鱼骨图护理PPT课件
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手术室存在问题原因分析鱼骨图护理课件
手术室设备问题原因分析
设备维护保养不及时
手术设备在使用过程中出现故障或性能下降，可能与设备维护保 养不及时有关。
设备配置不足或不匹配
手术室设备配置不足或不匹配，可能影响手术的顺利进行，降低手 术效果。
设备操作不规范
手术室设备操作不规范可能引发安全事故或影响手术效果。
手术室人员问题原因分析
医护人员技能水平不足
案例二：手术室设备问题鱼骨图分析
总结词
手术室设备问题主要表 现在设备故障、设备维 护不当以及设备配置不
足等方面。
设备故障
手术过程中设备突然出 现故障，可能导致手术
中断或效果不佳。
设备维护不当
设备维护不到位，可能 导致设备性能下降或存
在安全隐患。
设备配置不足
手术室设备配置不足， 可能影响手术的效率和
绘制鱼骨图
根据主要因素之间的关系，绘制 出鱼骨图。
鱼骨图在手术室问题分析中的应用
手术室存在问题的原因多种多样 ，如设备故障、人员操作失误、
环境因素等。
通过鱼骨图分析方法，可以系统 地分析这些原因，并找出根本原 因，从而制定有效的解决方案。
鱼骨图有助于手术室团队更好地 理解问题，明确改进方向，提高
手术室的工作效率和安全性。
03
手术室存在问题原因分析
手术室环境问题原因分析
手术室布局不合理
手术室的空间布局和区域划分不 够科学，导致手术过程中人员流 动频繁，增加了交叉感染的风险
。
清洁消毒不彻底
手术室的清洁和消毒工作不到位， 可能导致细菌、病毒等微生物的滋 生和传播。
空气质量不达标
手术室的空气调节和过滤系统不完 善，可能导致室内空气质量不佳， 影响手术效果和患者康复。
非计划拔管鱼骨图ppt课件
医师
缺乏拔管的 评估意识
拔非 管计
划
对管道高位患者
性
未实施护理措施
缺乏有效的导
Hale Waihona Puke 管固定护士未按管道高危 标准进行正确评估
缺乏有效的 肢体约束
约束带未约 束方法错误
制度
方法
.
1
高危患者未向 患者/家属宣教
人
未告知非计划
措施
拔管的危害性
护士
材料
家属没有意 识到危害性 擅自松解
约束带
家属
各种管道未标识刻度 材料不符合要求
护理技术 操作不当
未注意特殊时 未挂高 段病房巡查 危标识
疼痛应激
意识不清
陪伴缺失 家属护理不当 镇静剂使用不当
护士选择尿 管型号不当
未使用约束带
患者
患者年龄较大宣 患者病情较重 教内容理解较差 舒适度不高
根因原因分析法(RCA) ppt课件
培训
加强特殊时段书写质量 全院统一书写格式
制定规范
ppt课件
33
鱼骨图的制作
步骤一：写主要问题、画主骨 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） 步骤三：画中骨、分析中要因 步骤四：画小骨、分析小要因 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
第四阶段 Action！
第三阶段 How？
ppt课件
13
执行RCA的“十个步骤”
步骤一 组织小组
步骤六 列出近端原因
步骤二 情境简述
步骤七 即时改进
步骤三 资料收集
步骤八 列出系统分类
步骤四 叙述事件发生始末
步骤九 列出根本原因
步骤五 评估
步骤十 实施改进
ppt课件
14
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一：组织RCA小组 • 成员要求：人数＜10人，批判性观点，具备良好
的分析技巧。 • 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
ppt课件
15
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：简述事件经过 • What 发生了什么事？ • Where 在哪发生的？ • When 何时发生？ • How 如何发生的？ • Extent 造成了什么后果？ • 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理
记事法 人事表格
时序法 要因图
ppt课件
18
记事法
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
• 入境US，等候移植三年，动员多方爱心
• 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡， 经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查 捐赠者及接受者的血型
加强特殊时段书写质量 全院统一书写格式
制定规范
ppt课件
33
鱼骨图的制作
步骤一：写主要问题、画主骨 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） 步骤三：画中骨、分析中要因 步骤四：画小骨、分析小要因 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
第四阶段 Action！
第三阶段 How？
ppt课件
13
执行RCA的“十个步骤”
步骤一 组织小组
步骤六 列出近端原因
步骤二 情境简述
步骤七 即时改进
步骤三 资料收集
步骤八 列出系统分类
步骤四 叙述事件发生始末
步骤九 列出根本原因
步骤五 评估
步骤十 实施改进
ppt课件
14
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一：组织RCA小组 • 成员要求：人数＜10人，批判性观点，具备良好
的分析技巧。 • 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
ppt课件
15
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：简述事件经过 • What 发生了什么事？ • Where 在哪发生的？ • When 何时发生？ • How 如何发生的？ • Extent 造成了什么后果？ • 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理
记事法 人事表格
时序法 要因图
ppt课件
18
记事法
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
• 入境US，等候移植三年，动员多方爱心
• 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡， 经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查 捐赠者及接受者的血型
鱼骨图培训课件ppt
品质管理
在品质管理中，鱼骨图可以用于分 析产品缺陷、不良品率高等问题， 以提升产品质量。
鱼骨图的绘制步骤
确定问题或结果
首先明确要解决的问题或结果，并将其作 为鱼骨图的中心。
制定解决方案
根据分析结果，制定相应的解决方案，并 实施改进措施。
列出潜在原因
根据经验和知识，列出可能导致问题或结 果的潜在原因。
VS
详细描述
在整理分类完成后，需要使用关键词对各 议题进行简明扼要的标注，并使用箭头将 相关议题连接起来，形成完整的鱼骨图。 这一步骤有助于清晰地呈现各议题之间的 逻辑关系和层次结构。
04 鱼骨图分析方法
确定主要因素
01
02
03
确定问题的核心
首先需要明确问题的核心， 即需要解决的具体问题或 目标。
效应型鱼骨图
总结词
用于分析预期效果与实际效果之间的差异
详细描述
效应型鱼骨图主要用于分析预期效果与实际效果之间的差异，通过将预期效果和实际效果分别作为鱼头，将两者 之间的差异按照层级关系进行排列，从而找出影响效果的关键因素。
差异型鱼骨图
总结词
用于分析两个或多个事物之间的差异
详细描述
差异型鱼骨图主要用于分析两个或多 个事物之间的差异，通过将事物之间 的差异作为鱼头，将差异的原因按照 层级关系进行排列，从而找出导致差 异的关键因素。
与PDCA循环的结合
总结词
PDCA循环和鱼骨图可以相互补充，帮助分析者更全 面地了解问题的解决方案和实施过程。
详细描述
PDCA循环可以帮助分析者制定问题的解决方案和实 施计划，鱼骨图则可以用来分析问题产生的原因。结 合使用这两种工具，可以更好地理解问题的解决方案 和实施过程，以及如何避免类似问题的再次出现。
在品质管理中，鱼骨图可以用于分 析产品缺陷、不良品率高等问题， 以提升产品质量。
鱼骨图的绘制步骤
确定问题或结果
首先明确要解决的问题或结果，并将其作 为鱼骨图的中心。
制定解决方案
根据分析结果，制定相应的解决方案，并 实施改进措施。
列出潜在原因
根据经验和知识，列出可能导致问题或结 果的潜在原因。
VS
详细描述
在整理分类完成后，需要使用关键词对各 议题进行简明扼要的标注，并使用箭头将 相关议题连接起来，形成完整的鱼骨图。 这一步骤有助于清晰地呈现各议题之间的 逻辑关系和层次结构。
04 鱼骨图分析方法
确定主要因素
01
02
03
确定问题的核心
首先需要明确问题的核心， 即需要解决的具体问题或 目标。
效应型鱼骨图
总结词
用于分析预期效果与实际效果之间的差异
详细描述
效应型鱼骨图主要用于分析预期效果与实际效果之间的差异，通过将预期效果和实际效果分别作为鱼头，将两者 之间的差异按照层级关系进行排列，从而找出影响效果的关键因素。
差异型鱼骨图
总结词
用于分析两个或多个事物之间的差异
详细描述
差异型鱼骨图主要用于分析两个或多 个事物之间的差异，通过将事物之间 的差异作为鱼头，将差异的原因按照 层级关系进行排列，从而找出导致差 异的关键因素。
与PDCA循环的结合
总结词
PDCA循环和鱼骨图可以相互补充，帮助分析者更全 面地了解问题的解决方案和实施过程。
详细描述
PDCA循环可以帮助分析者制定问题的解决方案和实 施计划，鱼骨图则可以用来分析问题产生的原因。结 合使用这两种工具，可以更好地理解问题的解决方案 和实施过程，以及如何避免类似问题的再次出现。
床边交接班不规范鱼骨图分析课件
02
03
医护人员之间沟通不畅，导 致交接语言不规范。
04
05
医院管理不到位，未能对床 边交接班进行有效的监督和
管理。
02
鱼骨图分析法
鱼骨图定义与作用
定义
鱼骨图是一种问题分析工具，通 过图形直观地表示出问题的潜伏 原因和影响，有助于辨认问题的 根本原因。
作用
鱼骨图分析法有助于医护人员清 楚地了解床边交接班不规范的问 题所在，并针对问题进行根本性 的解决。
06
总结与展望
总结床边交接班不规范鱼骨图分析课件的主要内容和应用 价值
主要内容
鱼骨图的基本概念和绘制方法
床边交接班不规范现象的辨认和原因分析
总结床边交接班不规范鱼骨图分析课件的主要内容和应用 价值
基于鱼骨图的床边交接班不规范问题解决方法
案例分析和实践经验分享
应用价值
总结床边交接班不规范鱼骨图分析课件的主要内容和应用 价值
提供了一种系统化的床边交接班 不规范问题解决方法，有助于医 护人员深入理解和有效解决实际
问题。
通过鱼骨图分析，有助于找出问 题的根本原因，提高解决问题的
效率和效果。
提供了丰富的案例分析和实践经 验分享，增强了内容的实用性和
可操作性。
探讨未来进一步改进的方向和实施计划
方向
深入研究鱼骨图分析方法，不断优化和完善分析工具和流程。
。
03
床边交接班不规范鱼骨图分析
人员因素
护士因素
实习生或进修生因素
部分护士缺乏责任心，对待交接班不 够认真，没有全面了解患者病情及护 理重点，导致交接内容不全或重点不 突出。
对于刚接触临床工作的实习生或进修 生来说，他们可能对交接班流程不够 熟悉，或者在交接班过程中出现疏漏 ，导致不规范现象。
非计划拔管鱼骨图课件
对管道高位患者 未实施护理措施
缺乏有效的导
护士选择尿 管型号不当
未使用约束带
非 计 划 性 拔 管
护士未按管道高危 标准进行正确评估
缺乏有效的 肢体约束
约束带未约
制度
方法
非计划拔管鱼骨图
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非计划拔管鱼骨图
高危患者未向 患者/
人
未告知非计划
措施
拔管的危害性
护士
材料
家属没有意 识到危害性 擅自松解
约束带
各种管道未标识刻度 材料不符合要求
护
疼痛应激
意识不清
陪伴缺失 家属护理不当 镇静剂使用不当
患者
医师
患者年龄较大宣 患者病情较重 教内容理解较差 舒适度不高
缺乏拔管的 评估意识
鱼骨图培训课件ppt
试用期人员管理
主骨
职业技能培训
① 确定要分析的问题 鱼头 员工流失率
薪酬体系设计 绩效管理 工资核算准确
工作环境 同事相处 距离
工作时间
薪酬
环境
可使用在一般管理及工作改善的各种阶段，特别是树立意识的 初期，易于使问题的要因明朗化，从而设计步骤解决问题。
适用于提取/分解目标。
鱼骨图的三种应用
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构 成体系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么......”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善......”来写。
原因 原因
因其形状入鱼骨，又叫鱼骨图。
它是一种透过现象看本质的分析方法。
问题
原因 原因
鱼骨图的应用前提
适用于对于多种复杂的原因影响的结果，又无法用准确的数据 进行定量分析的情况。 根据已经产生的或预计产生的结果进行讨论，把造成这一结果 的原因则要详细地一一分析，顺藤摸瓜，步步深入，直到找到 具体原因并能采取纠正措施为止。
二、
使用鱼骨图
分析问题原因\结构
鱼骨图的绘制
分析问题原因\结构 确定要分析的问题 鱼骨图只能用于单一目的的分析，所以每个问题要单独进行因果分析 选择层别方法 针对要分析的问题点，开展广泛深入的调查研究，选择层别方法（人、 时、地、物，人、机、料、法、环、等） 找出原因 群力群策，使用头脑风暴等工具尽可能的搜集信息，对个层别找出所 有可能影响问题的原因（因素）
管理工具— —鱼骨图详解
目录
Table of Contents
01 02 03
认识鱼骨图 使用鱼骨图
分析鱼骨图
鱼骨图分析法在护理工作中的应用课件
•⑷、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因——问题 关系，小要因应分析至可以直接下对策；
•⑸、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联 性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过 相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)
•⑹、 选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。
鱼骨图分析法
•分析的要点:
•⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手， 管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；
•⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用 价值判断(如……不良)；
•⑶、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅 限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而 非思想态度面着手分析；
例：「留置针 → 留置针型号不合适」 「消毒 → 消毒未待干」
现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法在护理工作中的应用
鱼骨图分析法
。 •绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法
•管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定
1.WHA 去除不必要部门和动作,
T 改善对象是什么？改善目的是什 做什么 么？
•鱼骨图使用步骤
•★查找要解决的问题；
•★把问题写在鱼骨的头上；
•★人员共同讨论问题出现的可能原因，尽 可能多地找出问题；
•★把相同的问题分组，在鱼骨上标出；
•★根据不同问题征求大家的意见，总结出 正确的原因；
•★拿出任何一个问题，研究为什么会产生 这样的问题？
•★针对问题的答案再问为什么？这样至少 深入五个层次（连续问鱼骨五图分个析法问在护理题工作）中的；应用
•⑸、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联 性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过 相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)
•⑹、 选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。
鱼骨图分析法
•分析的要点:
•⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手， 管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；
•⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用 价值判断(如……不良)；
•⑶、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅 限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而 非思想态度面着手分析；
例：「留置针 → 留置针型号不合适」 「消毒 → 消毒未待干」
现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法在护理工作中的应用
鱼骨图分析法
。 •绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法
•管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定
1.WHA 去除不必要部门和动作,
T 改善对象是什么？改善目的是什 做什么 么？
•鱼骨图使用步骤
•★查找要解决的问题；
•★把问题写在鱼骨的头上；
•★人员共同讨论问题出现的可能原因，尽 可能多地找出问题；
•★把相同的问题分组，在鱼骨上标出；
•★根据不同问题征求大家的意见，总结出 正确的原因；
•★拿出任何一个问题，研究为什么会产生 这样的问题？
•★针对问题的答案再问为什么？这样至少 深入五个层次（连续问鱼骨五图分个析法问在护理题工作）中的；应用
中医科住院日鱼骨图ppt课件
学术交流
组织学术交流活动，分享和交流鱼骨图在中医科住院日的研究成 果和实践经验，促进学术共同进步。
THANKS
数据可视化
利用数据可视化工具，将鱼骨图与大数据结合，更好地展示中医科 住院日的整体情况和发展趋势。
拓展鱼骨图在中医科住院日的应用范围
拓展到其他科室
01
将鱼骨图的应用范围从中医科拓展到其他科室，更好地服务于
医院的整体运营和管理。
拓展到其他领域
02
将鱼骨图的应用范围从医疗领域拓展到其他领域，如教育、企
特点
鱼骨图具有直观、简洁、结构化 的特点，能够清晰地展示问题的 主要因素和它们之间的关联。
鱼骨图在中医科住院日中的应用
01
02
03
诊断分析
用于分析中医科住院患者 的问题，识别病因、病理 和症状之间的关联。
治疗方案制定
通过鱼骨图分析，制定针 对患者的个性化治疗方案 。
治疗效果评估
利用鱼骨图对治疗结果进 行评估，找出成功或失败 的原因。
中医科住院日鱼骨图 ppt课件
目录
Contents
• 中医科住院日鱼骨图概述 • 中医科住院日鱼骨图的绘制方法 • 中医科住院日鱼骨图案例分析 • 中医科住院日鱼骨图的实践应用 • 中医科住院日鱼骨图的未来发展
01 中医科住院日鱼骨图概述
定义与特点
定义
鱼骨图是一种问题解决工具，通 过图形化的方式展示因果关系， 帮助分析者系统地理解和解决问 题。
通过鱼骨图对住院日工作进行时 间规划，确保各项工作在规定时 间内完成，避免延误，提高工作
效率。
优化中医科住院日治疗方案
全面分析病情
利用鱼骨图对患者的病情进行全 面分析，综合考虑各种因素，制 定出更加科学、合理的治疗方案
组织学术交流活动，分享和交流鱼骨图在中医科住院日的研究成 果和实践经验，促进学术共同进步。
THANKS
数据可视化
利用数据可视化工具，将鱼骨图与大数据结合，更好地展示中医科 住院日的整体情况和发展趋势。
拓展鱼骨图在中医科住院日的应用范围
拓展到其他科室
01
将鱼骨图的应用范围从中医科拓展到其他科室，更好地服务于
医院的整体运营和管理。
拓展到其他领域
02
将鱼骨图的应用范围从医疗领域拓展到其他领域，如教育、企
特点
鱼骨图具有直观、简洁、结构化 的特点，能够清晰地展示问题的 主要因素和它们之间的关联。
鱼骨图在中医科住院日中的应用
01
02
03
诊断分析
用于分析中医科住院患者 的问题，识别病因、病理 和症状之间的关联。
治疗方案制定
通过鱼骨图分析，制定针 对患者的个性化治疗方案 。
治疗效果评估
利用鱼骨图对治疗结果进 行评估，找出成功或失败 的原因。
中医科住院日鱼骨图 ppt课件
目录
Contents
• 中医科住院日鱼骨图概述 • 中医科住院日鱼骨图的绘制方法 • 中医科住院日鱼骨图案例分析 • 中医科住院日鱼骨图的实践应用 • 中医科住院日鱼骨图的未来发展
01 中医科住院日鱼骨图概述
定义与特点
定义
鱼骨图是一种问题解决工具，通 过图形化的方式展示因果关系， 帮助分析者系统地理解和解决问 题。
通过鱼骨图对住院日工作进行时 间规划，确保各项工作在规定时 间内完成，避免延误，提高工作
效率。
优化中医科住院日治疗方案
全面分析病情
利用鱼骨图对患者的病情进行全 面分析，综合考虑各种因素，制 定出更加科学、合理的治疗方案
鱼骨图(护理)最新版课件
无生物安全柜
工作忙 未用无菌纱布
方法 掰安瓿
物品
13
2022/1/11
要因分析—－鱼骨
图
病人
护士
新进人员缺少培训
病情危重
躁动
未评估病情
专业知识不足
工作经验不足
病
病人和家属不配合
与相关科室缺少沟通
应急能力欠缺
人 医
病人风险意识淡薄 患者身上管道多
重病人检查前未电话联系
未告知风险
风险意识淡薄
技
检
查
途
路途远
管理不规范
重点药物、高危物品 输入执行不规范
2022/1/11
管理
排班不合理
药品
查对不严格
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
指导少 灌输多
不方便 操作
2022/1/11
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未
结
宣教
束
方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
低健
的 原 因
康 宣 教 知