抗菌药物监测网报表3-3-手术组用药合理性评价意见(纸质)表
【★抗菌药物合理应用评价标准表】
医院合理用药评价表
抗菌药物合理应用评价标准表1
（治疗用药）
病历或处方号：科室：医师：年月日
页脚内容1
页脚内容2
页脚内容3
注：每月每病区抽查出院病历各5份
医院合理用药评价表
抗菌药物合理应用评价标准表2
（围手术期预防用药）
病历或处方
科室：医师：年月日号：
页脚内容4
*Ⅰ类切口为清洁手术，通常无须预防用抗菌药物，须预防用抗菌药物病历可参考此表评价
用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》，根据病人的临床情况评价。
Ⅰ、Ⅱ类手术切口不填写2、3、10项；Ⅲ、Ⅳ类手术切口须填写2、3、10项；Ⅲ、Ⅳ类手术切口满分为120分，84分为警告分；108分以上为奖励分。
页脚内容5
页脚内容6
注：每月每病区抽查出院病历各5份
页脚内容7。
医院抗菌药物临床使用监测统计表格模板
精心整理
鹤岗市惠民医院抗菌药物临床使用监测统计表2017年
月份
门诊患者接受抗菌药物治疗住院患者
总
数
1-2种非限制类抗
菌药治疗少于7天
>7天（除外特殊
感染、慢阻肺）出
院
总
数
接受抗菌药物治疗抗
非限制使用级限制使用级特殊使用级
I类切
口手
术例
数
预防用药
<30%处方
数
使用率
<20%
使用
数
微生物
药敏
使
用
数
使用
率
<60%
微生
物送
检率
>30%
使
用
数
使
用
率
微生
物送
检率
>50%
使
用
数
使
用
率
微生
物送
检率
>80%
例
数
使
用
率
%
1月
2月
3月
本季
4月
5月
6月
本季
7月
8月
9月
本季
10月
11月
12月
本季
本年
统计分析：
质量持续改进：。
抗菌药物临床合理应用检测与评价表
2014年度抗菌药物临床合理运用监督检查与评价表之相礼和热创作
（总分300分）
医院：检查工夫：＿＿年＿＿月＿＿日总分＿＿＿＿检查者＿＿＿＿＿＿
备注：1、每家医院检查半天，社会办一级医院按照业务量得当减少检查的处方和病历数量.
2、检查专家需同时填写检查附表作为原始材料.
3、各医院事后预备提供抗菌药物医生处方权限表、抗菌药物推销目录和分级管理目录. 附表：
表1 门诊处方检查表（随机抽取2014年门诊处方100张）
表2 急诊处方检查表（随机抽取2014年急诊处方30张）
表4 清洁手术病历检查表（随机抽取2014年清洁手术病历20或30份）
表5 介动手术病历检查表（随机抽取2014年介入检查病历10份）
注：考核医疗机构开展心血管介入诊疗技术资质，无资质不给分.未开展介动手术的，则填未开展.。
手术病历抗菌药物应用合理性评价表
科室：床号：住院号：姓名检查日期：检查者：医师
抗菌药物
预防□
治疗
感染诊断：
药品通用名
单次剂量
给药频次
途径
起止时间（月日时分）
溶媒及剂量
评价项目
科室评价（合理√，不合理×，责任人）
适应证
不合理：无预防用药指征
合 理：1.Ⅰ类切口手术范围大、时间长，2.Ⅰ类切口手术涉及重要器官，3.Ⅰ类切口手术有异物植入，4.Ⅰ类切口手术年龄＞70岁，5.Ⅰ类切口手术糖尿病控制不佳，6.Ⅰ类切口手术恶性肿瘤放、化疗中，7.Ⅰ类切口手术免疫缺陷或营养不良，8.Ⅱ类切口手术有指征，9.Ⅲ类切口手术有指征
术中用药
不合理：1.违规追加，2.手术时间＞3hr未追加，3.失血＞1500ml未追加
合 理：1.无须追加，2.手术时间＞3hr已追加，3.失血＞1500ml已追加
术后用药
不合理：用药时间长，不符合《原则》或临床情况
合 理：用药时间符合《原则》或临床情况
联合用药
不合理：1.无指征，2.增加毒性，3.无正当理由使用多品种（同时使用多于3种）
药物选择
不合理：1.选择药物超出《原则》及相关管理规定，2.超抗菌谱用药，3.药物选择起点高，
4.未注意特殊人群用药特点，5.无指征用药
合 理：用药选择符合《原则》及相关管理规定
单次剂量
不合理：单次剂量过大或过小
合理：单次剂量正确
每日给药频次
不合理：不符合药品说明书
合 理：符合药品说明书
溶剂
不合理：1.选择错误，2.用量错误
合 理：1.有多病菌混合感染指征，2.联用有协同增加疗效，3.联用降低各自毒性
手术抗菌药物评价表
手术病历用药合理性评价意见表
被考核医生：抽样时间：年月日评价项目评价内容
适应证（3分）
合理
1.Ⅰ类切口手术范围大、时间长
2.Ⅰ类切口手术涉及重要器官
3.Ⅰ类切口手术有异物植入
4.Ⅰ类切口手术年龄＞70岁
5.Ⅰ类切口手术糖尿病控制不佳
6.Ⅰ类切口手术恶性肿瘤放、化疗中
7.Ⅰ类切口手术免疫缺陷或营养不良
8.Ⅱ类切口手术有指征
9.Ⅲ类切口手术有指征
不合理无预防用药指证
药物选择
（2分）
合理用药选择符合《原则》及相关管理规定
不合理1.选择药物超出《原则》及相关管理规定
2.药物选择起点高
单次剂量（1分）
合理单次剂量正确
不合理单次剂量过大或过小
日给药频次（1分）
合理符合药品说明书不合理不符合药品说明书
用药时机术
前
合理
1.在切皮前0.5～2hr之内给药
2.污染手术治疗用药，术前2－72hr给
药
3.产科剖宫产夹住脐带后给药
不合理
1.在切皮前＞2hr给药
2.术前未给药、切皮后或术后给药
3.切皮前＜0.5给药
4.污染手术术前治疗＞72hr
术
中
合理
不合理
术
后
合理用药时间符合《原则》或临床情况
不合理用药时间长，不符合《原则》或临床情
况
联合用药（1分）
合理有用药指征不合理无指征
更换药物(1分）
合理有更换药物的依据不合理无更换药物的依据
合计。
非手术用药合理性评价意见(纸质)表
评价内容本院评价中心评价评价内容本院评价中心评价1.有治疗细菌感染的临床诊断 1.无治疗细菌感染的临床诊断2.有预防用药指征2.无预防用药指征用药选择符合《原则》1及相关管理规定21.选择药物超出《原则》1及相关管理规定22.超抗菌谱用药3.药物选择起点高4.未注意特殊人群用药特点35无指征用药4单次剂量正确 1.单次剂量过大2. 单次剂量过小每日给药频次符合药品说明书不符合药品说明书选择正确1.溶剂选择错误2.用量错误给药途径正确不当疗程恰当1.疗程过长2.疗程过短1.有多病菌混合感染指征 1.无指征2.有协同增加疗效 2.无协同3.降低各自毒性3.增加毒性4.品种多（同时使用多于3种）有更换药物的依据 1.无更换药物的依据2.频繁换药填写说明：联合用药更换药物3．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等； 4.“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等。
二、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。
三、表中相关注脚说明：1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；2.“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发［2009］38号）；医院 非手术用药合理性评价意见（纸质）表 抽样时间_________________一、在进行病历用药合理性评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。
药物选择单次剂量溶剂用药疗程评价项目合 理不 合 理适 应 证________。
★抗菌药物合理应用评价标准表之欧阳光明创编
正确
*欧阳光明*创编
无
10
无
+5
无
+5
太高/过低
10
术前>2h 或不用术后 5 用
手术时间＞3h 未追加 5
Ⅰ类切口：时间＞
24h
5
Ⅱ类切口：时间＞ 品种多/有48拮h 抗/无指 征Ⅲ/类增切加口毒：性时/理间论＞上7 10
无协同不/天重正复确/其它
5
过长/过短
+10
用药频度/用量过大/ 5 用量过小
5
4、药物选择恰当
7
5、遵循局部用药原则
2
6、价格合理
3
实际ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ分
合计 备注
1、给药剂量
2
药动学 指 2、给药间隔适宜
5
标 （20 3、开始、停止用药时间适宜
5
分） 4、给药途径恰当
3
5、静脉滴注药物溶媒、浓度、速度适宜
5
联合用药 评 1、联合用药指征明确
6
价 （15 2、遵循联合用药应用原则
6
分） 3、没有配伍禁忌
2021.03.07
注：每月每病区抽查出院病历各 5 份
医院合理用药评价表 抗菌药物合理应用评价标准表 2
（围手术期预防用药）
病历或处方号：
科室：
医师：
年月日
考评项目
合理
不合理
分值 实际评分 备注
1.适应证 2.病原学检测 3.药敏试验 4.药物选择 5. 术 前 （ 初 次）给药时间 6.术中追加
7.术后用药
8.联合用药
9.用药途经 10. 治 疗 用 药 疗 程 11.用法用量
12.溶媒种类及 体积 13.按规定权限 使用抗菌药物
Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用合理性评价表
□首次使用、更改、停用病程中有记录
□发生ADR按照要求上报
□如为特殊使用级抗菌药物，使用程序符合规定
□首次使用、更改、停用病程中无记录扣3分
□发生ADR未按照要求上报扣3分
□特殊使用级抗菌药物使用程序不符合规定扣4分
点评人总得分
□给药时机不合理扣9分□给药剂量不合理扣3分
□给药频次不合理扣3分□给药途径不合理扣3分
□溶媒选择不合理扣3分□预防时间不合理扣3分
□其他不合理情况每项扣3分，最多扣6分
□术中追加给药不符合规定扣3分
□换药不符合规定扣3分
□局部用药不合理扣3分
□出院带药无指征扣3分
□出院带药超过总用药疗程扣3分
其他
附件1：
Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用合理性评价表
科室开单医生点评日期
患者基本情况：性别年龄体重病历号主要诊断/手术名称
评价
项目
点评要点
不合理
得分
适应症
45分
1、有用药指征
2、选药合理（划线处填写全部药品名称）：
3、联合用药：□无□有
□无适应症（如无适应症则为0分，以下无需再评）
□药物选择不合理扣25分
□联合用药不合理扣20分
围手术期用药
45分
1、院内治疗：
手术时间：
给药时机：□术前0.5～1h□术前＞1h□术中或术后
给药剂量给药频次给药途径溶媒选择
预防时间其他（配伍情况、滴注时间等）
联合用药用法用量：
术中追加给药：□否□是
是否换药：□否□是
是否局部用药：□否□是
2、出院带药：□否□是
带药指征：□无□有出院带药数量：
【★抗菌药物合理应用评价标准表】
医院合理用药评价表
抗菌药物合理应用评价标准表1
(治疗用药）
病历或处方号: 科室: 医师: 年月日
注：每月每病区抽查出院病历各5份
医院合理用药评价表
抗菌药物合理应用评价标准表２
（围手术期预防用药）
病历或处方号: 科室：医师：年月日
*Ⅰ类切口为清洁手术，通常无须预防用抗菌药物，须预防用抗菌药物病历可参考此表评价
用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》，根据病人的临床情况评价。
Ⅰ、Ⅱ类手术切口不填写2、3、1０项;Ⅲ、Ⅳ类手术切口须填写2、3、1０项；。
抗菌药物合理用药评价表三篇
抗菌药物合理用药评价表三篇篇一：医院合理用药评价表抗菌药物合理应用评价标准表1（治疗用药）病历或处方号：科室：医师：年月日考评项目评分标准分值实际评分合计备注选药评价（25分）1、有病原学诊断（采集标本如血、痰、尿、脑脊液、涂片镜检等）42、感染症状者须有药敏结果 43、有用药指征 54、药物选择恰当75、遵循局部用药原则 26、价格合理 3药动学指标（20分）1、给药剂量 22、给药间隔适宜 53、开始、停止用药时间适宜 54、给药途径恰当 35、静脉滴注药物溶媒、浓度、速度适宜 5联合用药评价（15分）1、联合用药指征明确 62、遵循联合用药应用原则 63、没有配伍禁忌 3药效学指标（15分）1、感染控制确切8 3、没有二重感染7药物不良反应（10分）1、有预防不良反应措施 32、没有或轻微不良反应 23、正确处置并上报 5分线管理（10分）1、用药符合分线管理规定72、换药有指征 3书写规范（5分）1、药物名称、剂型、规格书写规范 1.52、需做皮试的药物有注明 1.53、修改有签字 2评价标准不合理（<70分）基本合理（70~90分）合理（>90分）合计评价结论点评者审核者病历摘要病程概述药疗简况用药点评注：每月每病区抽查出院病历各5份篇二：医院合理用药评价表抗菌药物合理应用评价标准表2（围手术期预防用药）病历或处方号：科室：医师：年月日考评项目合理不合理分值实际评分备注1.适应证有无102.病原学检测有无+53.药敏试验有无+54.药物选择正确太高/过低105.术前（初次）给药时间术前2h内术前>2h或不用术后用 56.术中追加手术时间≥3h手术时间＞3h未追加 57.术后用药Ⅰ类切口：24h内Ⅱ类切口：48hⅠ类切口：时间＞24hⅡ类切口：时间＞48hⅢ类切口：时间＞7天58.联合用药有指征，二种有协同作用品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它109.用药途经正确不正确 510.治疗用药疗程正确过长/过短+1011.用法用量正确用药频度/用量过大/用量过小 512.溶媒种类及体积正确不正确 513.按规定权限使用抗菌药物正确越级使用1014.病例中的记录、分析有记录、分析/记录完整无记录、分析/记录记录、分析不完整1015.书写规范正确使用抗菌药物商品名 516.发生ADR的处置正确处置并上报未报告/未处置/处置不当 517.更换药品无频繁更换/无临床依据 518.禁忌证无有 5评价标准Ⅰ、Ⅱ类手术切口：不合理（<70分）基本合理（70~90分）合理（>90合计评价结论点评者审核者*Ⅰ类切口为清洁手术，通常无须预防用抗菌药物，须预防用抗菌药物病历可参考此表评价用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》，根据病人的临床情况评价。
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表3—3（2）
_____________________医院 手术病历用药合理性评价意见（纸质）表 抽样时间_________________
评价项目
合 理 不 合 理
评价内容 本院评价 中心评价 评价内容 本院评价 中心评价
适 应 证 1..Ⅰ类切口手术范围大、时间长 无预防用药指证
2.Ⅰ类切口手术涉及重要器官
3.Ⅰ类切口手术有异物植入
4.Ⅰ类切口手术年龄＞70岁
5.Ⅰ类切口手术糖尿病控制不佳
6.Ⅰ类切口手术恶性肿瘤放、化疗中
7.Ⅰ类切口手术免疫缺陷或营养不良
8.Ⅱ类切口手术有指征
9.Ⅲ类切口手术有指征
药物选择 1．用药选择符合《原则》1及相关管理规定2 1. 选择药物超出《原则》及相关管理规定2
2.超抗菌谱用药
3.药物选择起点高
4.未注意特殊人群用药特点
5.无指证用药3
单次剂量 1.单次剂量正确 1.单次剂量过大
2.单次剂量过小
每日给药频次 符合药品说明书 不符合药品说明书
评价项目 合 理 不 合 理
评价内容 本院评价 中心评价 评价内容 本院评价 中心评价
溶 剂 1.选择正确 1.选择错误
2.用量正确 2.用量错误
给药途径 正确 不当
术前用药时间 1.在切皮前0.5～2hr之内给药 1.在切皮前＞2hr给药
2.污染手术治疗用药，术前2-72hr给药 2.术前未给药、切皮后或术后给药
3.眼科手术24hr内滴眼 3.切皮前＜0.5h
4.产科剖宫产夹住脐带后给药 4.剖宫产未在夹住脐带后给药
术中用药 1.无须追加 1.违规追加
2.手术时间＞3hr已追加 2.手术时间＞3hr未追加
3.失血＞1500ml已追加 3.失血＞1500ml未追加
术后用药 用药时间符合《原则》或临床情况 用药时间长，不符合《原则》或临床情况
联合用药 1.有指征：为多病菌严重混合感染 1.无指征
2.联用有协同增加疗效 2.无协同
3.联用降低各自毒性 3.毒性增加
4. 多品种（同时使用3种以上）
更换药物 有更换药物的依据 1.无更换药物的依据
2.术前术后更换药物无依据
3频繁换药
填写说明：
1、在进行病历用药合理性评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。
2、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。
3、表中相关注脚说明：
1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；2.“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有
关问题的通知”（卫办医政发［2009］38号）；3．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等； 4.“无指征用药”指如无厌氧菌感染时，选择应
用抗厌氧菌药物等。