关于进一步加强住院病历质控、考核的有关规定(试行)

关于进一步加强住院病历质控、考核的有关规定（试行）

各科室：

为了进一步加强对住院病历的考核，不断提高临床医生的病历书写质量，经院领导研究决定从今年起加大对住院病历的考核和奖惩力度，考核结果与年终考评和职称晋升挂钩，望各科室医生遵照执行。

一、对运行住院病历的检查考核：

要求每个医生要熟悉掌握新的“住院病历质量考评标准”，严格按照病历书写规范要求及时完成住院病历的各项书写。由质控科负责定期检查运行住院病历，按“住院病历质量考评标准”现场进行检查考评。

1、检查中发现运行病历中各类文件没有按时完成者，扣责任医生1分。检查中发现存在明显书写错误和缺陷，根据新“住院病历考评标准”直接扣责任医生应扣分值。

2、各科室医疗小组负责人对运行病历质量负有连带责任。如果一次检查科室被扣总分超过10分以上者，按照总分的20%和30%分别扣罚医疗小组负责人（首诊医生）。

3、如果检查时管床医生书写及时规范没有被扣分，奖励本人3分；奖励医疗小组负责人（首诊医生）1分。

4、如上级主管部门检查发现以上情况时，除扣除相应分值外，并按《高邮市医务人员不良记录执业行为记录管理办法》作出处罚。二、对归档住院病历的检查考核：由质控员按“住院病历质量考评

标准”于每月20日前抽查查上一个月归档住院病历，必要时两医院互查。具体要求所检查病历需满足如下3个条件：(1)每组质控员每次检查10份以上出院病历，(2)每个管床医生至少有2份病历。交叉检查的按原来质控科规定进行。被查医院的归档病历在各质控员检查的前一天由质控员通知病案室抽取，检查地点在病案室。

㈠、质控员对存在的问题要详细填写在每月《终末病历质量抽查及整改表》上，所有被查病历检查完毕后统一将《每月终末病历质量抽查及整改表》统一汇总审阅并整理、反馈到各个临床科室整改后收集于质控科存档。

1、如果被查的病历属乙级病历：每份扣罚责任医师2分，扣罚主管的上级医师（首诊医生）或者科室主任1分。

【凡出现下列一项者皆为乙级病历：首页患者信息未填写、传染病漏报、缺必要的专科或重点检查、抢救病历无抢救记录、无转出转入记录、缺死亡讨论记录、择期手术缺术前小结、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录、缺出院（死亡）记录、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名、体格检查遗漏系统或主要阳性体征、缺整页病历记录造成病历不完整。】

2、如果被查的病历属丙级病历：每份扣罚责任医师5分，扣罚主管的上级医师（首诊医生）或者科室主任2分。【凡出现下列一项者皆为丙级病历：主要疾病（含入院记录的初步诊断）漏诊、缺麻醉记录单、缺手术记录、缺主要项目造成病历不完整（如入院记录、病程

记录页等）。】

3、如果同一个管床医生被查的病历全是甲级95分以上，奖励该管床医生5分；奖励该科室主任3分。

㈡、反馈到科室的需要整改的归档病历，科室要认真整改，要确保每一份被整改过的归档病历全部达到甲级病历的要求。如果科室没有认真整改，在上级部门或者院内再次抽查时发现该病历仍有严重缺陷至乙级病历时，分别扣罚管床医生5分、科主任（首诊医生）2分。丙级病历时，分别扣罚管床医生10分、科主任（首诊医生）5分。

三、年终综合考评：

1、凡年度住院病历考核综合得分为负20分者，取消评先资格。凡年度住院病历考核综合得分为正30分以上者，评先时优先考虑。

2、凡年度住院病历考核综合得分为负15-30分者，扣罚个人年终奖5%，综合得分为负30分以上者，扣罚全部个人年终奖10%。

3、凡年度住院病历考核综合得分为负50分者，结合平时工作表现，可考虑年终考核为不合格，按照有关规定延迟职称晋升时间。

四、几点说明：

1、本规定奖惩所列分值，每一分值为10元，每一季度兑现一次。

2、原则上每个星期对运行住院病历检查考核一次，检查时间不固定。

3、本规定从2014年7月起开始执行。如果以往医院相关病历书写质量检查考核与本规定不一致时，以本规定为准。

2014年6月19日

病历质量控制与评价

病历质量控制与评价病历全程质量监控评价标准为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表 ) (二)、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科) 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。 (三)、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。

三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。 2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。三、病历质量评审及奖惩细则 (一)、评审标准 1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。 (二)、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。 (三)、医技科室报告单检查及奖惩规定 (四)、住院病历检查及奖惩规定医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室 50 元。住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历 (五)、终末病案评审规定每月抽查各科终末病历比例为20-50,，终末病历40份以下的科室抽10,20 份(其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜：病历评审员签名：日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（10）缺出院记录或死亡记录；（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（14）缺整页病历记录造成病历不完整；（15）有明显涂改；（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：（1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）；（2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

归档病历质控考核奖惩办法

乐清开发区医院归档病历质控考核奖惩办法（试行）一、目的住院病历是对住院患者病情发生、发展、诊疗过程和疾病转归的客观记录，具有重要的医疗、教学和科研价值。同时具备医疗及法律文书的作用。为进一步加强我院病历管理，提高病历的书写质量与效率，强化广大临床医师自觉书写高质量优秀病历的意识，增强防范医疗纠纷和依法处理医疗事故的法律意识，根据我院实际情况，特制定本办法。请医护人员严格按照《病历书写基本规范》、《住院病案首页部分项目填写说明》、《浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)》和的要求进行书写，根据《浙江省出院病历排序方法》的要求进行排序。住院病历考核的主要目的是提高医疗和教学水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。二、质控范围我院内科、普外科、手足外科、骨科、妇产科、眼科六个病区的住院病历（运行病历及门诊病历质控考核奖惩办法稍后制定）。三、病历评审组成人员 1.本院病历管理委员会领导 2.本院主治医师以上职称专家 3.医务科病案质控管理人员 4.各科室病历质控人员（交叉） 5.上级医院专家四、病历评审标准归档病历评审采用打分制，总分为100分。

1.甲级病历：≥90分（＞95分为优秀病历） 2.乙级病历：80-89.5分 3.丙级病历：＜80分（不合格病案）评分依据：《浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)》五、病历评审方法 1.每月常规质控：归档病历评审每月一次，由医务科按比例抽选当月出院病历，分三次组织人员评分，原则上每位住院医师所抽选病案数相同，评审结果在次月15日公布。 2.优秀病历（典型）评选：每季度举行一次院级优秀病历展览，各科室踊跃推荐本科优秀病历参加评审，每科不得少于2份，内科、骨科、妇产科不得少于3份。六、奖惩办法（一）奖励 1.各科质控员参与定期交叉打分奖励5/份； 2.各科质控员参与定期交叉打分发现乙级病历,并经复核确定，奖励20元/份； 3.各科质控员参与定期交叉打分发现丙级病历,并经复核确定，奖励100元/份 4.每月常规质控病历平均分第一名（甲案率不能低于100%），奖励科室600元； 5.每月常规质控病历平均分第二名（甲案率不能低于95%），奖励科室300元； 6.优秀病历评选一等奖，奖励病历书写医师500元/份，上级医师及科

病案首页质控制度及质控考核细则

病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）： 1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。 2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。 3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。 4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作

名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。 2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。 3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。

病历质量控制评分标准

医院病历质量控制评分标准科室患者姓名住院号评分项目标准分扣分标准眉栏首页有项必填病历眉栏各项齐全病历在24小时内完成（要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0．2分漏填一项扣0．2分超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分主诉简洁明了，不超过20字完整：症状+（部位)+时间能产生第一诊断症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分不完整，缺一部分扣4分不能产生第一诊断扣4分以诊断代主诉扣4分（确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合有必要的鉴别诊断资料反映主要病症的发展变化过程简要记述入院前的诊疗过程重点突出、层次清楚、概念明确过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分没有必要的鉴别诊断资料扣2分不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分缺一项扣2分，记录过简每项扣1分体检生命体征四项齐全一般情况检查齐全各系统检查齐全有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分缺一项扣0．1分遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分病程录首次病程录按时完成（时间记至时分)，重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分不能反映“三级查房”的情况扣4分疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天

病历质量评定标准十八项重度缺陷

病历质量评定标准之十八项重度缺陷（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（3）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。（4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。（5）诊断不确切，依据不充分。（6）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。（7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。（9）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。（10）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。（11）缺手术安全核查记录。（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。（14）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。（15）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名。（16）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名。（17）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。（18）缺出院（死亡）记录。

病案室人员质控考核

医技业务质控考核表（病案室）考核项目分值扣分细则扣分及理由得分病案编号 5分实行一人一号制，每月按时收回病历，进行电脑录入建档。不及时扣1分病案收集回收率100%、及时率 90%、1个工作日收率50%，2个工作日10%，5个工作日100%。25分 1每日上班后统计入院病人和出院病人。5分 2在病人出院1个工作日收出院病历。5分为执行扣1分 3收病案时，当场对内容进行核对，一些患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，当报告出来后及时归档。5分不及时一份病历扣0.5分 4按出入院登记本到各病区收病历并核对，并与责任护士双签字，明确责任，签收内容包括病案号、病人姓名、病案页数、病案内容等。5未执行扣1分 5回收病历时，对装订不全、不整齐、顺序错误、缺内容、缺页、不清洁要及时纠正并登记说明。2分未登记扣0.5分 6对超日期未收回的病历要注明，并汇报直到收回为止。3未执行每份病历扣0.5分整理格式化、普及合格率100% 30分1一检查首页是否填写完整，签字是否齐全；二检查病案顺序是否正确，粘贴是否整齐；三查各级医师签字是否齐全到位，医嘱单盖章是否齐全；四查病案是否有错别字，乱涂乱改现象；五查病人签字（病史确认、谈话记录、手术同意书、麻醉同意书、自动出院、放弃抢救、各种检查、化疗等）。15缺项扣1分 2一对住院证、入院记录、确诊记录、出院记录、手术记录、首页三诊断是否吻合及姓名、住院号是否吻合；二对医嘱单的检查内容是否有报告单（时间顺序）、主要内容处置是否进入病程记录、阳性报告、药物更换、抗生素应用手术、输血、贵重药品等是否有记录；三对出院记录、入院记录、首次记录、手术记录、麻醉记录、会诊记录、死亡记录、讨论记录、术前小结、会诊申请单、专科同意书等是否按《规范》要求格式书写；四对诊断、诊断依据、诊疗计划、具体治疗措施是否符合诊断、治疗原则；五对特殊医嘱的协诊和记录。15分不执行扣3分

病历质量评价标准

全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司二00九年十月病历质量评价标准一、入院记录25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范 0.5/ 项主诉2 1、简明扼要，不超过20 个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断 2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病8 1、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 2

史 2、起病时间与诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全 1 既往史3 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史 1/项 3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 个 1 1、记录与个人有关的生缺个人史、或遗漏与诊0.5

人史活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史治相关的个人史 2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5 家族史1 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 5 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5 体格检查5 1、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示 1/项 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3、专科检查情况全面、专科检查不全面，应有2/项

病历质控扣分标准

东丽医院病历、处方、申请单质控标准一、病历质控标准：终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣2分；首页空项，一处扣0.5分；出院记录空项，一处扣0.5分；诊疗经过不具体，扣3分；出院医嘱不具体，扣3分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣0.5分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣2分；主诉与现病史不一致，扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣1分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣2分；无专科情况，扣2分；专科情况过简，扣1分；主要诊断不规范，扣2分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣0.5分；病历特点不简要或无重点，扣2分；拟诊讨论无分析，扣4分；拟诊讨论分析简单，扣2分；需鉴别无鉴别诊断，扣2分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣1分；主治医师查房不及时，扣3分；主治医师查房无分析，扣2分；主治医师分析不到位，扣1分；主任医师查房不及时，扣3分；主任医师查房无分析，扣2分；主任医师分析不到位，扣1分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣0.5分；病程记录不及时或缺如，一处扣1分；医嘱有抢救病程无记录，扣2分；病程记录书写不全，扣1分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣1分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣2分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣2分；月小结

不规范或缺如，一处扣1分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣4分、讨论内容简单扣2分、内容不规范扣1分；死亡病历未讨论扣4分、内容简单扣2分、不规范扣1分；重大、危重、新开展手术未讨论扣4分、内容简单扣2分、书写不规范扣1分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣2分；会诊科室不明、时间不全，扣1分；会诊不及时扣2分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣2分；会诊时间填写不全扣1分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣3分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣2分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣3分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣2分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣1分；各种签字不全，一处扣0.5分；只签姓不签名一处扣0.5分；各种检查报告不全，一处扣3分；报告内容不具体、结果不明确，扣2分；病历排列顺序混乱或不规范，扣1分；涂改、错别字，一处扣0.5分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣1分；缺少其他各项协议，一处扣2分；缺少术前小结，扣5分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣2分；医嘱填写不规范，一处扣2分；药物剂量或用法错误，一处扣2分；药物名称不规范，一处扣1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣1分；体温单记

医疗质量管理考核体系及管理流程

医疗质量管理考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下 1、医疗质量管理委员会职责（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）、审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医务科护理部职责（1）、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

病案质控人员职责

病案质控人员职责集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]

病案质控人员职责 1、1负责住院病历的质量控制工作。对病案整理的病历及时根据医院病案质量平分标准检查。 2、根据质量标准具体检查。 3、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。 4、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，在规定的时间内完成及时反馈信息，更改错误病案质量检查与编目完毕，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，应扣多少分，并每月通报 5、学习ICD-9，ICD-10编码知识;学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练把握病案书写规则。 6、每月5日以前对病历质控结果归纳汇总报质量监督。 7、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要不定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报。 8、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。 9、与各科医疗质控员保持密切的联系与沟通，不定期召开医疗质控员会议，通报病历质控情况。 10、每季度协助统计人员进行质量分析。 11、负责每年新分配大学生和新调入医师病历书写基本知识的培训。科室质控员职责 1各科质控员须由主治医师或主治医师以上职称医师担任，由科室指派，报医务部审核备案。 2质控员可轮流担任，任期至少半年。任期内如遇非凡情况需更换质控员，须报医务部批准。

3负责检查科室住院病历的日常书写情况，内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。 4对发现的问题立即予以纠正，必要时报科主任协助解决。 5对每份出院病历进行全面检查并在首页上签名，检查的内容有：首页填写是否齐全、准确；病历资料是否齐全，各级医师是否签名等。 6、时参加病案室召集的医疗质控员会议，了解病案质控信息和动态，反馈科室对病案治理的意见和建议。

电子病历质控标准

电子病历质控标准住院号：检查者：检查日期：项目检查内容缺陷标准扣分基本要求标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用医学术语描述0.1分/每处打印出的病历不按要求修改0.2分/每处缺电子签名、代替签名、无手签名。0.5分/每处未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者。1分/每处首页首页项目填写不全、空漏项、书写错误。0.2分/每处无科主任及各级医师签字。0.5分/每处入院记录一般项目不全或不准确0.5分/每处主诉描述有缺陷或以诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断2分现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺项1分/每处现病史记录太简单、不足三行或现病史中规定的六项内容某一方面记录不清者。 0.5分/每处既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者。0.5分/每处婚育史中描述不妥、漏项0.5分/每处家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故”未说明原因，有兄弟姐妹未描述人数及健康情况者 0.5分/每处体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体描述者。0.5分/每处辅助检查中外院所作检查，未写明该机构名称及检查号者。0.5分/每处初步诊断格式不正确；若为多项时，主次不分明。0.5分/每处入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字；未注明与患者的关系及日期者； 2分 0.5分/每处病程记录首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗计划太笼统；2分/每处医患沟通不及时（入院3天内无记录）；沟通内容无替代诊疗方案2分/每处医患沟通无患者或其家属签字者5分上级医师查房太简单，无分析内容者2分日常病程记录内容中有下列某项缺陷：⑴重要的病情变化未记录。 ⑵重要的治疗措施未记录。⑶对病情变化缺少分析及相应处理意见。⑷ 修改原诊断或新诊断无确定依据。⑸未反映更改重要医嘱的理由。⑹缺对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见。⑺未反映特殊检查（治疗）的情况。⑻未反映会诊意见及执行情况。⑼未记录输血情况；⑽有创操作记录：无有创操作记录或记录不全面（如术后注意事项等）。⑾ 未记录危急值结果及处理情况。注：缺病程记录按缺项扣分 1分/每处电子病历打印不及时，按缺项扣分（缺入院记录或首次病程者，5分/ 项） 2分/每处协议书⑴知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）、高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。 ⑵各种协议书填写项目不全。 2分/每处 1

门急诊病历质量评定标准[详]

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。（二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率；页脚

住院病历自查质控表

北京市第一中西医结合医院住院病历自查质控表患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□ 10分药敏□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□ 入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史 □婚育史、月经史□家族史□ 20分中医望、闻、切诊□ 一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□ 疾病诊断□医师签名□ 病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□ 上级医师查房记录□日常病程记录□ 40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历中辨证论治深入一致□ 有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□ 重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□ 输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□ 每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成情况□手术记录□麻醉相关记录□ 各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□ 出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□ 10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 10分基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□ 医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、日期□ 5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果□ 5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×” 2、质控范围为所有住院病历。 3、＞90分为甲级病历；81-90分为乙级病历；≤80分为丙级病历。科别：病历书写医师：质控日期：质控医师：病历得分：

院科两级病历质控

院科两级病历质控一、病历质控工作的重要性病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。（一）病历的意义反映患者病情及诊治情况、反映医院医疗质量、学术水平及管理水平是医疗质量的文字表达新一轮医院评价的要求（二）病历的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作信息是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据面对的挑战：

目前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（三）病历质控的现状目前过分强调（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据造成后果（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式目前病历质控工作中存在的问题：

评价标准不统一，格式不规范，医院、科室领导重视不够病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控的目标的转变由单一型向多元化转变 1 保证医疗质量 --保证核心制度的落实 --保障医疗流程顺畅 --体现医患双方权益 2 保证医疗行为可追溯性 --医疗、教学、科研、预防 3 提供医疗评价数据 --质量评价、服务评价（五）病历质控理念的转变 1 终末质控向环节质控转变 2 事后控制向预先控制转变 3 单一病历评价向类别/组病例评价转变 4 由书写、格式质量向内涵质量转变

医院病历书写质控管理制度

医院病历书写质控管理制度关于印发《XX医院病历书写质控管理制度》的通知各科室: 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部关于印发《病历书写基本规范》而制定《医院病历书写质控管理制度》印发给你们，请各科室医务人员认真贯彻落实。 XX医院医务科 7>2013-04-09 附件: XX医院院病历书写质控管理制度一、监控组织 (一)设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责: 1(负责确立病历质量管理目标; 2(对全院病历质量进行全程监控; 3(对重大病历质量问题进行研究处理; 4(病历质量进行督促检查并提出改进意见; (二)各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责: 1(确立本科室病历质量管理目标 2(对本科室病历质量进行全程监控 3(对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范

(一)严格执行《病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。 (二)病历中纸张要统一，检查报告单等一律为A4纸，宋体打印，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求打印，不得自行更改格式。 (三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。 (四)医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。 (五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发[2010]24号)文件的相关要求。三、病历质量控制标准执行《病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围: 包括:门(急)诊病历，运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程 (一)基础教育质量控制 1(新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2(各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3(各科室每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。 (二)环节质量控制:主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

病案首质控制度及质控考核细则

病案首质控制度及质控考核细则 Last revision date: 13 December 2020.

包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。 2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。

病案质量管理与持续改进全新

13．病案质量管理与持续改进35 （四）主要专业部门质量管理与持续改进330 13．病案质量管理与持续改进35 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。1．编码员编码准确性不断提高。 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 31、建立出院病案信息的查询系统。（★） 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

病历质量评价表

病历质量评价表备注：1、随机抽取住院医师经治的完整病历5份，供考核委员会评估； 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。

6、初步诊断的疾病名称规范。 7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。［病程记录的质量评价］ 1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。疑难病例讨论记录由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。

住院病历质控表

质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□ 10分药敏□血液检查□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□ 入院记录主诉□病残史□既往史□个人史婚育史□月经史□家族史□职业史□ 社会史□心理史□ 20分一般检查□体格检查□辅助检查提供□神经系统检查□功能检查□ 既往手术瘢痕查体功能情况□ 病史小结书写□进一步检查或会诊、咨询计划□康复诊疗计划□疾病诊断□ 功能诊断□活动诊断□其他诊断□ 首程记录□ 48小时高级医师查房记录□ 病程记录抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录□7-10 天初期评定□半月一次中期评定□康复治疗训练记录□ 40分住院时日≥30天，科主任查房记录有分析、诊疗意见□ 有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□ 重要或大型设备检查□及病检结果或诊断□在病程有反映分析；重要医嘱□ 或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□ 输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□ 手术记录□术后病程完成情况□重大□疑难□新开展□三级以上手术有术前讨论记录□每位手术患者所制定手术治疗完整□危重□疑难□病例有讨论记录□ 各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□ 出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□出院诊断明确□出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□出院康复训练指导□ 10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□病案记载及内容书写完整、准确□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术同意书有主刀签名□手术记录有主刀医师签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 10分基本要求及医嘱及时执行医患沟通□及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□康复治疗知情同意书□抢救记录与医嘱相符□病历涂改一页≤3处□报病危重病历要有通知单黏贴□医嘱开具合理及时、抄写准确□长期康复治疗医嘱□长期康复护理医嘱□字迹清晰 □取消或停止医嘱有签名、日期□ 5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果 □肿瘤病人应有病理报告单□ 5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×” 2、病案质控中存在单项否决项目时按照病案质控要求填写病案评分