肿瘤学试题库肿瘤内科治疗基础

肿瘤内科治疗基础

1.抑制脱氧胸苷酸合成酶的抗恶性肿瘤药A（6.3.2）

A、5-氟尿嘧啶

B、阿霉素

C、甲氨喋呤

D、长春新碱

E、6-疏基嘌呤

2.治疗作用和不良反应是B（6.2.1）

A、药物作用的选择性

B、药物作用的两重性

C、药物的基本作用

D、药物的作用机制

E、药物作用的方式

3.肿瘤化疗中，多药耐药最主要与下列哪一个耐药基因表达物有关 D

（6.2.4）

A、P-53

B、GSH/GST

C、TOPOⅡ

D、P-gp(P糖蛋白)

E、Ras

X型题

4.属于免疫增强剂的有：ABCDE（6.2.2 ）

A．瘤苗

B．转移因子

C．卡介苗

D．胸腺素

E．白介素2

填空题

1.化疗药物共有和常见的毒副反应主要有______和______，此外，一些化疗药物对某些

系统有特殊不良反应，如长春新碱易引起______，阿霉素有______毒性，順氯胺铂有______毒性，环磷酰胺可能引起______等(6.2.1)骨髓抑制胃肠道反应神经毒性心脏肾出血性膀胱炎

名词解释

1.生物治疗（1.

2.1）肿瘤的生物治疗是以免疫治疗为基础发展而来的，是指通过肿瘤宿主

防御机制或生物制剂的作用以调节机体自身的生物学反应，从而抑制或消除肿瘤生长的治疗方法。

2.主动特异性免疫治疗（1.2.4）利用肿瘤细胞或肿瘤抗原物质诱导机体的特异性细胞免疫

和体液免疫反应，以增强机体的抗肿瘤能力，阻止肿瘤的生长、扩散和复发，是以特异性杀伤T细胞(CTL)免疫为主的肿瘤免疫疗法。

3.被动特异性免疫治疗（1.2.4）又称过继性免疫治疗。是通过输注抗血清或免疫活性细胞

来增强肿瘤患者的免疫功能以达到抗肿瘤效果的一种免疫治疗方法。

4.核酸疫苗（1.2.4）由能引起保护性免疫应答的抗原基因片段及其载体构成的肿瘤疫苗，

包括DNA疫苗和RNA疫苗。核酸疫苗能够同时继发机体的细胞和体液免疫应答，能

够诱导许多亚单位疫苗所不能诱导的CTL效能。

5.白介素（1.2.2）是免疫系统分泌的主要起免疫调节作用的蛋白，目前正式报道的有18

种(IL-1~IL-18)，大部分都与抗肿瘤的调节有关。

6.干扰素（1.2.2）是由细胞对病毒感染或抗原、丝裂原及双链RNA的刺激起反应而诱导

产生的一组蛋白，主要由IFN-α，IFN-β和IFN-γ三类分子及其亚型组成，具有广泛的调节作用，其生物学活性主要有诱导细胞抗病毒、调节免疫系统和细胞生长分化等。

7.肿瘤坏死因子（1.2.2）是具有广泛生物学活性、布带糖基的蛋白质，在体内可引起肿瘤

坏死，使肿瘤体积所需甚至消失。TNF可分为TNF-α和TNF-β，分别来源于巨噬细胞和淋巴细胞。

8.集落刺激因子（1.2.1）是一类调节血细胞生成的高度特异性蛋白，包括粒细胞集落刺激

因子(C-CSF)、巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、红细胞生成素(EPO)、血小板生成素(TPO)等。

9.生物反应调节剂（1.2.2）指一种物质或方法，能体积宿主对肿瘤的反应，使二者之间的

相互作用朝着有利于肿瘤治疗的方向发展。

10.导向治疗（1.3.2）借助高度特异的亲肿瘤物质作为载体，以有细胞毒作用的物质，如放

射性核素、化学药物、毒素等作为弹头，依靠载体的特异性和对肿瘤的亲合力，将弹头物质尽量集中于肿瘤细胞并发挥稳定的杀伤作用，而对宿主损伤较小的治疗方法。11.辅助化疗（1.2.1）又称保驾化疗。指肿瘤原发灶在采取有效的局部治疗(手术或放疗)后

给予的全身化疗。主要目的是针对可能存在的微转移病灶，防止癌症的复发转移。

12.诱导化疗（1.2.1）指药物治疗。是晚期癌症患者的基本治疗方案。

13.根治性化疗（1.2.1）指化疗必须杀灭体内全部恶性细胞，即完全杀灭(total kill)，以达到

肿瘤治愈。根治性化疗是肿瘤内科治疗的最终目的，可分为两个阶段：①诱导缓解阶段：通过化疗取得疗效，使肿瘤细胞数降至1×109以下，即达到临床完全缓解(CR)；②巩固强化阶段：疗效达到CR后，继续化疗杀灭肿瘤细胞，直至将肿瘤细胞完全消灭，达到真正治愈。

14.维持化疗（1.2.1）指急性白血病达到完全缓解（CR）并经巩固或强化治疗后的化疗。

一般而言，急性淋巴细胞白血病（ALL）患者需要约3年的维持化疗。

15.姑息性化疗（1.2.1）对于经评价已无治愈可能的某些恶性肿瘤晚期患者，化疗的目的只

是延长其生存期、减轻症状、改善生活质量，此种化疗称为姑息性化疗。高度姑息的目的是延长癌症患者的生存期，低度姑息的目的是减轻症状、改善生活质量。

16.分子靶向治疗（1.3.4）指以细胞受体、信号转导、细胞周期和血管生成等与肿瘤发生发

展密切相关的分子为靶点，使用药物或其他物质，识别和攻击肿瘤细胞，而不损伤正常细胞的治疗方法。

17.剂量强度（1.2.4）每周药物按体表面积每平方米的剂量(单位符号为mg·m-2／周)，而

不涉及给药途径。相对剂量强度(RDI)是剂量密度(dose density)和标准剂量之比。

18.生物反应调节剂（1.2.1）指某些虽不具有抗肿瘤作用，但基本上有无明显毒性的药物，

这类药物可以通过影响抗肿瘤药物（化疗药物）在细胞内的代谢过程，从而使化疗疗效增强。

19.药物临床试验管理规范（1.2.2）是临床试验设计、实施、总结和报告的一种规范，以便

向公众保证资料的完整性、可靠性，保护患者的权益，同时保证研究的质量在学术上和伦理上都尽可能完美。

20.多药耐药（1.2.1）由于接触某种化疗药物而产生耐药的肿瘤细胞，对其他结构上无关、

作用机制不同的药物也产生耐药，这种广谱耐药现象称为多药耐药性或多向性耐药性。

21.化疗增敏剂（1.2.3）能够逆转MDR的药物统称为化疗增敏剂。化疗增敏剂能够增加

MDR细胞内的药物积累，增强抗癌药物对耐药细胞的细胞毒作用，通常并不能完全逆转它，同时在敏感组织只能轻微或根本不能增强抗癌药物的细胞毒作用。

22.拓扑异构酶（1.2.4）是调节DNA空间构型动态变化的关键酶。在DNA复制时，复制

叉行进的前方DNA分子总是产生超螺旋，拓扑酶可松弛超螺旋，还可以引入负超螺旋，有利于复制叉的行进及DNA的合成。在复制完成后，拓扑酶又可将DNA分子引入超螺旋，有利于DNA缠绕、折叠、压缩以形成染色质。DNA拓扑酶有多种，主要有Ⅰ型及Ⅱ型。

23.微管（1.2.4）是细胞途径系统的重要组成部分，是一种中空的管状结构，由13个原纤

维组成，每个纤维是由管蛋白二聚体α和β组成。微管的主要功能是：构成了细胞的网架，在维持细胞形态中起重要作用；参与细胞的收缩和伪足运动，是细胞运动气功的基本构成结构成分；参加细胞器的位移活动；参与细胞内物质运输。

24.细胞周期特异性药物（1.2.1）此类药物只对处于细胞增殖周期的某一周期或某些周期的

肿瘤细胞敏感，而对处于G0期的细胞不敏感。

25.细胞周期非特异性药物（1.2.1）能直接破坏DNA或影响DNA的复制与功能，杀灭处

于细胞增殖周期各期的肿瘤细胞，甚至包括处于CD期的细胞。细胞周期特异性药物包括烷化剂、杂类、抗肿瘤抗生素阿霉素、丝裂霉素等。

26.序贯治疗（1.2.2）又称序贯化疗。将两种不同的化疗药物间隔一定时间序贯或交替给药，

通常先用细胞周期非特异性药物大量消灭肿瘤细胞，使肿瘤细胞的总数下降，且更多的肿瘤细胞进入增殖周期而被后用的细胞周期特异性药物杀灭。如临床上常用的大剂量间歇给药就是利用募集作用的原理。

27.同步化作用（1.2.4）先用一种细胞周期特异性药物将肿瘤细胞阻滞于某个周期中，待药

物作用消失后，肿瘤细胞将同步进入下一周期，此时再使用作用于后一周期的药物，可以杀灭较多的肿瘤细胞而较少损伤正常细胞。

28.不良反应（1.2.1）抗肿瘤药物在具有杀伤癌细胞的作用，即治疗作用的同时，还对人体

的某些正常组织器官细胞有损害作用，此种损害就是抗肿瘤药物的不良反应。抗肿瘤药物对正常组织的损伤，主要影响胃肠道、骨髓造血组织和生殖细胞，个别药物是对某个特定的组织器官有损害。不良反应包括副作用、毒性反应、后效应(aftereffect)和特殊效应等。

29.缓解期（1.2.1）自出现疗效至复发的期间称为缓解期。

30.中位缓解期（1.2.1）将各个缓解期由小到大排列，取其居中的数值为中位缓解期。

31.生存期（1.2.1）从开始化疗至死亡或末次随诊时间(应注明是否仍存活)。

32.无病生存期（1.2.1）CR患者从开始化疗至开始复发或死亡的期间，未取得CR者无此

项指标。

33.无进展生存期（PFS）（1.2.1）经治疗后病变未恶化的情况下患者的生存时间，是衡量

临床治疗是否有效的重要指标。

34.疾病进展时间（TTP）（1.2.1）自疾病诊断或治疗开始，至疾病开始恶化的时间。

35.半衰期（1.2.1）是药物从机体消除快慢的指标。可分为：①生物半衰期：药物效应下降

一半所需的时间；②血浆半衰期：指药物自血浆浓度下降一半所需的时间。

36.生物利用度（1.2.2）又称生物有效性，是指非静脉途径给药后药物被机体吸收利用的程

度，也可以理解为药物被吸收入血的相对量或吸收程度。生物利用度不仅是评价药物制剂质量的重要指标，也是选择合理给药途径的重要参考依据。

37.选择性动脉插管灌注化疗（1.3.2）将化疗药物经导管直接注入到肿瘤的一支或多支供血

动脉的疗法，既可以增加肿瘤举办化疗药物浓度以提高疗效，有可以减少体循环和正常组织的药物分布，降低全身毒副作用。

38.根治术（1.2.1）是对上皮癌瘤而言的治愈性手术，指将肿瘤所在的器官的大部分或全部

连同区域淋巴结做整体切除，如癌瘤侵犯其它器官，则被侵犯的器官亦应做部分或全部切除。

39.广泛切除术（1.2.1）是对肉瘤而言的治愈行手术，指广泛整块切除肉瘤所在组织的全部

或大部分临近深层软组织。

40.姑息性手术（1.2.1）包括姑息性肿瘤切除术和减症手术，前者是指对原发灶或其转移灶

部分或大部分切除，肉眼尚可见肿瘤残留；后者则根本未切除肿瘤而仅仅解除肿瘤引起的症状。

41.减瘤手术（1.2.1）将原发灶做大部分切除，减少肿瘤负荷，便于用其他治疗方法控制手

术后所残存的瘤细胞。

42.分子分期（1.2.4）指利用分子生物学技术（如RT-PCR）去确定常规方法不能发现的淋

巴结转移、血道转移、骨髓转移，进行精确的肿瘤分期的方法。

43.分子定界（1.2.4）指利用分子生物学（如RT-PCR），发现隐匿癌灶准确判断肿瘤侵润

的边界。

44.辅助性手术（1.2.2）为了配合其他治疗所实施的手术。如乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗

前所行的去势手术。

45.癌痛的三阶梯疗法（1.2.1）是由WHO大力推广的镇痛方法，是指根据轻、中、重不同

程度的疼痛，单独和／或联合应用以阿司匹林为代表的非类固醇抗炎药，以可待因为代表的弱阿片类药，以吗啡为代表的强阿片类药，配合其他必要的辅助药来处理癌性疼痛的方法。应用上述镇静剂的原则是：①口服给药；②按时给药；③按阶梯给药；④个体化原则。

46.KPS评分（1.2.1）是评价肿瘤患者一般状况的一种定性标准，0—100分每10分一个等

级共11个等级，也是评价抗肿瘤疗效的指标之一。

47.生活质量（1.2.1）又称生存质量或生命质量。包括躯体功能、情绪或心理功能；社会职

能、疾病本身及其治疗引起的症状和体征等。

48.综合治疗（1.2.1）也称肿瘤多学科综合治疗。根据患者的身心状况、肿瘤的具体部位、

病理类型、分期、浸润范围和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划的、合理的应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的费用取得最好的治疗效果，最大幅度的提高治愈率，延长患者寿命，最大幅度的改善患者的生活质量。

49.肿瘤溶解综合征（1.2.1）部分恶性肿瘤病人，由于某些原因引起大量的肿瘤细胞溶解，

使大量的代谢产物释放到血液中，导致高尿酸血症、高钾血症、高磷血症及低钙血症,甚至并发急性肾功能衰竭等一系列代谢危象，称为肿瘤溶解综合征。

50.tumor vaccine （1.3.2）肿瘤疫苗，简称瘤苗。将其对肿瘤患者进行免疫接种，可以激

发肿瘤患者机体对肿瘤的特异性免疫性应答，最终达到对肿瘤细胞的有效排斥。肿瘤疫苗包括细胞疫苗、基因工程疫苗、核酸疫苗、肽疫苗和抗独特型抗体疫苗等。

51.neoadjurant chemotherapy（1.2.1）术前或放疗前进行的化疗称为新辅助化疗。作用是可

以控制或消灭可能存在的微小转移灶和手术中因挤压肿瘤造成的癌转移；缩小病灶，增加手术切除机会，减少手术创伤范围；检测化疗药物敏感性。可提高手术和放疗疗效。

52.CR（completeresponse）（1.3.1）完全反应，由称完全缓解，指临床上已查不到肿瘤。对

于可测量的病变，CR指可见的癌变完全消失，超过一个月；对于不可测量的病变，CR 指所有的症状特征完全消失至少4周。

53.PR（partialresponse）（1.3.1）部分反应，又称部分缓解。对于可测量的病灶，PR指肿

块缩小50%以上，时间不少于四周；对于不可测量的病灶，PR指肿瘤估计缩小大于或等于50%，至少4周。

54.NC（nochange）（1.2.1）无变化。对于可测量的病灶，指肿块缩小不及50%或增大为

超过25%；对于不可测量的病灶，指病情节无明显变化至少4周，肿瘤大小估计增大不到25%，缩小不足50%。

55.PD（progressivedisease）（1.2.1）对于可测量的病灶，指一个或多个病变增大25%以上

或出现新的病变。对于不可测量的病灶，指新病灶出现和原有病变估计增大大于或等于50%。

简答题

1.简述WHO药物治疗癌症疼痛的五个要点？（6.

2.1）

答：①口服给药；②按阶梯给药；③按时给药；④个体化给药；⑤注意具体细节

2.癌症疼痛如何按三阶梯给药？请列举各阶梯代表性药物（6.2.1）

答；止痛药的选择应根据疼痛程度内轻到重按顺序选择不同强度的止痛药物。第一阶梯是使用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药治疗轻度至中度疼痛。如果疼痛持续或加剧，就应在非甾体类抗炎药中增加(不是取代)弱阿片类药物，如可待因，即第二阶梯。如非阿片类药物加弱阿片类药物仍不能有效地控制疼痛，或疼痛初起时即表现为中度至重度者，应使用强阿片类药物，代表药物是吗啡。

3.阿片类药物有哪些常见的副作用？如何处理？（6.2.1）

答：1）便秘：用番泻叶、麻仁丸、西沙比利等；2）恶心、呕吐：患者可自行耐受，必要时用胃复安、恩丹西酮等；3)镇静、嗜睡：患者多可自行耐受，必要时减少止痛药物用量；4）呼吸抑制：从较小剂量开始逐渐增加阿片药物剂量，则很少出现呼吸抑制，必要时用纳洛酮治疗。

4.肿瘤化疗在临床应用中有哪几种方式（6.2.2）

答：根治性化疗，辅助化疗，新辅助化疗，姑息性化疗，抢救性化疗，特殊途径化疗：如：腔内化疗，鞘内化疗，介入化疗等。

5.列举抗肿瘤药物的五种主要副作用及代表药物（

6.2.1）

答：胃肠道反应，骨髓抑制：几乎所有的化疗药物均有；肾毒性：顺铂；心脏毒性：阿霉素；神经毒性：长春新碱；出血性膀胱炎：环膦酰胺

6.简述化疗药物的给药途径（6.2.2）

答：①口服②肌肉注射③静脉注射④腔内注入⑤椎管内注入⑥动脉插管⑦肿瘤内注射⑧局部外敷

7.何谓辅助化疗？有何临床意义？（6.2.1）

答；也称保驾化疗。目的是控制术后或放疗后残留病灶及消灭微小转移灶，以期延缓或控制复发和转移。

8.何谓新辅助化疗?有何临床意义（6.2.1）

答：用于术前或放疗前的化疗。其意义在于控制或消灭可能存在的微小转移癌灶；使原发癌灶缩小，增加手术切除率；减小手术创伤范围；避免术中因挤压肿瘤造成的癌转移；检测化疗药物敏感性。

9.化疗主要有哪些远期毒性？（6.2.1）

答；免疫功能低下、致畸作用、致癌作用

10.简述顺铂联合化疗常用剂量及主要副作用，并列举三种常用顺铂治疗的肿瘤（6.2.4）答：每次70~100mg/m2，每三周一次；胃肠道反应、骨髓毒性、肾毒性、耳毒性；肺癌、头颈部肿瘤、食管癌等。

11.简述阿霉素联合化疗的常用剂量及主要副作用，并列举三种常用阿霉素治疗的肿瘤

（6.2.4）

答；；每次40~60mg/m2，每三周一次; 胃肠道反应、骨髓毒性、心脏毒性；乳腺癌、软组织肉瘤、淋巴瘤等。

12.什么是肿瘤的综合治疗？（6.2.1）

答：根据患者的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、分期、浸润范围和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划的、合理的应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的费用取得最好的治疗效果，最大幅度的提高治愈率，延长患者寿命，最大幅度的改善患者的生活质量。

论述题

1.何谓肿瘤的综合治疗？试述肿瘤综合治疗原则(6.3.3)

答：肿瘤的综合治疗就是根据不同肿瘤，不同病理组织学类型、不同病期、不同生物学行为及机体一般行为状态、免疫功能状况、重要脏器(心、肝、肾、肺等)功能等，合理而有计划地使用现有治疗手段，包括外科手术、放射治疗、化学药物、生物反应调节剂、中医中药等治疗，以期尽可能最大限度地提高治愈率或延长生存期，改善病人的生活质量。

肿瘤的综合治疗有以下两个重要原则：

一、目的要明确

肿瘤治疗失败的主要原因归纳起来可能有以下因素：①局部治疗不彻底，或在不成功的治疗后局部复发；②远处播散；⑦机体免疫功能降低给肿瘤复发播散创造了有利条件。因此，采取治疗措施时应首先明确以下三点：

(一)患者的机体状况应根据患者机体状况安排治疗，肿瘤的治疗过程一般可归纳为：①第一阶段尽可能除去肿瘤；②第二阶段使患者体力各方面得到恢复，特别是着重重建患者的免疫和骨髓功能；③以后视情况再进行强化治疗；④治疗后同样还是需要不断提高患者的机体免疫状况。

(二)肿瘤局限与播散状况要明确首先需要解决的问题，一般应根据患者的病期即侵犯范围决定首先采取哪一种治疗手段。

(三)治疗给患者带来的益处和负担手术、放射、化疗和生物治疗由于具有一定副作用都会给患者机体造成不同程度的损伤，要充分衡量每一种治疗可能给患者带来的得失。对于根治性治疗，目前明显的趋向是考虑治疗对患者的机体和精神上的影响，尽可能保留患者的器官。在姑息治疗时，充分权衡治疗给患者带来的得失更为重要。

二、合理安排治疗

在充分权衡正邪之间、局限与播散的情况下，制定合理、有计划的综合治疗方案非常重要。需要通过多学科的医师充分讨论协商。对于某些肿瘤，如皮肤癌，通过局部治疗可将其治愈，就没有必要再加用其他治疗。在另一些情况下，如绒毛膜上皮癌、骨肉瘤、小细胞肺癌等，虽尽量扩大切除或照射，却不能消除远处播散的可能，必须采取必要的全身治疗，才能达到根治的目的。还有一些肿瘤，如多发性骨髓瘤、白血病和某些恶性淋巴瘤，多数在诊断时即属全身性，所以化疗是首选的治疗方法。而一些以局部复发为主要问题的肿瘤，如中枢神经系统肿瘤、头颈部癌，辅助放疗可在一定程度上提高手术治疗的治愈率。

即使是同一种肿瘤，也需要根据不同发展阶段和趋向，估计局限与播散哪一个可能最大，从而采取适当有效的治疗措施。

2.试述肿瘤综合治疗的常规方式(6.

3.4)

答：1）辅助放化疗：对于比较局限的肿瘤先行手术治疗，之后再根据手术情况加用放疗及(或)化疗：由于综合治疗，使Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的治愈率不但有了提高，而且改善了患者生活质量

2）术前放化疗：对于肿瘤局部病灶较晚期或已有区域性转移的患者可先作化疗或放疗，以后再行手术。有些局部较晚期但尚无远处转移的肿瘤患者，施行较小的手术和放疗可取得良好疗效和较好生活质量。对晚期的乳腺癌患者先行化疗，局限以后再作手术，术后再根据情况进行故疗及(或)化疗，在相当程度上可以提高治愈率。

3）通过化疗和／或放疗使不能手术者变为可以手术：国内外经验均表明在化疗后手术能够提高治愈率。目的是切除耐药的肿瘤细胞，减少复发；在混合癌中切除可能存在的其他成分，降低复发机会。

4）同时放化疗

5) 生物治疗与其他治疗结合

3.什么是肿瘤化疗？试述化疗在肿瘤治疗中的作用(6.2.1)

答：肿瘤化疗是指应用化学药物(包括内分泌药物)治疗肿瘤。手术和放疗是局部治疗，化疗是全身治疗。对于一些局限性、播散趋向很小的肿瘤(如皮肤癌)，单用手术或放射治疗即可治愈；但对于播散趋向明显的肿瘤(如小细胞肺癌、睾丸肿瘤、骨肉瘤、肺腺癌)单靠手术和／或放疗不能防止肿瘤复发和远处转移，有些病人即使采用了根治术或扩大根治术；也不能取得根治性疗效，需要全身化疗。

目前化疗单独使用，在多数肿瘤尚处于姑息性治疗水平，但对于某些肿瘤如绒毛膜上皮癌、急性淋巴细胞白血病、睾丸肿瘤和恶性淋巴瘤等，化疗已取得相当高的治愈率。对于乳腺癌、骨肉瘤、软组织肉瘤和大肠癌术后的辅助化疗可提高治愈率。但同时也应看到，临床上最常见的实体瘤，如非小细胞肺癌、胃肠道癌、肝癌、胰腺癌、头颈部癌等，目前化疗的疗效尚不满意。

4.试述组成联合化疗方案的原则（6.2.1）

答：多种药物联合使用，可以通过不同的作用机制和作用位点杀灭瘤细胞，不仅能明显提高疗效，还可减少或延缓耐药的出现。在组成联合化疗方案时，应遵循以下原则：

(1)构成联合化疗方案的各种药物，单独使用时对该种肿瘤都有效，并都选用有效剂量。

(2)应尽量选择几种作用机制、作用时相不同的药物组成联合化疗方案，药物之间无交叉耐药。

(3)尽量选择不良反应类型不同的药物联合，避免不良反应相加。

5.试述根据化疗的目的，肿瘤化疗在临床应用可分为那几种方式(

6.2.1)

答：目前临床上根据化疗的目的不同，将化疗分为以下几种类型：

1.根治性化疗：以达到治愈，或明显延长缓解期为目标。可治愈的肿瘤：急性白血病，

绒癌，恶性葡萄胎，恶性淋巴瘤，睾丸肿瘤等。应尽早给予正规、强烈、足量、足够疗程的化疗。

2.辅助性化疗：也称保驾化疗。目的是控制术后或放疗后残留病灶及消灭微小转移灶，

以期延缓或控制复发和转移。一般术后3-4周开始。

3.新辅助化疗：用于术前或放疗前的化疗，目的是控制或消灭可能存在的微小转移癌

灶和手术中因挤压肿瘤造成的癌转移，使原发癌灶缩小，增加手术切除率，减小于术创伤范围，避免术中因挤压肿瘤造成的癌转移，检测化疗药物敏感性。一般采用短疗程，中等剂量，化疗2-3个周期。

4.姑息性化疗：对肿瘤己全身扩散的晚期癌症病人．为减轻痛苦，延长生存期，提高

生存质量，可给予姑息性化疗。

5.抢救性化疗：用于晚期肿瘤，以抢救为目的。病例选择：初治病例，或未经过正规

化疗，对化疗可能有效，对化疗毒副反应可能耐受，无严重并发症。

6.特殊途径化疗：1）腔内化疗：胸腔、腹腔、心包腔内化疗，治疗恶性胸腔积液、腹

水、心包积液。2)鞘内化疗：治疗脑膜白血病，淋巴痈，其它实体瘤侵犯中枢神经系统。3)动脉插管化疗：介入化疗。可治疗肝癌等。

6.举例说明目前肿瘤化疗可能取得哪些疗效？(6.2.2)

答：肿瘤化疗的疗效差异很大，目前可分为可以根治；可延长生存时间及姑息性疗效三级。

(1)可以根治的肿瘤是指通过化疗治愈率在30％以上的肿瘤，有滋养叶细胞肿瘤、睾丸肿瘤、Burkitt淋巴瘤、大细胞淋巴瘤、何杰金病、儿童急性白血病、横纹肌肉瘤、成神经细胞瘤和成肾细胞瘤。

(2)可延长生存时间，治愈率在5％～30％的肿瘤有急性粒细胞白血病、成人急性淋巴细胞白血病、小细胞肺癌、骨肉瘤、胃癌。

(3)姑息性疗效的肿瘤有乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、子宫内膜癌、肾癌、黑色素瘤、头颈部癌、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病。

（4）化疗与手术或／和放疗综合治疗可提高疗效的肿瘤有乳腺癌、睾丸肿瘤、大肠癌、软组织肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤、小细胞肺癌。

7.何为细胞增殖周期？（6.2.1）

答：恶性肿瘤在病程中，肿瘤细胞常不断的进行增殖，肿瘤细胞从一次分裂结束到下一次分裂结束这一周期称为细胞增殖周期。细胞增殖周期分为四个时相：G1期为DNA合成前期；S期为DNA合成期；G2期为DNA合成后期；M期为有丝分裂期。在一个肿瘤群体内可有不同增殖期的肿瘤细胞(即处于G1、S、G2、M等不同时相的肿瘤细胞)，亦有处于静止状态暂时不增殖但有增殖能力的G0期细胞，还有已分化完全不能再增殖直至死亡的终末期细胞。

8.哪些因素影响肿瘤对化疗的敏感性？(6.3.2)

肿瘤化疗的敏感性与增殖比率(growth fraction)、细胞周期时间(cell cycle time)和倍增时间(doublingtime)有关。增殖比率是指处在增殖周期细胞占整个肿瘤总体细胞数的比率。细胞周期时间是指肿瘤细胞分裂结束到下一次分裂结束的时间。倍增时间是指肿瘤细胞或体积增长1倍所需的时间。一般增殖比率高，细胞周期和倍增时间短的肿瘤，如绒癌、白血病、淋巴瘤等恶性程度高的肿瘤对化疗药物比较敏感，可望取得较好的疗效，甚至可能通过化疗达到治愈。但对那些增殖比率小，细胞周期和倍增时间长的肿瘤，如临床上常见的非小细胞肺癌、肝癌、胃肠道肿瘤、头颈癌等由于大部分细胞处于非增殖状态，往往对化疗不太敏感，疗效常不满意。即使化疗较敏感的肿瘤，由于部分不敏感的非增殖细胞的存在，往往成为复发的根源，因为敏感的增殖细胞杀灭后，原来的非增殖细胞可重新进行增殖。

9.试述抗癌药物基于细胞周期的分类及各类药物的作用特点(6.3.2)

答：

10.根据抗癌药物的作用机制，目前常用的抗癌药有哪几种类型？(6.3.3)

答：目前临床上所使用的抗癌药物，大多是干扰或阻断细胞的增殖过程，一般称为细胞毒药物。根据其作用原理化疗药物大致分为如下4类。

(1)抑制DNA合成通过阻碍脱氧嘌呤核苷或脱氧嘧啶核苷的合成、互换、还原而干扰DNA的合成。大部分的抗代谢类药物如MTX、5-FU等居于此类。

(2)直接破坏DNA结构或与DNA结合此类药物大多为烷化剂和抗癌抗生素。如CTX、ADM、PDD、亚硝脲类药物。

(3)抑制蛋白质的合成如门冬酰胺酶，能分解门冬酰胺。肿瘤细胞本身不能合成门冬酰胺，必须从细胞外摄取，门冬酰胺酶能造成外源性门冬酰胺缺乏，从而抑制蛋白质的合成。

(4)抑制有丝分裂如VCR、VLB、VDS、NVB、VP16、VM26、紫杉醇等植物类抗癌药与细胞的微管蛋白结合，促进微管解聚使其不能形成纺锤体，抑制细胞分裂。

11.什么是多药耐药性？试述其产生的可能机制(6.2.4)

答：多药耐药性是指肿瘤细胞对一种化疗药物产生耐药性后，对其它的多种化疗药物也产生不同程度的药耐性。其可能的机制是：①细胞对抗癌药物的摄取减少；②药物活化酶的量或活性减低；③药物失活酶含量或活性增加；④药物作用靶向酶的含量增高或与药物的亲和力改变；⑤DNA修复增加；⑥代谢替代途径的建立；⑦细胞对药物的排除增加。

12.试述化疗的适应症(6.2.1)

答：①对化疗敏感、通过化疗可完全控制甚至根治的肿瘤，如急性白血病(尤其是儿童急性淋巴细胞白血病)、绒癌和恶性葡萄胎、何杰金病、非何杰金淋巴瘤、睾丸癌等。这些肿瘤应尽早的开始正规的足量化疗，并使用足够的疗程，需坚持完成根治性的全程治疗方案，积极的处理毒副反应而不要随意减低剂量或延长化疗的间歇期，姑息或半途而废往往使病人失去治愈机会；②综合治疗的组成部分，如乳腺癌、骨肉瘤、软组织肉瘤等手术后加以系统的辅助化疗均已取得肯定的改善疗效的结果。化疗+放疗治疗小细胞肺癌、恶性淋巴瘤已给予充分的肯定。胃癌、大肠癌的术后辅助化疗近年来也取得一定的效果；③姑息性化疗，如晚期的非小细胞肺瘤、消化道肿瘤、头颈部肿瘤等，化疗敏感性差，只能在部分患者使肿瘤暂时性缩小，减轻症状，但不能治愈，亦不一定能延长生存。对这些肿瘤，若有压迫、梗阻症状，化疗有可能取得暂时的缓解；④对一些不敏感肿瘤，局部用药可提高疗效，如肝癌的肝励脉灌注化疗、四肢的骨肉瘤、恶性黑色素瘤的区域内灌注，膀胱癌的膀胱内灌注；⑤癌性

胸腹水、心包积液，腔内化疗控制积液，减轻症状。

13.试述化疗禁忌症及注意事项(6.2.1)

答：①一般情况差、恶病质、年老体弱，无法耐受化疗者；②骨髓功能低下，严重贫血，白细胞和血小板低于正常范围；③肝肾功能异常；④严重的心、肺功能障碍；⑤以往作过多程化疗、大面积放疗、高龄、有骨髓转移、严重感染、肾上腺皮质功能不全、有严重并发症等患者慎用或不用化疗。

14.试述化疗的注意事项(6.2.1)

答：①需明确诊断，尽量取得病理或细胞学诊断，肿瘤化疗不能作试验性治疗亦不能作安慰治疗；②疗前应明确治疗的目的，制定化疗方案，选用合适的药物、剂量、途径、方法和疗程，注意观察疗效和毒副作用；③如有肿瘤观察指标，疗程结束时要评价近期疗效；④了解每一个化疗药物的毒性，采取相应的预防措施。如用水化、利尿预防PDD的肾毒性，用四氢叶酸钙解救大剂量氨甲喋呤，用美斯纳预防异环磷酰胺的膀胱毒性，用激素及抗过敏药预防紫杉醇的过敏；⑤每周要查1～2次血象，如出现白细胞、血小板降低，要采取相应的升血治疗或成分输血；⑥要掌握停药的指征，化疗无效不得长期盲目的化疗，出现严重的毒副作用需停药。

15.试述化疗药物的近期毒性和远期毒性(6.2.1)

答：化疗药物的毒性一般分近期毒性和远期毒性，前者是指用药后立即或数天、数周出现，后者是指用药后数月至数年出现的毒性。

(1)化疗药物的近期毒性①消化道反应，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。如PDD、HN2、CTX、ADM、BCNU等常有较重的消化道反应；②局部刺激，许多化疗药物可引起静脉炎、静脉栓塞，如药物不慎漏于皮下可引起局部组织坏死。如ADM、MMC、VCR、NVB等有较重的局部刺激作用；③骨髓抑制，大多数化疗药往往首先引起白细胞降低，继而血小板降低，严重时血色素亦降低。各种药物对骨髓抑制的程度不一，恢复的快慢亦不一；④皮肤粘膜的毒性，可引起皮肤干燥、皮疹、色素沉着、口腔粘膜溃疡、脱发。如BLM、MTX、5－FU、ADM、ACD等抗癌药；⑤对各个脏器的损害，如BLM对肺的毒性，可引起化学性肺炎及肺纤维化，ADM对心脏的毒性，PDD对肾脏的损害，CTX、IFO可引起出血性膀胱炎，VCR、VDS等的神经毒性，可引起四肢末端感觉异常、便秘、肠麻痹甚至共济失调等；⑥其它的毒副作用还有过敏如紫杉醇、BLM、MTX，发热如BLM类抗癌药。

(2)化疗药物的远期毒性：①免疫功能抑制，常见于烷化剂、甲基苄肼类抗癌药；②致畸作用，能引起妇女闭经、男性精子的发育异常，尤其在妊娠的3月之内可引起胎儿畸形、流产，大多见于烷化剂及抗代谢类药；③致癌(包括白血病)作用，可以在成功的化疗后若干年产生第二个肿瘤，多见于烷化剂和甲基苄肼。

16.如何减轻化疗的毒副作用？(6.3.1)

答：为了减轻化疗药物的毒副作用可以采用多种措施。

(1)改变给药途径：在某些肿瘤，在特定的情况下，可采用胸、腹腔内给药，动脉灌注，肿瘤内局部注射等，以望提高肿瘤局部的药物浓度，降低全身循环系统的血药浓度，减少化疗药物的全身毒性。

(2)无菌病房的使用：强烈高剂量化疗后，通常引起中性粒细胞减少和免疫抑制，患者易引起感染，将病人置于无菌病房可以明显的降低感染的发生率。

(3)成分输血：在肿瘤化疗中，血液学的毒性白细胞和血小板减少最常见，严重时可导

致感染和出血，必要时输注浓缩的白细胞或血小板成分血可防治严重的感染和出血。

(4)造血因子的使用：rhGM-CSF、rhG-CSF能促进化疗后中性粒细胞的恢复。强烈高剂量的化疗可以在化疗后24～48小时连续使用rhGM-CSF或rhG-CSF，使病人能安全的渡过中性粒细胞的最低点，化疗能按计划如期进行。

(5)骨髓移植、外周造血干细胞移植：实体瘤化疗多采用自体骨髓移植，可使部分造血干细胞免受抗癌药物的损害，有利于造血功能的恢复。

(6)适当的解毒剂配合使用：使用高剂量的MTX时，给予CF(甲酰四氢叶酸钙)解救，在骨肉瘤、淋巴瘤和白血病的治疗中发挥了较好的作用。使用IFO和高剂量CTX时，化疗前和化疗后定时采用Mesna(美斯纳)可预防出血性膀胱炎的发生。

17.试述联合化疗的原理（6.3.3）

答：联合化疗指两种或两种以上的不同种类的抗癌药物联合应用。目的是取得多种药物杀伤癌细胞的协同作用，提高对肿瘤细胞的杀伤率，增强疗效，减少或延缓耐药出现。联合化疗的原理：

1)药物作用的相加或互补：同时应用多种药物抑制某一酶系中前后互应的多种酶；用

多种药物同时阻断两种或多种酶系对同一代谢物的生物合成。

2)减低毒性：几种药物毒性作用的靶器官不同，毒性分散，毒性相互消除或减弱。

3)细胞动力学：癌组织内的癌细胞往往处于不同时期，将作用不同时相的药物联合应

用，可增加杀瘤作用强度和细胞周期时相的广度。可获最佳疗效。

4)肿瘤细胞的异质性：肿瘤组织由不同细胞亚群组成。各个不同亚群的药物敏感性不

同，多药联合应用可增加敏感细胞的亚群数。尽可能减少或消除自然抗药的细胞亚

群存在，提高疗效，减少复发。

18.试述联合化疗的原则(6.2.1)

答：①单药必须有效，有增效或协同作用但不增加毒性的药物联合，不是几个无效药物的任意堆集；②作用机制不同，如先采用时相非特异性药物，后采用时相特异性药物，希望能大量杀灭肿瘤细胞，更多的G0期肿瘤细胞进入增殖周期被时相特异性药物杀灭。亦有称为“同步化作用”，即先用一种时相特异性药物，将肿瘤细胞阻滞于某一时相，使肿瘤细胞同步的进入下一时相，再用作用于该时相的时相特异性药物，能较多的杀灭肿瘤细胞；③毒性不相加，尽量避免对骨髓、肝肾功能损害大的药物同时在一个方案；④注意给药的顺序和疗程间隔，如BCNU、CCNU、Me-CCNU等药骨髓抑制的最低点在3～4周，一般4～6周给药1次。如先给MTX，后给5-FU疗效增加，若先给5-FU后给MTX或二药同时给药则疗效降低。⑤所设计的联合化疗方案应开展严密的临床试验，并与其他方案做出比较，证明有使用和推广价值。

19.试述临床工作中选用化疗方案的原则(6.3.1)

答：临床上选用化疗方案时要根据肿瘤的类型、病程早晚、初治还是复发、G0期细胞的数量、病人年龄大小、全身情况及骨髓功能、以往治疗的疗效及其毒副作用等情况制定合理的化疗方案。

(1)明确诊断及其病变的范围：肿瘤患者应取得病理或细胞学的诊断，在少数情况下确实难以取得细胞学的诊断，也应在临床及实验室十分确实肯定的诊断证据下才能给予化疗。组织学的诊断不仅仅是为了确诊，还有助于化疗药物和化疗方案的选择，判断治疗结果及预测预后，如肺癌中的小细胞肺癌和非小细胞肺癌；睾丸生殖细胞肿瘤中的精原细胞瘤和非精原细胞瘤；恶性淋巴瘤中的不同组织类型均有不同的生物学行为，有完全不同的临床经过和

治疗选择。此外还需通过临床表现、体检及现有的各种影像学和实验室检查方法来明确肿瘤的病变范围即临床分期。

(2)了解病人的一般健康状况：除了知道病人的骨髓及肝肾功能外，还需了解病人是否同时患有其他全身性疾病如糖尿病、冠心病、高血压病、结核病等。

(3)明确化疗的目的：是根治性化疗还是姑息性治疗，与手术和／或放疗的关系，是全身用药还是局部用药。

(4)了解病人肿瘤的治疗史：是初治还是复治对本次化疗的疗效及其决定用药十分重要。一般来说初治的病人往往对化疗比较敏感，选用一线标准方案化疗可望取得较好的疗效。对于以往作过化疗的病人，以往化疗的疗效及其毒副作用可作为本次化疗的参考，如过去一线化疗方案取得较好的疗效，可考虑重复原方案治疗，若一线化疗方案无效则可考虑二、三线化疗方案。

(5)掌握联合化疗的原则：

(6)不同病人区别对待：

20.试述肿瘤化疗的主要并发症(6.2.1)

答：(1)感染：大多数的抗癌药都有骨髓抑制作用，可导致中性粒细胞和淋巴细胞的减少。中性粒细胞减少是癌症病人易受感染的最常见及最重要的因素。感染的危险性、发生率及严重程度与中性粒细胞减少的程度和持续时间密切相关。淋巴细胞与细胞免疫和体液免疫有关，化疗可抑制机体的免疫反应，增加感染的易感性。抗肿瘤治疗中大量肾上腺皮质激素的使用亦增加了感染的危险性。

(2)出血；化疗药物可引起血小板减少，血小板减少严重时患者可出现广泛的出血。一些抗肿瘤药如丝裂霉素可导致血栓性微血管病变，大量血小板滞留于小血管内，引起血小板减少综合征。门冬酰胺酶可引起凝血因子如凝血酶原、纤维蛋白原的减少而导致出血。

(3)穿孔；一些对化疗敏感的肿瘤，如恶性淋巴瘤侵及肠道，化疗后可引起穿孔。

(4)高尿酸血症：高尿酸血症可导致急性肾功能衰竭，一些肿瘤负荷大，对抗癌药物又高度敏感的肿瘤，如体表及体内广泛淋巴结增大及大的纵隔非何杰金淋巴瘤经化疗后肿瘤迅速缩小的患者均应考虑发生此并发症的可能。采用适当的水化，使用碱性药物调整尿的pH 值在7以上以及口服别嘌呤醇等方法均可有效的治疗高尿酸血症及预防肾功能衰竭。

21.试述化疗药物造血系统毒性的表现及处理（6.2.1）

答：化疗药物的造血系统毒性为骨髓抑制，主要为白细胞减少，血小板减少，贫血，其中粒细胞减少最为严重。大多数化疗药均可引起该毒性，但对骨髓抑制的程度、出现早晚和持续时间不完全相同。根据出现时间早晚分为近期毒性，常见于氮芥、环磷酰胺等药，多在停药3-4天白细胞数下降。中期毒性常见于MTX等药物，一般在用药10-14天白细胞下降。BCNU 等药物表现为延期毒性，用药3周后出现白细胞数下降。当白细胞低于1.5×109/L时，易合并感染，如白细胞＜1.0×109/L，肺炎、口腔炎、脓血症、真菌感染等并发症明显增多。血小板＜50×109/L时，病人常出现出血倾向。因此，在化疗前府严格掌握化疗适应证，化疗中严密观察血象变化。

处理：①当白细胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L时，应考虑停药；②应用造血生长因子：G-CSF、GM-CSF、EPO、TPO等，可促进粒细胞，红细胞，血小板再生；③成分输血：当白细胞＜1.0×109/L，血小板＜50×109/L，Hb＜60g/L，可考虑成分输血；④预防和控制感染；⑥雌激素；可刺激骨髓释放白细胞。

22.试述紫杉醇与泰素帝的异同(6.3.4)

答：(1)结构不同：

(2)作用机制：两药的作用机理相同。泰索帝作为一种微管稳定剂和微管装配促进剂，其活性比紫杉醇大2倍，作为一种微管解聚抑制剂，其作用是紫杉醇的2倍；对微管结合部位的亲和力是紫杉醇的约2倍。

(3)抗肿瘤活性：两药的抗瘤谱大致相仿。

(4)临床疗效：紫杉醇抗瘤谱广，对卵巢癌、乳腺癌、肺癌、头颈部癌、泌尿生殖系肿瘤、食管癌疗效较好，对黑色素瘤、非何杰金淋巴病、大肠癌等有一定疗效。

(5)毒副作用：血液学毒性：泰索帝对粒细胞的影响重于紫杉醇；过敏反应：紫杉醇的发生率高于泰索帝，因此必须预先给予抗过敏治疗；心血管毒性：紫杉醇较大，而泰索帝对心脏影响较小；体液潴留：紫杉醇无此副作用，而泰索帝有体液潴留毒性。

23.如何进行肿瘤病人的三阶梯止痛治疗(6.2.1)

答：三阶梯止痛疗法是指对癌症的性质和原因作出明确的估价后，根据疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂。

三阶梯止痛的主要原则是：①口服给药：尽可能口服以便于病人长期用药；②按时给药:止痛药不是在病人疼痛时给药，而应按时给药，一般3～6小时给药一次；③按阶梯给药:止痛药按三个阶梯由弱到强逐渐增加；④用药个体化，要注意具体病人的实际疗效调整剂量和用药时间，直至疼痛缓解为止，不应对药量及用药时间限制过严。

目前认为轻度疼痛采用非阿片类止痛药±辅助药物，中度疼痛采用弱阿片类±非阿片类±辅助药物，重度疼痛采用强阿片类±非阿片类±辅助药物。

24.试述按照肿瘤免疫生物学原理可将生物反应调节剂分为哪些类型(6.3.2)

答：①瘤苗类；能激发肿瘤特异性或非特异免疫应答反应。由于人类肿瘤的免疫原性不强，肿瘤的特异性瘤苗疗效不佳，仍在进行广泛研究。采用卡介苗或短小棒状杆菌或其有效成分提取物、可诱发非特异性主动免疫，有一定疗效，但毒副作用较大；②采用单克隆抗体或与化疗药物、细胞毒素及放射性同位素相结合的导向治疗，发挥被动免疫治疗作用；③具有抗肿瘤的免疫效应细胞及其细胞因子如IFN，IL-2及LAK细胞等，以过继免疫方式发挥特异或非特异的抗肿瘤作用。由于基因工程技术的发展，已有大量的基因重组细胞因子广泛用于临床研究，如集落刺激因子，干扰素及白细胞介素-2等；④其它发挥抗肿瘤免疫作用的物质。如免疫调节剂，左旋咪唑，分化调节剂维甲酸等。

25.试述生物反应调节剂的作用机制(6.3.3)

答：生物反应调节剂在肿瘤免疫治疗中不仅有调节宿主对肿瘤的免疫应答作用，还有杀伤肿瘤细胞的效应。

1．直接调节肿瘤细胞的生长和分化。

2．加强癌细胞对机体抗癌机制的敏感性，有利于杀伤肿瘤纫胞。

3．直接作用于瘤细胞或改变瘤细胞所处的微环境，使其增殖、侵袭、转移能力降低，并作用于肿瘤血管，影响肿瘤的营养血供，导致肿瘤坏死。

4．提高宿主对肿瘤常规治疗的耐受力，使化放疗后的骨髓抑制得到恢复。

5．刺激宿主抗肿瘤的免疫应答。通过激发、增强或恢复宿主的特异性或非特异性抗肿瘤免疫的效应机制，或者除去对机体有害的生物学反应来增强宿主的防御能力。

26.试述肿瘤基因治疗的策略和方法(6.3.4)

答：基因治疗的策略原则上可分为：

1．基因替代：用正常基因替代已突变的基因片段，这又称为同源重组，但难度很大。

2．基因修饰：对突变基因的不正常结构和功能有效地加以修正，在实施中难度亦大。

3．基因添加：将额外的外源性基因导入细胞小，增加其表达产物，或是使效应细胞能产生某种细胞因子以攻击肿瘤，或是肿瘤细胞表达更高的抗原性。这是目前主要的抗肿瘤基因治疗方法，对癌症治疗应用的有：(1)可将为某些细胞因子编码的基因引入免疫效应细胞，使其产生细胞因子对抗肿瘤。(2)将抗药基因转染到正常骨髓细胞中。使之能耐受高剂量化疗．因而允许更强烈的化疗。(3)将适当的基因转染到肿瘤细胞中，例如MHC基因，加强肿瘤免疫原性．使之易受机体免疫细胞的攻击。(4)引入基因使之产生毒性基因产物以杀伤肿瘤，或引入某种基因使肿瘤对药物敏感性增加。

4．基因补充：在细胞中补充已缺失的片段。如：可转入某种抑癌基因以修饰肿瘤细胞的错误生长。

5．基因封闭：如用反义核苷酸与相应的基因的核酸相作用，阻止该基因的异常表达，亦是抗癌基因治疗常用方法之一。