一例多发伤患者的护理查房
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多发伤护理查房
苏
Control bleeding控制出
血
Operation 确定 性手术
治疗
多发伤的救治
➢〔四〕速度是多发伤救治的灵魂
速度是多发伤救治的灵魂
黄金一小 时是从创 伤到在手 术室内给 予决定性 处理的理 想时间
包括紧急 呼救，现 场抢救， 转运到医 院，急救 部和确定 性手术
缩短院内 处理时间 是提高救 治水平的
肱骨有更高穿刺成功率
• Dubick MA， Holcomb JB. A review of intraosseous vascular access: current status and military application. Mil Med 2000;165:552-9.
• Tan BKK， Chong S， Koh ZX， et al. EZ-IO in the ED: an observational， prospective study comparing flow rates with proximal and distal tibia intraosseous access in adults. Amer J Emerg Med 2012;Early Online:1-4.VS 43
EZ-IO 进针角度
胫骨/股骨
肱骨
与骨平面呈90度角穿刺进针 与人体解剖学平面呈45度角
44
EZ-IO 距针柄5mm处黑线Mark
• EZ-IO套针上距针柄5mm处有一黑线Mark。 • 如果将EZ-IO套针刺入皮下组织但未触及骨面，或刺
入皮下组织触及骨面，但没有看到距针柄5mm处的黑 线Mark，需要更换更长的穿刺针或者重新选择穿刺点 而不是刺入骨皮质!
❖EZ-IO 临床穿刺点的选择和定位
Control bleeding控制出
血
Operation 确定 性手术
治疗
多发伤的救治
➢〔四〕速度是多发伤救治的灵魂
速度是多发伤救治的灵魂
黄金一小 时是从创 伤到在手 术室内给 予决定性 处理的理 想时间
包括紧急 呼救，现 场抢救， 转运到医 院，急救 部和确定 性手术
缩短院内 处理时间 是提高救 治水平的
肱骨有更高穿刺成功率
• Dubick MA， Holcomb JB. A review of intraosseous vascular access: current status and military application. Mil Med 2000;165:552-9.
• Tan BKK， Chong S， Koh ZX， et al. EZ-IO in the ED: an observational， prospective study comparing flow rates with proximal and distal tibia intraosseous access in adults. Amer J Emerg Med 2012;Early Online:1-4.VS 43
EZ-IO 进针角度
胫骨/股骨
肱骨
与骨平面呈90度角穿刺进针 与人体解剖学平面呈45度角
44
EZ-IO 距针柄5mm处黑线Mark
• EZ-IO套针上距针柄5mm处有一黑线Mark。 • 如果将EZ-IO套针刺入皮下组织但未触及骨面，或刺
入皮下组织触及骨面，但没有看到距针柄5mm处的黑 线Mark，需要更换更长的穿刺针或者重新选择穿刺点 而不是刺入骨皮质!
❖EZ-IO 临床穿刺点的选择和定位
多发伤护理查房
需要做的检查
体格检查 实验室检查 影像学检查 诊断性穿刺
诊断 标准
目前国际上较为公认的多发伤诊断标准为： 2个不同解剖部位及以上存在AIS（简明损伤 评分）≥3分的严重损伤，且合并以下一项病 理参数变化：
收缩压≤90mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
格拉斯哥昏迷指数（GCS）≤8分。
碱剩余（BE）≤-6mmol/L。
多发伤护理查房
2021-9-1
目录
CONCENTS
病例介绍 多发伤知识 护理诊断及措施 相关知识提升
病例介绍
前言 Introduction
查房目的：
通过本次查房了解多发伤的相关知识，能运用护理程序护 理患者 查房时间：2021-09-1 查房地点：ICU病房 参加人员：ICU护理人员，护生及邀请人员
出血
昏迷
休克
病因 多发伤常由外伤导致，其中最常见于交通事故、高处坠落等， 导致身体某个两个及两个以上器官产生严重损伤。
交通事故 如车祸碰撞等事故，可造成颅脑、胸部、腹部等多部位脏器出 血或骨折，造成严重多发伤。
高处坠落 如失足跌落、跳伞等极限运动，由高处跌落造成身体多部位损 伤。
矿场、钻井事故，地震 矿场、钻井等坍塌、地震，可导致伤员被压在建筑物之下，造 成身多部位体挤压伤、骨折等。
营养失调 低于机体需求量，与禁 食有关
护理诊断6
疼痛 与骨折有关
[护理措施 ]
1
保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%， 避免空气干燥。
2 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
护理措施
3
翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱， 便于引流。
4
气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护 理。
多发伤护理查房详解
疼痛评估
药物治疗
采用合适的疼痛评估工具对患者的疼痛程 度进行评估，为后续治疗提供依据。
根据疼痛评估结果，遵医嘱给予相应的镇 痛药物治疗，以缓解疼痛症状。
非药物治疗
心理支持
采用物理疗法、心理疗法等非药物治疗手 段，帮助患者减轻疼痛、舒缓紧张情绪。
加强与患者的沟通交流，了解其心理需求 和困扰，给予针对性的心理支持和疏导， 帮助其树立战胜疾病的信心。
本次查房成果总结回顾
01
02
03
病人情况全面掌握
通过详细询问病史、仔细 查体，医护人员对病人的 病情有了全面深入的了解 。
护理措施得当
根据病人病情，制定了个 性化的护理方案，并得到 了有效执行，病人的病情 得到了有效控制。
团队协作顺畅
医护人员之间沟通顺畅， 协作紧密，确保了病人得 到了及时、有效的救治。
保训练效果。
营养支持及饮食调整建议
营养需求评估
01
对患者的营养状况进行全面评估，确定其营养需求和饮食调整
方向。
合理膳食
02
建议患者摄入高蛋白、高热量、高维生素、高矿物质的食物，
如鱼、肉、蛋、奶、豆类、新鲜蔬菜和水果等。
营养补充
03
对于存在营养不良或特殊营养需求的患者，可给予营养补充剂
或肠内营养支持。
流行病学特点
多发伤常发生于交通事故、高处坠落、爆炸等事故中，男性多于女性，青壮年 为高发人群。近年来，随着工业化和城市化的加速，多发伤的发病率呈上升趋 势。
损伤机制与临床表现
损伤机制
多发伤的损伤机制复杂，包括撞 击、挤压、剪切、撕裂等多种作 用力，可导致骨折、脏器破裂、 血管损伤等多种损伤。
临床表现
多发伤护理查房详解
多发伤护理查房-完整版本
多发伤护理查房
重症医学科 张飚
编辑版pppt
1
一般资料
• 患者无名氏，男，30岁。因车祸外伤由急 诊入院。
• 即在手术室全麻下行“c臂下骨折复位内固 定术+清创缝合术+石膏固定术”。术毕于 8.3日16:40入我科。入科时患者麻醉未醒， 双侧瞳孔对光反射消失，左侧2.5mm，右 侧2.0mm，T36.5 ℃， BP：111/62mmHg，
P:100次/分，R:18次/分
编辑版pppt
2
辅助检查
• CT示：左侧颞顶部皮下血肿，双下肺挫裂 伤，右侧少量气胸，双侧胸腔积液。右侧 髂骨，骶骨及左侧髋臼多发骨折，右下腹 后方皮下软组织挫伤
• 彩超示：肝，脾，肾。未见异常 • 胸片示：左侧胫腓骨下段骨折
编辑版pppt
3
主要治疗
• 控制颅内压 • 抗感染，补液 • 颈托固定，腹带应用，克氏针固定 • 呼吸机辅助呼吸
潜在并发症
编辑版pppt
13
清理呼吸道无效
• 相关因素 与气管插管，痰液不能咳出有关 • 护理目标 痰液稀薄，呼吸平稳 • 护理措施 密切观察患者呼吸频率，节律，
血氧饱和度，痰液粘稠度，血气分析结果， 按需吸痰，床头抬高30-45度，适当的雾化 和气道湿化
编辑版pppt
14
气体交换受损
• 相关因素 与肺的挫伤有关 • 护理目标 患者呼吸平稳，氧饱和度正常 • 护理措施 机械通气 及时吸痰，密切观察患
• 伤因复杂 • 伤情重，范围广 • 休克多，变化快 • 应激反应重 • 感染率高 • MODS发生率高 • 难处理，易漏诊 • 致残率，死亡率高
编辑版pppt
8
பைடு நூலகம்
诊断标准
重症医学科 张飚
编辑版pppt
1
一般资料
• 患者无名氏，男，30岁。因车祸外伤由急 诊入院。
• 即在手术室全麻下行“c臂下骨折复位内固 定术+清创缝合术+石膏固定术”。术毕于 8.3日16:40入我科。入科时患者麻醉未醒， 双侧瞳孔对光反射消失，左侧2.5mm，右 侧2.0mm，T36.5 ℃， BP：111/62mmHg，
P:100次/分，R:18次/分
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2
辅助检查
• CT示：左侧颞顶部皮下血肿，双下肺挫裂 伤，右侧少量气胸，双侧胸腔积液。右侧 髂骨，骶骨及左侧髋臼多发骨折，右下腹 后方皮下软组织挫伤
• 彩超示：肝，脾，肾。未见异常 • 胸片示：左侧胫腓骨下段骨折
编辑版pppt
3
主要治疗
• 控制颅内压 • 抗感染，补液 • 颈托固定，腹带应用，克氏针固定 • 呼吸机辅助呼吸
潜在并发症
编辑版pppt
13
清理呼吸道无效
• 相关因素 与气管插管，痰液不能咳出有关 • 护理目标 痰液稀薄，呼吸平稳 • 护理措施 密切观察患者呼吸频率，节律，
血氧饱和度，痰液粘稠度，血气分析结果， 按需吸痰，床头抬高30-45度，适当的雾化 和气道湿化
编辑版pppt
14
气体交换受损
• 相关因素 与肺的挫伤有关 • 护理目标 患者呼吸平稳，氧饱和度正常 • 护理措施 机械通气 及时吸痰，密切观察患
• 伤因复杂 • 伤情重，范围广 • 休克多，变化快 • 应激反应重 • 感染率高 • MODS发生率高 • 难处理，易漏诊 • 致残率，死亡率高
编辑版pppt
8
பைடு நூலகம்
诊断标准
多发伤护理查房
AБайду номын сангаас
鼓励患者参与康复活动，增 强自信心和自我价值感
C
B
帮助患者了解病情，减轻焦 虑和恐惧
D
提供心理辅导，帮助患者应 对心理压力和情绪困扰
6
常见护理技巧
单击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼，为 了最终演示发布的良好效果，根据需要可酌情增减 文字，以便观者可以准确理解您所传达的信息。单
击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼.
发病机制主要包括机械性损 伤、出血、感染、组织坏死
等
机械性损伤包括挤压、撕裂、 骨折等，可能导致组织损伤、
出血、神经损伤等
出血可能导致失血性休克、 贫血、感染等并发症
感染可能导致局部组织坏死、 脓毒症等严重并发症
组织坏死可能导致功能障碍、 残疾等后遗症
多发伤患者需要及时进行救 治，以降低并发症和后遗症
处理原则
优先处理危及 生命的损伤
遵循先救命后 治伤的原则
优先处理开放 性损伤和骨折
遵循先止血后 包扎的原则
优先处理神经 损伤和血管损
伤
遵循先保护后 治疗的原则
优先处理感染 和并发症
遵循先预防后 治疗的原则
4
常见护理注意事项
单击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼，为 了最终演示发布的良好效果，根据需要可酌情增减 文字，以便观者可以准确理解您所传达的信息。单
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常见病因
交通事故： 如车祸、
撞伤等
坠落伤： 如高空坠 落、跌倒
等
运动损伤： 暴力伤害： 自然灾害： 医疗事故：
如运动过 如枪伤、 如地震、 如手术失
程中发生 的损伤
刀伤等
多发伤护理查房
19
致命三联征护理策略
➢ 恢复凝血功能措施
➢ 监测患者非创伤性出血情况，输入血小板、冷沉淀、凝血酶原复 合物、纤维蛋白原及其他止血药物。纤维蛋白原需与血小板同时 输入效果较好。监测凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间、血
小板、纤维蛋白原浓度、纤维蛋白降解产物和D一二聚体。
20
AIS-ISS评分
请输入内容
多发伤处理四项原则
一、第一时间必 须寻找、解除危 及 生命的损伤
二、 危重者优先
三、改变诊疗模式 四、遵从原则
1） 解除窒息、开放气 伤情涉及几个领域需
道
紧急处理时，以对生
2）制止大出血
3）解除心包填塞
4）封闭开放性气胸和 引流张力性气胸
命构成威胁最大的学 科优先处理；若危险 程度相似，则相关学 科分组同台处 理。四 肢开放性骨折需在剖
生化免疫：葡萄糖18.01mol/L，乳酸脱氢酶484U/L，肌酸激酶537U/L
”
入院诊断
全身多发伤
左侧股骨粗隆下骨折 左侧肱骨骨折
双侧颞部硬膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 颅底多发骨折 颅内积气
失血性休克，中度贫血
病程回顾
肠鸣音弱，1次/分，全 腹彭隆，CT示肠穿孔
转入我科
8.27 18.00
CT显示气 胸，行胸 腔穿刺闭 式引流术
辅助检查
“专科检查：GCS评分12分。被动体位，左髋部压痛，髋关节活动受限，因疼痛无法明确关节 活动范围。左足跟纵向叩击痛阳性。左肩部可见畸形，伴压痛。四肢肌张力正常。 辅助查体： 我院X线（2017.08.25）：左股骨上段骨折。 我院头颅CT（2017.08.25）：1、双侧颞部少量硬膜外血肿；双侧额颞顶部硬膜下积液；少 量蛛网膜下腔出血；颅内积气。 2、左侧额叶斑点状稍高密度影，小血肿可能。 3、腔隙性脑梗塞（部分软化灶形成），动脉硬化性脑白质变性，轻度脑萎缩。 4、双侧颞骨、上颌骨额突、鼻骨，双侧眼眶内外后壁及左侧额窦前窦、蝶骨体多发骨折； 双侧蝶窦、左侧额窦少量积血、积液；余部分慢性鼻窦炎。 5、双侧顶颞部、左侧额部及双侧颌面部、颞窝及颞下窝软组织挫伤，部分伴积气。
致命三联征护理策略
➢ 恢复凝血功能措施
➢ 监测患者非创伤性出血情况，输入血小板、冷沉淀、凝血酶原复 合物、纤维蛋白原及其他止血药物。纤维蛋白原需与血小板同时 输入效果较好。监测凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间、血
小板、纤维蛋白原浓度、纤维蛋白降解产物和D一二聚体。
20
AIS-ISS评分
请输入内容
多发伤处理四项原则
一、第一时间必 须寻找、解除危 及 生命的损伤
二、 危重者优先
三、改变诊疗模式 四、遵从原则
1） 解除窒息、开放气 伤情涉及几个领域需
道
紧急处理时，以对生
2）制止大出血
3）解除心包填塞
4）封闭开放性气胸和 引流张力性气胸
命构成威胁最大的学 科优先处理；若危险 程度相似，则相关学 科分组同台处 理。四 肢开放性骨折需在剖
生化免疫：葡萄糖18.01mol/L，乳酸脱氢酶484U/L，肌酸激酶537U/L
”
入院诊断
全身多发伤
左侧股骨粗隆下骨折 左侧肱骨骨折
双侧颞部硬膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 颅底多发骨折 颅内积气
失血性休克，中度贫血
病程回顾
肠鸣音弱，1次/分，全 腹彭隆，CT示肠穿孔
转入我科
8.27 18.00
CT显示气 胸，行胸 腔穿刺闭 式引流术
辅助检查
“专科检查：GCS评分12分。被动体位，左髋部压痛，髋关节活动受限，因疼痛无法明确关节 活动范围。左足跟纵向叩击痛阳性。左肩部可见畸形，伴压痛。四肢肌张力正常。 辅助查体： 我院X线（2017.08.25）：左股骨上段骨折。 我院头颅CT（2017.08.25）：1、双侧颞部少量硬膜外血肿；双侧额颞顶部硬膜下积液；少 量蛛网膜下腔出血；颅内积气。 2、左侧额叶斑点状稍高密度影，小血肿可能。 3、腔隙性脑梗塞（部分软化灶形成），动脉硬化性脑白质变性，轻度脑萎缩。 4、双侧颞骨、上颌骨额突、鼻骨，双侧眼眶内外后壁及左侧额窦前窦、蝶骨体多发骨折； 双侧蝶窦、左侧额窦少量积血、积液；余部分慢性鼻窦炎。 5、双侧顶颞部、左侧额部及双侧颌面部、颞窝及颞下窝软组织挫伤，部分伴积气。
多发伤的护理查房
浏阳市人民医院
李芳玲
? 主诉：右肩、腰背部、右小腿等多处外伤2小时
? 病史：患者 男 54岁，因从高处坠落致全身多发伤，伴疼痛、流血、 恶心、胸闷、气促，经清创缝合，骨骼牵引，石膏固定术后于2011-116 20：30转入我科，入院时查：神志清醒，被动体位，鼻骨处肿胀 压痛，双鼻孔可见血迹，右肩关节肿胀压痛，活动受限，左膝关节肿 胀轻压痛，伸屈活动稍受限，右膝关节活动受限，有踝关节畸形。入 科时体温:36.9℃,心率：98次/分、呼吸:34次/分、血压：120/80㎜hg、 bs：14.6mmol/l；双眼青紫肿胀，左眼辅料包扎，胸带固定，右上肢 及右下肢石膏托固定，右下肢予以骨牵引，全身多处皮肤擦伤，予以 留置导尿，抗炎，止血，护胃，化痰，降糖，
? 胸腔B超：右侧胸腔积液
? 1.右胫腓骨下段开放性粉碎性骨折并血管神经 挫伤。
? 2.右肱骨上段骨折。 ? 3.右髋骨骨折。 ? 4.L2椎体爆裂骨折。 ? 5.鼻骨骨折。 ? 6.第8.11肋骨骨折。 ? 7.左眼睑挫裂伤并部分缺损。 ? 8左视神经.动眼神经损伤。 ? 9.双肺挫裂伤.胸腔积液。 ? 10.全身多发软组织挫伤。
? 一、 目的:①引流胸腔内渗液、血液及气体； ②重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置； ③促进肺的膨出。
? 二、 适应症：用于外伤性或自发性气胸、血 胸、脓胸及心胸手术后的引流等。
胸腔闭式引流管的安置部位及方法：
? 胸膜腔闭式引流的置入位置可依据体征和胸部X线检查结果 确定。积液处于低位，一般在腋中线和腋后线之间第6～8肋 间插管引流；积气多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流为宜， 常选锁骨中线第2肋间；脓胸常选在脓液聚集的最低位。用 于排液的胸膜腔引流管宜选用质地较硬、管径1.5～2cm的橡 皮管，不易折叠堵塞而利于通畅引流；用于排气的胸膜腔引 流管则选择质地较软，管径1cm的塑胶管，既能达到因溜的 目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛。
李芳玲
? 主诉：右肩、腰背部、右小腿等多处外伤2小时
? 病史：患者 男 54岁，因从高处坠落致全身多发伤，伴疼痛、流血、 恶心、胸闷、气促，经清创缝合，骨骼牵引，石膏固定术后于2011-116 20：30转入我科，入院时查：神志清醒，被动体位，鼻骨处肿胀 压痛，双鼻孔可见血迹，右肩关节肿胀压痛，活动受限，左膝关节肿 胀轻压痛，伸屈活动稍受限，右膝关节活动受限，有踝关节畸形。入 科时体温:36.9℃,心率：98次/分、呼吸:34次/分、血压：120/80㎜hg、 bs：14.6mmol/l；双眼青紫肿胀，左眼辅料包扎，胸带固定，右上肢 及右下肢石膏托固定，右下肢予以骨牵引，全身多处皮肤擦伤，予以 留置导尿，抗炎，止血，护胃，化痰，降糖，
? 胸腔B超：右侧胸腔积液
? 1.右胫腓骨下段开放性粉碎性骨折并血管神经 挫伤。
? 2.右肱骨上段骨折。 ? 3.右髋骨骨折。 ? 4.L2椎体爆裂骨折。 ? 5.鼻骨骨折。 ? 6.第8.11肋骨骨折。 ? 7.左眼睑挫裂伤并部分缺损。 ? 8左视神经.动眼神经损伤。 ? 9.双肺挫裂伤.胸腔积液。 ? 10.全身多发软组织挫伤。
? 一、 目的:①引流胸腔内渗液、血液及气体； ②重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置； ③促进肺的膨出。
? 二、 适应症：用于外伤性或自发性气胸、血 胸、脓胸及心胸手术后的引流等。
胸腔闭式引流管的安置部位及方法：
? 胸膜腔闭式引流的置入位置可依据体征和胸部X线检查结果 确定。积液处于低位，一般在腋中线和腋后线之间第6～8肋 间插管引流；积气多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流为宜， 常选锁骨中线第2肋间；脓胸常选在脓液聚集的最低位。用 于排液的胸膜腔引流管宜选用质地较硬、管径1.5～2cm的橡 皮管，不易折叠堵塞而利于通畅引流；用于排气的胸膜腔引 流管则选择质地较软，管径1cm的塑胶管，既能达到因溜的 目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛。
高处坠落伤护理查房全篇
观察患者的语言、行为、意识等，特别注意呼吸、循 环功能的变化。便于及时发现各种细微的临床征兆 和变化，为抢救患者生命赢得宝贵的时间。
治疗
入院后给予禁食、营养支持、营养神经、激素 冲击治疗、预防感染、化痰、止血、抗休克治 疗，双侧血胸给予行双侧胸腔闭式引流术，引 出血性胸液，完善术前检查，于2016-8-5全麻 下行“胸骨骨折复位内固定术+腰椎后路减压 内固定术”，8-10行双侧跟骨骨折切开复位钢 板内固定术，术后生命体征平稳。
管道护理
胸腔闭式引流管护理 导尿管 腰椎、双足伤口引流管
胸腔闭式引流管
保持管道在位通畅，翻身时注意保护好引流管，严 防管道脱落、扭曲、受压和阻塞；水封瓶应每日在 无菌、密闭操作下更换1次，引流管应插入液面以下 3~4cm，防止气胸的发生，并记录24 小时引流液颜 色和性质、量。
如有下列情况，应预防是否为内出血： a、术后任何1 h引流量超过400~500 ml 。 b、术后前6 h引流量超过1 200 ml 。 c、每小时引流量超过200 ml，连续3h； d、24 h后引流液颜色较深者。
并发症预防与护理
生命体征改变的可能 肺部感染的可能 管道脱落的危险 泌尿系感染的可能 下肢静脉血栓的可能 自理能力下降 皮肤完整性受损 关节畸形的可能
生命体征改变的可能
密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度情况 ，发现异常及时汇报，并给予对症处理。
肺部感Байду номын сангаас的可能
鼓励并指导病人进行深呼吸及有效咳嗽1/2小 时。定时改变体位1/2小时，叩背以利排痰。 指导病人正确进行雾化吸入治疗。注意保暖， 预防感冒，口腔护理2/日。尽量减少探视人员 ，开窗通风，病房每日用消毒液拖地二次。
导尿管
严格执行无菌操作，给予会阴擦洗2/日。尿袋请勿 高于膀胱水平，防止尿液逆流引起泌尿系感染。患 者能进食时鼓励其多饮水，饮水2 000 ～ 3 000 ml / 日 ，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用。如尿液 混浊或长时间留置导尿管应根据医嘱给予膀胱冲洗 。
治疗
入院后给予禁食、营养支持、营养神经、激素 冲击治疗、预防感染、化痰、止血、抗休克治 疗，双侧血胸给予行双侧胸腔闭式引流术，引 出血性胸液，完善术前检查，于2016-8-5全麻 下行“胸骨骨折复位内固定术+腰椎后路减压 内固定术”，8-10行双侧跟骨骨折切开复位钢 板内固定术，术后生命体征平稳。
管道护理
胸腔闭式引流管护理 导尿管 腰椎、双足伤口引流管
胸腔闭式引流管
保持管道在位通畅，翻身时注意保护好引流管，严 防管道脱落、扭曲、受压和阻塞；水封瓶应每日在 无菌、密闭操作下更换1次，引流管应插入液面以下 3~4cm，防止气胸的发生，并记录24 小时引流液颜 色和性质、量。
如有下列情况，应预防是否为内出血： a、术后任何1 h引流量超过400~500 ml 。 b、术后前6 h引流量超过1 200 ml 。 c、每小时引流量超过200 ml，连续3h； d、24 h后引流液颜色较深者。
并发症预防与护理
生命体征改变的可能 肺部感染的可能 管道脱落的危险 泌尿系感染的可能 下肢静脉血栓的可能 自理能力下降 皮肤完整性受损 关节畸形的可能
生命体征改变的可能
密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度情况 ，发现异常及时汇报，并给予对症处理。
肺部感Байду номын сангаас的可能
鼓励并指导病人进行深呼吸及有效咳嗽1/2小 时。定时改变体位1/2小时，叩背以利排痰。 指导病人正确进行雾化吸入治疗。注意保暖， 预防感冒，口腔护理2/日。尽量减少探视人员 ，开窗通风，病房每日用消毒液拖地二次。
导尿管
严格执行无菌操作，给予会阴擦洗2/日。尿袋请勿 高于膀胱水平，防止尿液逆流引起泌尿系感染。患 者能进食时鼓励其多饮水，饮水2 000 ～ 3 000 ml / 日 ，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用。如尿液 混浊或长时间留置导尿管应根据医嘱给予膀胱冲洗 。
多发伤护理查房
34
五、营养失衡的危险
相关因素 与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关
护理目标
能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入
护理措施
1. 肪乳 2.营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的 摄入量和实验室有关指标的变化。
35
评价
• 2015-X-X 10AM 白蛋白20.2g/L 钾 3.40mol/L 钙1.55mol/L 2015-X-X 8AM 白蛋白31.8g/L 钾 3.40mol/L 钙2.14mol/L 2015-X-X 8AM 白蛋白33.8g/L 钾 3.91mol/L 钙2.21mol/L
要集中精力做抢救。
21
四、遵循“救命第一,保存器 官、肢体第二,维护功能第三” 的原则
22
现场急救护理
近年来的大量临床实践表明, 创伤发生后1小时若 能得到及时、有效的救治, 将明显提高病人生存 率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高, 因而创伤发生后第一个小时又被称为 “黄金1小时”。
23
27
评价
• 2015-X-X 10AM 患者呈镇静状态，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰 音，SPO2 99%。T 37.5℃,白细胞 15.9×109/L • 2015-X-X 9AM 患者呈镇静状态，呼之可应，可遵嘱动作，气道 内少量白色稀薄痰液,双肺呼吸音粗，可闻及少许 湿性啰音，SPO2 98%。 • 2015-X-X 9AM 患者呈镇静状态，呼之能唤醒，双肺呼吸音粗， SPO2 98%。T 36.5℃,白细胞 7.0×109/L
14
• 严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、危及生 命的临床表现，如休克、昏迷及呼吸困难以及不 同脏器功能衰竭。
15
诊断标准
五、营养失衡的危险
相关因素 与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关
护理目标
能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入
护理措施
1. 肪乳 2.营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的 摄入量和实验室有关指标的变化。
35
评价
• 2015-X-X 10AM 白蛋白20.2g/L 钾 3.40mol/L 钙1.55mol/L 2015-X-X 8AM 白蛋白31.8g/L 钾 3.40mol/L 钙2.14mol/L 2015-X-X 8AM 白蛋白33.8g/L 钾 3.91mol/L 钙2.21mol/L
要集中精力做抢救。
21
四、遵循“救命第一,保存器 官、肢体第二,维护功能第三” 的原则
22
现场急救护理
近年来的大量临床实践表明, 创伤发生后1小时若 能得到及时、有效的救治, 将明显提高病人生存 率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高, 因而创伤发生后第一个小时又被称为 “黄金1小时”。
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评价
• 2015-X-X 10AM 患者呈镇静状态，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰 音，SPO2 99%。T 37.5℃,白细胞 15.9×109/L • 2015-X-X 9AM 患者呈镇静状态，呼之可应，可遵嘱动作，气道 内少量白色稀薄痰液,双肺呼吸音粗，可闻及少许 湿性啰音，SPO2 98%。 • 2015-X-X 9AM 患者呈镇静状态，呼之能唤醒，双肺呼吸音粗， SPO2 98%。T 36.5℃,白细胞 7.0×109/L
14
• 严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、危及生 命的临床表现，如休克、昏迷及呼吸困难以及不 同脏器功能衰竭。
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诊断标准