患者跌倒鱼骨图ppt课件
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跌倒PDCAPPT医学课件
2、减少患者康复训练过程 中发生跌倒是增进患者康 复训练的信心及毅力。
1、现状分析：从2015年8-10月发生跌倒案例最高月份
来分析得出一下表格
3 2.5
2 1.5
1 0.5
0 8月份
9月份 10月份
康复科发生跌倒人数
PDCA----计划阶段
2、找出主要原因
从发生跌倒人数最多的8-10月份进行分析得出：跌倒人数呈 上升趋势，其中10月份发生8月份同一人跌倒情况，跌倒发生 最多取决于患者自身的评价过高，护理人员宣教不到位其次。
PDCA----计划阶段
1、入院时对所有患者家属进行预防知识教育，做好防范措施 预防跌倒反生
2、维持病室环境安全a:保持地面干爽
b:保持行人通道畅通
c:正确选择家具及保持良好的功能
3、在病人活动区域张贴醒目的预防跌倒宣传报，责任护士每 天对跌倒高危患者进行跌倒预警告知，提高患者及家属的警 惕性。
4、每季度对发生跌倒的患者进行案例分析并找出主要问题进 行持续改进。
PDCA----计划阶段
从下图可以看出2016年1月-3月份的跌倒案例发生率呈递 减趋势
2 1.8 1.6 1.4 1.2
1 0.8 0.6 0.4 0.2
0 1月份
2月份
3月份
康复科2016年
PDCA----改进阶段
效果评价→明确了导致跌倒发生率的主要原因
PDCA----计划阶段
3、问题分析 利用鱼骨图从“人机料法环”多个层面分
析医疗安全不良事件发生原因
医务人员
环境
评估不到位
宣教不到位
医患沟通不足
设施摆放不当
病房环境存在安全 隐患
护理人员思想不重视 地面太光滑
1、现状分析：从2015年8-10月发生跌倒案例最高月份
来分析得出一下表格
3 2.5
2 1.5
1 0.5
0 8月份
9月份 10月份
康复科发生跌倒人数
PDCA----计划阶段
2、找出主要原因
从发生跌倒人数最多的8-10月份进行分析得出：跌倒人数呈 上升趋势，其中10月份发生8月份同一人跌倒情况，跌倒发生 最多取决于患者自身的评价过高，护理人员宣教不到位其次。
PDCA----计划阶段
1、入院时对所有患者家属进行预防知识教育，做好防范措施 预防跌倒反生
2、维持病室环境安全a:保持地面干爽
b:保持行人通道畅通
c:正确选择家具及保持良好的功能
3、在病人活动区域张贴醒目的预防跌倒宣传报，责任护士每 天对跌倒高危患者进行跌倒预警告知，提高患者及家属的警 惕性。
4、每季度对发生跌倒的患者进行案例分析并找出主要问题进 行持续改进。
PDCA----计划阶段
从下图可以看出2016年1月-3月份的跌倒案例发生率呈递 减趋势
2 1.8 1.6 1.4 1.2
1 0.8 0.6 0.4 0.2
0 1月份
2月份
3月份
康复科2016年
PDCA----改进阶段
效果评价→明确了导致跌倒发生率的主要原因
PDCA----计划阶段
3、问题分析 利用鱼骨图从“人机料法环”多个层面分
析医疗安全不良事件发生原因
医务人员
环境
评估不到位
宣教不到位
医患沟通不足
设施摆放不当
病房环境存在安全 隐患
护理人员思想不重视 地面太光滑
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
倒防范与报告制度、患者跌倒防 制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
质控标准检查科室护士对 分析讨论会，不断改
范措施的培训；患者意外跌倒应 2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风 患者跌倒防范措施的落实 进工作方法，提高工
急预案的演练等。
险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到 情况。
作质量，杜绝跌倒的
2.加强护士责任心和提高护士 的安全风险防范意识。 3. 病 人 跌 倒 危 险 因 素 评 估 率 100%。 4.病人陪护跌倒预防知识知晓 率 100%。 5.完善跌倒防范.考核科室护士对病人的
3.加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标识、重 跌倒评分是否准确。
点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如 高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导 /协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
3.不定期检查病人陪护跌 倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措 施的执行情况。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
生活照顾不到位 与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
督导检查不到位 风险管理培训落实不到位
预防措施落实不到位 安全知识欠缺
法
宣教未落实
发生。
精选资料，欢迎下载
科室：内二科
。
日期：2014 年 04 月 21 日
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法ppt课件
icu护理质量培训基础护理合格率90护理安全督查収生护理丌良事件4件质量管理小组质控完成率70操作考核5人未考理论考核合格率80护理文书合格率85工作质量整理型鱼骨图材料人员方法时间患者病情复杂护理记录格式不断更新签名较多病人入科时患者抢救时交接班时急亍下班新增内容多字迹潦草检查不全面监管不力未培训自查能力不够原因型鱼骨图原因型鱼骨图如何提高护理文书书写合格率人员时间培训制定规范科室及护理部组织学习全院统一书写格式加强责任心下班前自查简化护理文书加强特殊时段书写质量对策型鱼骨图步骤七
结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。
36
ppt课件完整
一例跌倒不良事件根因分析
相关资料：
患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡 功能差。
洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴
值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者 未入睡，但没有询问原因。
病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备 防滑地垫。
37
ppt课件完整
理。
41
ppt课件完整
整改措施
与职能科室反应情况，病房卫生间配备地垫等 防滑设施。减少不良事件发生。
42
ppt课件完整
43
ppt课件完整
海恩法则
是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提 出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法 则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻 微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
35
ppt课件完整
一例跌倒不良事件根因分析
22:00：值班护士进病房巡视，看同室三个病 人都在病房，已熄灯，55床并未入睡。
次日晨5:30值班护士为其测空腹血糖，患者坐 起困难，询问原因，患者诉昨晚跌倒。查患者 左腕部肿胀，坐起困难，腰背部疼痛，平卧时 减轻，局部皮肤无破损及青紫。
结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。
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一例跌倒不良事件根因分析
相关资料：
患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡 功能差。
洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴
值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者 未入睡，但没有询问原因。
病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备 防滑地垫。
37
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理。
41
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整改措施
与职能科室反应情况，病房卫生间配备地垫等 防滑设施。减少不良事件发生。
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43
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海恩法则
是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提 出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法 则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻 微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
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一例跌倒不良事件根因分析
22:00：值班护士进病房巡视，看同室三个病 人都在病房，已熄灯，55床并未入睡。
次日晨5:30值班护士为其测空腹血糖，患者坐 起困难，询问原因，患者诉昨晚跌倒。查患者 左腕部肿胀，坐起困难，腰背部疼痛，平卧时 减轻，局部皮肤无破损及青紫。
患者跌倒鱼骨图
病人
遵医行为 依从性差 患者高估自己 的能力或状态 走廊无扶手 护士培训 不到位 未遵守住 院患者规 章制度 年龄较大， 记忆力差 护士入院时 未正确评估
医生
允许住院患 者回家住宿 护士未对环境 作简单介绍 患者病情发生 变化时护士 未及时评估 未遵守住院 患者陪护 规章制度 厕所无防 跌倒标识
设备 设施
宣教次 数较少
未进行护理 措施指导
人
未向患者/ 家属宣教 无陪伴时 未告知护士
机
陪伴 缺失 未指导患者正确 使用行走辅助工具
护士
宣教方式 技巧不对 未注意特殊 时段病房巡查 特殊用药 后无交待 未挂高 危标识 理解能力差
家属
家属与家 依从性差 安全意 属之间交 识不足 接不全面
运送工具未 及时维修维护 患者未正确 使用辅助工具
厕所无 防滑垫
患 者 跌 倒
厕所无扶手
呼叫器已坏 未及时维修
未教会患者使 用床档者对陌生 环境不熟悉
护士
未教会患者使 用便盆、尿壶
料
法
环境
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析跌倒坠床不良事件鱼骨图分析在医疗护理领域，保障患者的安全是至关重要的。
然而，跌倒和坠床这类不良事件时有发生，给患者带来了身体和心理上的伤害。
为了深入探究跌倒坠床不良事件的原因，我们采用鱼骨图分析法，从多个方面进行系统的梳理和剖析。
一、人员因素（一）患者自身1、身体状况不佳：部分患者可能存在视力、听力障碍，平衡能力差，或者患有神经系统疾病、心血管疾病等，这些身体上的问题增加了跌倒和坠床的风险。
2、认知功能下降：老年患者或患有痴呆等疾病的患者，对自身所处环境的认知和判断能力不足，容易在行动时出现失误。
3、依从性差：一些患者不遵守医护人员的嘱咐，如未使用辅助器具、擅自离床活动等。
（二）医护人员1、风险评估不足：未能准确评估患者跌倒和坠床的风险，导致预防措施不到位。
2、健康教育不到位：对患者及家属的安全教育不够详细和全面，患者和家属没有充分认识到跌倒和坠床的危害以及预防的重要性。
3、巡视观察不及时：未能按时巡视病房，对患者的状态变化未能及时发现和处理。
二、环境因素（一）病房布局不合理1、物品摆放杂乱：病房内的物品摆放不整齐，通道狭窄，容易导致患者行走时绊倒。
2、光线不足：病房内的光线昏暗，影响患者的视线，增加了跌倒的可能性。
3、地面湿滑：卫生间、走廊等地的地面有水渍，未及时清理，容易导致滑倒。
（二）设施设备不完善1、床栏损坏：病床的床栏不能正常使用，无法起到防护作用。
2、呼叫系统故障：患者在需要帮助时无法及时呼叫医护人员。
3、辅助器具不足：如拐杖、轮椅等辅助器具数量不够或质量不佳。
三、管理因素（一）制度不完善1、缺乏完善的跌倒和坠床预防管理制度，对医护人员的工作流程和职责没有明确规定。
2、应急预案不健全：当发生跌倒和坠床事件时，缺乏有效的应急处理方案。
（二）培训不足1、对医护人员的培训不够系统和全面，导致他们对跌倒和坠床的预防知识和技能掌握不足。
2、培训效果评估不到位：无法确定培训是否真正提高了医护人员的预防能力。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法PPT精选课件
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
科室：内二科
日期：2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0பைடு நூலகம்
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
生活照顾不到位不良事件生活照顾不到位护理人员重视不够人护理人员重视不够人巡视不到位无陪伴无陪伴与患者平时独立长期无陪伴有关与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差安全意识差护士护士患者本人固执坚决不要陪护家庭原因患者本人固执坚决不要陪护家庭原因病人病人风险意识差风险意识差对病人病情掌握不到位跌对病人病情掌握不到位跌倒与与疾病有关身体虚弱督导检查不到位督导检查不到位预防措施落实不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善安全知识欠缺安全知识欠缺宣教未落实法环制图人
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
日期：2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0பைடு நூலகம்
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
生活照顾不到位不良事件生活照顾不到位护理人员重视不够人护理人员重视不够人巡视不到位无陪伴无陪伴与患者平时独立长期无陪伴有关与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差安全意识差护士护士患者本人固执坚决不要陪护家庭原因患者本人固执坚决不要陪护家庭原因病人病人风险意识差风险意识差对病人病情掌握不到位跌对病人病情掌握不到位跌倒与与疾病有关身体虚弱督导检查不到位督导检查不到位预防措施落实不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善安全知识欠缺安全知识欠缺宣教未落实法环制图人
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
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宣教次 数较少
未进行护理 措施指导
人
未向患者/ 家属宣教
无陪伴时 未告知护士
机
陪伴 缺失
未指导患者正确 使用行走辅助工具
护士
未注意特殊
宣教方式 时段病房巡查
技巧不对
特殊用药
后无交待
病人
未挂高 危标识
理解能力差
家属
家属与家 依从性差
属之间交
安全意
接不全面
识不足
医生
运送工具未 及时维修维护
患者未正确 使用辅助工具
护士
未遵守住 院患者规 章制度
未遵守住院 患者陪护 规章制度
地面潮湿时 无提醒标识
患者对陌生
未教壶
法
环境
1
遵医行为 依从性差
患者高估自己 年龄较大， 的能力或状态 记忆力差
允许住院患 者回家住宿
患 者
厕所无
走廊无扶手
设备
防滑垫
设施
厕所无扶手 呼叫器已坏 未及时维修
护士入院时 未正确评估
护士培训 不到位
护士未对环境 作简单介绍
患者病情发生 变化时护士 未及时评估
跌 倒
厕所无防 跌倒标识
未教会患者使 用床档、呼叫器
未进行护理 措施指导
人
未向患者/ 家属宣教
无陪伴时 未告知护士
机
陪伴 缺失
未指导患者正确 使用行走辅助工具
护士
未注意特殊
宣教方式 时段病房巡查
技巧不对
特殊用药
后无交待
病人
未挂高 危标识
理解能力差
家属
家属与家 依从性差
属之间交
安全意
接不全面
识不足
医生
运送工具未 及时维修维护
患者未正确 使用辅助工具
护士
未遵守住 院患者规 章制度
未遵守住院 患者陪护 规章制度
地面潮湿时 无提醒标识
患者对陌生
未教壶
法
环境
1
遵医行为 依从性差
患者高估自己 年龄较大， 的能力或状态 记忆力差
允许住院患 者回家住宿
患 者
厕所无
走廊无扶手
设备
防滑垫
设施
厕所无扶手 呼叫器已坏 未及时维修
护士入院时 未正确评估
护士培训 不到位
护士未对环境 作简单介绍
患者病情发生 变化时护士 未及时评估
跌 倒
厕所无防 跌倒标识
未教会患者使 用床档、呼叫器