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无脑

作者：医学博士田田忠则医学博士秀木秀树（Hideki Ogiwara），医学博士栏目编辑：Marc C Patterson，医学博士，FRACP医学博士伦纳德·E·韦斯曼副编辑：玛丽·凯莉·阿姆斯比（Carrie Armsby），医学博士

贡献者披露

随着新证据的出现，所有主题都会更新，并且我们的同行评审过程也已完成。

文献评论当前至：2019年11月。本主题的最新更新：2019年5月29日。

简介

无脑症的特征是颅盖和皮肤的开放性缺损，使得颅神经管暴露在外。这是一个严重的缺陷，与生存不相容。出生时还活着的婴儿通常会在几个小时内死亡，但偶尔会存活几天或几周。本主题综述讨论了无脑症的临床特征，诊断和处理。

无脑是三大神经管缺陷之一。其他的是脑膨出和脊髓膜膨出，在单独的主题评论中进行了讨论：

●脑膨出是通过“闭合”或皮肤覆盖的颅骨缺损（颅骨裂开）造成的脑和/或脑膜突出。（请参阅“原发性（先天性）脑膨出”。）

●脊髓膜囊膨出症的特征是椎骨中有裂口，皮肤上也有相应的缺损，因此脑膜和脊髓都暴露在外。（请参阅“脊髓膜腔积液（脊柱裂）的病理生理学和临床表现”和“脊髓膜腔积液（脊柱裂）的治疗概述”。）

EMBRYOLOGY

中枢神经系统表现为增厚的外胚层的板称为神经板在胚胎期的第三周的开始。神经板的侧边缘升高以形成神经褶皱并融合形成神经管。融合开始于子宫颈区域，并沿头端和尾端方向进行（图1）。在25延髓神经孔关闭第受孕后一天，尾神经孔两天后关闭[ 1 ]。神经管缺陷（NTD）是受孕后25到27天之间神经管闭合失败的结果。神经管的胚胎学将在单独的主题评论中进

行讨论。（看到“闭合性脊柱发育不良：发病机理和类型”，“人类正常脐带发育”一节。）

无脑是神经系统发育的严重缺陷，其中发育中的前脑和可变数量的脑干暴露于子宫内而不能发育或被破坏[ 2,3 ]。从延髓神经孔的失败无脑畸形结果以关闭大约25 [排卵后一天4 ]，而脊柱裂结果从尾神经孔接近周围排卵后27天的故障。

无脑的颅面异常是由前脑和中脑神经c组织的异常神经诱导引起的[ 5 ]。在其他颅面发育异常中，例如全前脑畸形，也可以看到这种机制。

颅骨总龟是一种相关的NTD，其中无脑性伴有连续的脊柱开放性缺损（脊柱裂）。这是胚胎早期发生，妊娠20至22天左右时神经管闭合不良的极端例子[ 6,7 ]。

发病率

据出生证报全国卫生统计中心，无脑畸形的在美国于2001年患病率数据为9.40每10万所活产婴儿[ 8 ]。在1999年至2004年期间，美国报告了2116例无脑病[ 9 ]。西班牙裔婴儿患病率最高。畸形在女孩中比男孩更常见，在白人中比黑人婴儿中更常见，在年龄越来越大的母亲中更是如此[ 10 ]。由于受影响胎儿的自然流产或终止妊娠的数量未知，活产婴儿的无脑率低估了实际发生率。

在1999年至2000年和2003年至2004年的调查期间，无脑子的出生率下降了20％[ 9 ]。人们认为这种下降是由于从1998年1月开始对叶酸强制强化食品。

在世界范围内，无脑和其他神经管缺陷的发生率差异很大，与欧洲大陆相比，爱尔兰和英属群岛的患病率特别高[ 11 ]。亚洲和非洲的患病率往往较低，尽管中国北部省份和印度的患病率较高，但很难用地理或种族梯度来解释[ 12 ]。

复发危险

复发的神经管缺陷（神经管畸形）的风险（脊柱裂或无脑畸形）约为2％至4％时，有一个受影响的兄弟[ 13-17 ]。有两个受影响的兄弟姐妹，风险约为10％[ 18 ]。在NTD患病率很高的国家（如爱尔兰），复发的风险似乎更高[ 19 ]。这种家族聚集是由于遗传因素，环境影响或两者的结合[ 20 ]。

导致无脑风险的环境影响与其他NTD相似。（请参见下面的“预防”。）

产前诊断

的无脑畸形产前诊断用超声，其示出了不存在脑和颅盖的优于胎头的冠状视图（轨道由图像1A-B ）。对这种情况的超声诊断非常准确，在常规的妊娠中期或中期妊娠超声检查中应该很明显。超声检查的另一个特点是羊水过少，由于胎儿吞咽的减少，在妊娠中期和中期有多达50％的病例发生羊水过少。（请参阅“对神经管缺陷的超声诊断”，关于“无脑”）。

通常在产前诊断之后讨论生殖选择（终止或继续妊娠）。（请参阅“开放性神经管缺陷：危险因素，产前筛查和诊断以及妊娠管理”，“无脑”一节。）

临床特征

在最常见的无脑型中，涉及前脑和数量不等的上脑干[ 10 ]。子宫内暴露会导致神经组织破坏，表现为出血性，纤维化，无功能的团块（图片1）。中枢神经系统的主要部分不存在或畸形。下丘脑通常缺失。小脑，脑干，视神经和脊髓可能畸形。垂体发育不全或缺乏垂体导致肾上腺发育不全[ 21 ]。

在这种疾病中不存在颅骨的大部分。额骨，顶叶和部分枕骨最常受到影响。颅穹顶缺失会导致眼睛鼓胀和颈部缺失。颅骨缺损有时会延伸穿过大孔，并累及颈椎。这种异常被称为holoacrania [ 10 ]。

伴随的畸形- 其他先天性畸形经常伴有无脑。在加拿大不列颠哥伦比亚省的456名死胎和活产婴儿中，有12.7％的人出现了畸形，包括唇裂和/或late裂或食管膨出[ 22 ]。经常出现颅面和眼部异常。心脏，肺，肾和骨骼畸形可能与之相关。肠神经节病是常见的发现[ 23 ]。

神经系统功能- 患有无脑症的新生儿通常具有脑干功能，具有自发呼吸功能，并且经常具有吮吸，发根和呕吐反应。但是，他们永远都处于昏迷状态。如果没有重症监护，大多数人会在出生后的头几天死亡[ 10 ]。过去两个星期的存活率尚未见报道。

管理

预防是无脑症管理的最重要方面（请参见下面的“预防”）。没有神经外科治疗选择。几乎所有活产婴儿出生后不久都会死亡。。。鉴于这种不良的预后，大多数妊娠在诊断后会终止或诱发。（请参阅“开放性神经管缺陷：危险因素，产前筛查和诊断以及妊娠管理”，“无脑”一节。）

一些受影响的家庭可能会问是否可以选择器官捐赠。一项小型研究的结果表明，使用脑死亡标准时，对于脑卒中婴儿而言，器官捐赠通常是不可行的，因为到发生脑死亡时，大多数器官已经受损到一定程度，不再适合移植[ 24 ]。但是，该研究是在循环确定死亡（DCDD）后进行捐赠之前的一个时代进行的，因此目前尚不清楚该研究中的某些婴儿是否会成为DCDD 的候选者。作为潜在的DCDD候选者[ 25 ]。（看到“对儿科患者进行潜在器官捐赠的评估”，关于“循环确定死亡后的捐赠”一节。）

预防

几条证据表明叶酸缺乏与包括无脑神经在内的神经管缺陷（NTD）的发展之间存在联系。NTD 的危险因素包括饮食中叶酸缺乏，服用丙戊酸或叶酸拮抗剂（如甲氧苄啶，卡马西平，苯妥英钠和苯巴比妥），以及叶酸依赖性酶基因的遗传多态性。导致NTD风险的其他因素可能与叶酸代谢无关，包括孕早期血糖控制不佳的孕妇糖尿病，体温过高和某些遗传综合症。（看到“开放性神经管缺陷：危险因素，产前筛查和诊断以及妊娠管理”，“病因和危险因素”一节。）

建议对所有已怀孕或可能怀孕的妇女进行围孕期补充叶酸。通常建议服用抗惊厥药或先前受过NTD影响的孕妇服用更高剂量的叶酸补充剂。随机试验一致表明，补充叶酸可减少NTD 的发生。单独更详细地讨论此问题。（请参阅“孕妇补充叶酸”。）

社会准则链接

分别提供与世界某些国家和地区的社会和政府资助的准则的链接。（请参阅“社会准则链接：婴儿和儿童的神经管缺陷”。）

总结与建议

●无脑是神经系统发育的严重缺陷，其中发育中的前脑和可变数量的脑干暴露于子宫内而被破坏或无法发育（图1）。患有无脑症的新生儿通常具有脑干功能，但永久性昏迷。没有一个可以存活超过两个星期。（请参见上面的“神经功能”。）

●大多数孤立的开放性神经管缺损（NTD），包括无脑，似乎是由叶酸缺乏引起的，可能与遗传或其他环境风险因素结合在一起。（请参阅“开放性神经管缺陷：危险因素，产前筛查和诊断以及妊娠管理”，“病因和危险因素”一节。）

●产前诊断为无脑是通过超声检查来进行的，该超声检查显示，在胎儿头部的冠状视图上，大脑和颅盖的缺失优于眼眶（图1A-B）。对这种情况的超声诊断非常准确，在常规的妊娠中期或中期妊娠超声检查中应该很明显。通常在产前诊断之后讨论生殖选择（终止或继续妊娠）。NTD的产前筛查和诊断将分别更详细地审查。（请参见上面的“产前诊断”和“开放性神经管缺陷：危险因素，产前筛查和诊断以及妊娠管理”。）

●预防是无脑症管理的最重要方面。没有神经外科治疗选择。几乎所有活产婴儿出生后不久都会死亡。（请参见上面的“管理”。）

●补充叶酸是减少NTD发生和复发的有效干预措施，建议在所有孕妇或可能怀孕的妇女中使用，如在单独的主题回顾中所述。（请参阅“孕妇补充叶酸”。）

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