转院知情同意书

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XXXX人民医院转院知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的病情进展，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上

级医院进一步诊断或治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果：

1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以

后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，

也有可能促进或者导致患者死亡；

2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，使

原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至可能导致患者死亡的不良后

果；

3、转院方式：

①我们建议联系120救护车进行转院。虽然120救护车转送可能使您增加费用，

但是120救护车配备专业的设备、经过专业培训的医务人员，而且在紧急情况下120 救护车不受交通规则限制能节约很多时间。通过120转院能够最大限度地保护患者的安全

和争取治疗时机。

②、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，虽然这种方式在经济上

更节省，但可能使转院时间延长，紧急情况下如遇交通事件或交通阻塞可能使您无法及时

到达目的医院。如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。

4、其他：

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已

经将上述转院的必要性和风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。

本人经过慎重考虑后选择转送方式：

□120转院

□自行转院（自愿承担自行转院所带来的风险和不良后果。本人自行转院产生的

不良后果与医院及医护人员无关。

患者或授权亲属签名签名签名日期年月日

医护人员陈述：

我已经将患者转院的必要性和风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护

人、授权委托人告知，并且解答了转院的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日

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