍，数秒至十数秒钟后多能自动清醒。
临床实践中首先应对患者的症状主诉详细询问，明确是头晕、眩晕、头昏还是有短暂意识丧失的晕厥。
2.发作特点和伴随症状问诊时尽量还原眩晕/头晕发作时的真实场景，详细询问眩晕/头晕发作的诱发因素、持续时间、伴随症状和发作频率等因素，并使用简练的语句完整地记录。
具体包括：发病是突然、急性或慢性？病程是发作性［如良性发作性位置性眩晕（BPPV）、前庭发作（VP）、后循环短暂性脑缺血发作（TIA）］或持续性［如前庭神经炎（VN）、后循环缺血性卒中］？症状持续时间是数秒、数分钟、数分钟至数小时、数天、数月至数年或持续时间不定？（见表1）。
表1:不同病因所致眩晕持续时间及鉴别注：BPPV=良性阵发性位置性眩晕；TIA=短暂性脑缺血发作是单发性（如前庭神经炎、后循环缺血性卒中）或复发性（如前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭发作、直立性低血压、惊恐发作）？是自发性（如前庭神经炎、后循环缺血性卒中、梅尼埃病）、位置诱发或其他（如头部运动、视觉、过度换气Valsalva动作、声音、直立等）诱发？（见表2）。
表2:不同病因所致眩晕的诱发因素及鉴别注：BPPV=良性阵发性位置性眩晕；TIA=短暂性脑缺血发作此外，还应了解头晕/眩晕发作时是否伴随其他耳部症状（如耳聋、耳鸣）或神经系统症状（如头痛、复视、构音障碍、颅神经症状、运动感觉异常、共济失调等），这些症状对定位病变具有重要意义。
患者合并其他系统疾病，亦可以导致头晕/眩晕，尤其多见于老年人群，应进行详细的病史询问，如严重心律失常、心功能衰竭、低血压、贫血、糖尿病；自主神经病变患者易发生直立性头晕；多种神经系统和心血管系统药物均有头晕的不良反应；抑郁、焦虑、躯体障碍患者易发生慢性头晕等。
更复杂的情况是，很多患者可能有多种头晕/眩晕症状，应通过仔细的病史询问逐一识别，如偏头痛患者可以发生类似良性发作性位置性眩晕的位置性眩晕，也可以表现为类似梅尼埃病，还可以因共病抑郁和焦虑而出现慢性头晕。
通过上述症状学分析，临床医师可以建立较为可靠的诊断指向，可以使70%以上眩晕/头晕的诊断近乎明确。
二、体格检查除常规的体格检查之外，应重视神经-耳科学的检查，包括自发性眼球震颤、视动性检查、前庭-眼反射以及前庭-脊髓反射等内容。
眼球震颤、平滑跟踪、甩头试验和闭目难立征及加强试验均属于基础性的检查，对于鉴别中枢和周围前庭病变或判断前庭功能低下的侧别，具有极为重要的价值。
位置试验如Dix⁃Hallpike试验和Roll试验等体位诱发试验对于良性发作性位置性眩晕的诊断和鉴别诊断，具有重要的价值；甩头试验可用于前庭神经炎的诊断；不典型位置性眼震应考虑前庭性偏头痛；对于急性前庭综合征（AVS），甩头⁃眼震⁃偏斜视（HINTS）检查用于前庭神经炎与后循环缺血性卒中鉴别诊断的价值优于MRI。
眼偏斜反应和摇头性眼震试验对于部分中枢和周围前庭病变的鉴别有帮助；瓦氏动作、耳屏压迫试验和强声诱发试验等对于某些少见的周围前庭病变，具有一定的参考价值。
三、辅助检查常用的辅助检查包括前庭功能、听力学和影像学检查。
前庭功能检查包括两部分,分别针对半规管和耳石器功能：冷热试验和视频头脉冲试验 (video head impulse test, vHIT)用于判断半规管的低频和高频功能，前庭诱发肌源性电位包括颈性前庭诱发肌源性电位(cervical vestibular evoked myogenic potentials)和眼性前庭诱发肌源性电位(ocular vestibular evoked myogenic potentials, oVEMP)，用于判断球囊和椭圆囊及其通路的功能。
听力学检查包括纯音电测听和脑干听觉诱发电位，前者用于了解听力下降的程度及类型，后者主要用于蜗后病变的筛查。
MRI和CT等影像学检查主要用于诊断一些发生了结构改变的中枢或周围前庭病变。
辅助检查的主要目的是支持临床诊断和排除其他可能诊断，但决不能是无临床症状而仅依靠辅助检查以提供诊断线索或直接诊断。
临床医生应该基于患者的病史和体格检查，有针对性地选择相应的辅助检查。
四、常见疾病的诊断和治疗（一）前庭周围性病变前庭周围性病变在眩晕/头晕疾病谱中的占比为44%-65%，其中，良性阵发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)、前庭神经炎(vestibular neuritis, VN)、梅尼埃病(Meniere's disease)、突发性聋伴眩晕等相对常见。
1.BPPV：BPPV在眩晕/头晕疾病谱中占17%-30%，是发病率最高的一种前庭疾病，以50-70岁的患者居多，女性是男性的2 -3倍。
其发病机制主要是椭圆囊斑中的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管。
后半规管、外半规管和前半规管BPPV 的发生率分别为80%-85%,10%-15%和5%以下。
BPPV表现为短暂的视物旋转或不稳感，多发生在患者起卧床及翻身的过程中，有时出现在抬头和低头时。
位置诱发试验可在70%以上的患者中发现与症状同步发生的眼球震颤。
Dix-Hallpike试验用于诊断垂直半规管耳石症，Roll试验用于诊断水平半规管耳石症。
不典型BPPV需要与前庭性偏头痛及中枢性位置性眩晕等相鉴别。
后半规管BPPV的治疗常用Epley法和Semont法，外半规管BPPV则常用Barbecue法和Gufoni法。
不能配合的患者，可尝试Brandt-Daroff训练。
频繁复发以及复位后存在残余症状的患者，可尝试药物辅助治疗。
极少数难治性BPPV 可以考虑手术。
需要强调的是，既要防止漏诊又要警惕BPPV诊断的泛化，手法复位是治疗的根本。
2.VN：VN在眩晕/头晕疾病谱中占5%-9%，可能与前驱的病毒感染有关。
VN常急性或亚急性起病，剧烈的眩晕常持续1-3 天，部分可达1周余。
眩晕消失后，多数患者尚有行走不稳感，持续数天到数周。
一般无听力障碍。
VN多累及前庭上神经，体检见眼震为水平略带旋转并朝向健侧。
甩头试验患侧阳性，闭目难立征及加强试验多向患侧倾倒，冷热试验、vHIT及oVEMP显示患侧前庭功能显著减退。
VN需要与少数孤立性中枢性眩晕相鉴别。
应尽早使用糖皮质激素，尽早进行适当的活动。
多数患者数周后可恢复正常，冷热试验等异常可持续较长时间。
本病的复发率极低。
部分VN未及时治疗或因单侧前庭功能严重损害, 姿势性不稳可迁延不愈，应注意与其他病因导致的慢性头晕相鉴别。
除典型的临床表现外，冷热试验具有较大的诊断价值，vHIT和前庭诱发肌源性电位有一定的价值，可酌情选择。
眩晕恶心等症状控制后，应及时停用前庭抑制剂。
3.梅尼埃病：梅尼埃病在眩晕/头晕疾病谱中占4.4%-10%，首次发作多出现在30-60岁，女性为男性的1.3倍，其病理改变主要为膜迷路积水。
确定的梅尼埃病诊断标准为：(1)自发性眩晕发作至少2次，持续20min至12h；(2)至少1次纯音测听为低到中频感音性聋；(3)患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性；(4)排除其他疾病引起的眩晕。
可能的梅尼埃病诊断标准为眩晕或发作性平衡障碍或空间定位障碍至少2次，持续20 min至24 h；(5)患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性；(6)排除其他疾病引起的前庭功能障碍。
纯音测听是诊断梅尼埃病的重要工具，冷热试验在梅尼埃病的诊断中价值有限。
少数梅尼埃病合并偏头痛样发作，而少数前庭性偏头痛可能出现耳蜗症状，应相互鉴别。
少数梅尼埃病因单侧前庭功能严重损害、不稳感可迁延不愈而貌似其他病因造成的慢性头晕，应注意鉴别。
眩晕发作期可使用前庭抑制剂，预防眩晕复发应釆取阶梯性疗法，包括限制食盐的摄入，忌烟酒、咖啡等刺激性食物，口服倍他司汀或利尿剂等，保守治疗无效时可考虑有创性治疗。
4.突发性感音性聋(sudden sensorineural hearing loss,SSHL)伴眩晕：30%-40%的SSHL患者出现眩晕或头晕发作。
SSHL的诊断标准为：(1)突发的感音性耳聋于72h内达到高峰；(2)与病前或对侧比较，听力图中至少2个连续频段的听力下降＞20dB。
极少数耳蜗出血、桥小脑角肿瘤以及桥臂脑梗死的表现与SSHL类似，有条件者应尽可能进行MRI 检查，必要时应将患者转诊至专科。
SSHL的治疗主要是及早应用糖皮质激素，推荐血液稀释和改善微循环等措施，高压氧可以试用。
需要强调的是，伴有眩晕的SSHL应与孤立性中枢性眩晕相鉴别。
5.前庭阵发症(vestibular paroxysmia, VP) : VP在眩晕/头晕性疾病谱中占比3%～4%,好发于中年人群，男性稍多于女性,其发病机制与血管袢压迫前庭蜗神经有关。
确诊VP 的标准为：（1）至少10次眩晕发作；（2）多数眩晕发作，每次持续时间不超过1min；（3）对于患者个体而言，眩晕发作具有刻板性；（4）卡马西平或奥卡西平试验性治疗有效;（5）难以归咎为其他疾病。