2018 AHAASA指南--血管内治疗

小结
➤ 新的指南带给我们更多理念的更新 ➤ 取栓无论是适应证还是技术都在不断发展 ➤ 实践中合并技术应用较多 ➤ 未来尚需进一步研究（是否桥接；麻醉方式；血 管成形术的选择）
2.对于机械取栓后成功再灌注的患者，血压控制 <180/105mmHg可能是合理的。（IIb，B-NR 新加）
推荐理由： • 大部分遵循RCT静脉溶栓实践 • ESCAPE中血管闭塞时血压≥150，开通后维持正常 血压 • DAWN中开通后第一个24h收缩压<140mmHg
动脉溶栓 1.对于经过仔细筛选的患者（由大脑中动脉闭塞导致 的严重缺血性卒中、发病6h以内），初始治疗采用 动脉溶栓是有益的。（I，B-R 未变）
其他类型
虽然获益尚不确定，对于仔细筛选的卒中前 mRS>1、ASPECTS<6或NIHSS<6的颈内动脉或大脑 中动脉M1段病因性闭塞的患者，能在发Байду номын сангаас6h内 （股动脉穿刺）开始治疗，进行支架取栓器机械 取栓可能是合理的。需要进一步的随机试验。 （IIB，B-R 未变）
传统时间窗外患者
DAWN研究纳入标准：
2018 AHA/ASA指南 血管内治疗
姚东陂
➤阿替普酶使用：
1. 适合静脉阿替普酶的患者应接受静脉阿替普酶治 疗，即使正在考虑血管内治疗。（IA 未变；5个RCT）
2.考虑机械取栓者，不应在静脉溶栓后观察临床反应。 （III，B-R 修改；HERMES）
2016年，HERMES联合研究：无论是否静脉溶栓，取栓 均可使患者获益；
2.以前有关动脉溶栓的建议，其临床试验已不能反映 当前的临床实践；包括纤维蛋白溶栓药，目前已不 再使用。因此，动脉应用阿替普酶的有效剂量尚不 明确，且阿替普酶动脉溶栓尚未获得FDA批准。因此， 建议可回收支架血管内治疗作为一线治疗，而不是 动脉溶栓。（I，C-EO 未变） 3.对于发病6h以内的有静脉溶栓禁忌的卒中患者， 经过仔细筛选后可以考虑给予动脉溶栓，但效果未 知。（IIb，C-EO 未变）
2••.年 卒距龄中最在前1m后8R-9S<0正2岁分常，N1IH6S～S≥6分24h的前循环大血管闭塞患者，如 果（•••I股影C符IAI动像或a脉检，合M穿查CABD刺 存近-AR能在端W）在梗闭N发死塞研病-所灌6致注究-1卒不6h的中匹内配实其施他标准，机械取栓是合理的。
取栓治疗目标
1.机械取栓的技术目标应当是达到mTICI 2b/3级的再 灌注，以尽可能获得良好功能结局。（未变）
3.使用近端球囊导管或大孔径远端导管（而不是 单独的颈部引导导管）与支架取栓器结合可能是 有益的。未来应进一步研究那些系统的再通率最 高且栓塞并发症的风险最低。（IIA，C-LD）
补救技术 1.使用补救性辅助技术（包括动脉溶栓）以达到 mTICI 2b/3级的再灌注，可能是合理的。(IIB，C-LD）
0
完全无症状。
31.年龄≥尽18管岁有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动。
2
轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助，能照顾自
己的事务。
43.NIHSS中≥6度分残疾，要求一些帮助，但行走不需要帮助。
4
重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需要。
55.ASPEC严T重S≥残6疾分，卧床、失禁、要求持续护理和关注。
6.能在发病6h内开始治疗（股动脉穿刺）；
远端分支是否取栓
1.虽然获益尚不确定，对于仔细筛选的大脑中动脉 M2或M3段病因性闭塞的患者，能在发病6h内（股动 脉穿刺）开始治疗，进行支架取栓器机械取栓可能 是合理的。（IIB，B-R 修改）
其他部位取栓
1.虽然获益尚不确定，对于仔细筛选的大脑前动脉、 椎动脉、基底动脉、大脑后动脉病因性闭塞的患者， 能在发病6h内（股动脉穿刺）开始治疗，进行支架 取栓器机械取栓可能是合理的。（IIb，C-EO 未变）
2017年的一项Meta分析： 直接取栓缺乏科学依据； 桥接死亡率更低、再通率更高、取栓次数少； 在症状性颅内出血方面，两组相近；
目前直接跳过静脉溶栓直接取栓，是没有确切答案的
➤新的取栓病例筛选标准（满足下列所有标准）
1.卒中前mRS（ Modified Rankin Scale ）0～1分
2项.颈目 内动评脉分标或准大脑中动脉M1段病因性闭塞；
2.在机械取栓时，对串联闭塞（颅外和颅内血管同时 闭塞）进行血管内治疗可能是合理的。 （IIA，B-R）
麻醉选择
根据急性缺血性卒中患者危险因素、操作技术性能 及其他临床特点的个体化评估，选择血管内治疗的麻 醉方法是合理的。需要更多随机试验数据。（IIa，BR 修改）
血压控制
1.机械取栓过程中及完成后的24h内将血压控制在 ≤180/105mmHg是合理的。（IIa，B-NR 新加）
1果••.年 卒距符龄中最≥前合1m8后岁RDSA<正2W分常N或6～D1E6FUh的SE前-3的循其环他大筛血选管标闭准塞，患建者议，机如 械••IC股取A或动栓M脉C穿A。近刺端（能闭在I塞A发所病新致6-增2卒4h中加内，实）梗施死区不超过MCA灌注区的1/3
• 临床和影像间存在不匹配
DEFUSE 3试验纳入标准：
2.与静脉阿替普酶溶栓类似，出现症状到血管内治 疗再灌注的时间间隔缩短与更好的临床结局高度相 关。为了确保获益，在治疗时间窗内应尽早实现 TICI 2b/3级的再灌注。（未变）
技术及器具选择
1.支架取栓器应优先于MERCI装置。（IA）
2.在某些情况下，应用可回收支架之外的取栓装 置作为机械血栓的一线装置可能是合理的，但是 支架取栓器依然为首选。（IIb，B-R 修改）