神经外科3月份医疗质量与安全会议 Microsoft Word 97 - 2003 文档
神经外科医疗质量与安全管理统计分析
1800000 1600000 1400000 12000001000000 800000 600000 400000 200000月总收入月总药费4月5月6月60504030 20 10手术量药占比分析：3503004月5月6月250200150100504月5月6月平均住院日连续六月达标，小于14天目标值；4.医疗质量与安全教育培训、业务学习出院人数平均住院日床位利用率危重病天数3第二季度培训和考核、医疗质量与安全教育培训已按期完成，并按要求完成业务学习和实习带教小讲课。
120100806040204月5月6月病历小于3日内归档率(%)3日归档率病历3-7日内归档率(%)月份项目4月5月6月就诊人数270238247复诊人次11710397门诊医师迟到情况000预约人次802321预约比例%68.3822.3321.65义诊人次112门诊综合管理（6项）合格项目5（手卫生不合格）66月份医疗质量与安全教育培训、业务学习项目主讲4月 4.12医院感染暴发流行调查与控制x4.14头颅横断层CT基本知识与常见疾病x5月 5.26梅毒的诊疗x6月 6.9手卫生x6.13头部手术切口的管理xx6.18①有关颅内钙化②脑血管痉挛的防治x月份项目4月5月6月病历小于3日内归档率(%)96.4984.6282.18 3日归档率 1.7511.977.92病历3-7日内归档率(%) 1.75 3.429.90超限未归档病历率(%)0004300 250 200 150 100 50就诊人数 复诊人次4月5月 6月25 20 15 10 5预约人次 预约比例%4月 5月 6月54 月5 月6 月 抗菌素使用强度28.86 35.63 33.38 抗菌素使用率%45.61 49.57 51.49 基药金额百分比% 8.33 9.87 7.08 基药品种百分比% 46.6740.5631.134 月5 月6 月 传染病报告合格 迟报 1 例 漏报 1 例 临床各级医师量化考核表 已上报 已上报 已上报 院感月报表已上报已上报已上报60 50 40 30 20 10抗菌素使用强度 抗菌素使用率%4月 5月 6月抗菌素使用率和使用强度均连续三月达标，但整体呈现上升负性趋势。
神经外科专科护理MicrosoftWord文档
一、神经外科疾病一般护理常规、按外科一般护理常规护理.、根据病情轻重，合理安排病床，危重病人安排在病房，进行颅内压和生命体征监护.脊髓病变病人给予睡硬板床，昏迷病人加海缴垫，切实做发好防褥疮工作.个人收集整理勿做商业用途、根据病情需要给予相应体位，颅内高压者给予头高位0,颅内低压或休克者给予平卧或头低位.、视病情给予半流质或普通饮食，进食后注意有无呕吐情况出现. 、病情观察：颅内占位性病变病人，如有剧烈头痛、频繁呕吐、血压升高者，应警惕有急性颅内高压或脑疝出现地可能，要嘱病人卧床休息并通知医生处理，需要时按医嘱执行脱水治疗，进行颅内压监护，并密切观察病情进展.个人收集整理勿做商业用途、密切观察生命体征，意识状态，肢体活动等，注意有否呕吐，剧烈头痛、抽搐痉挛、瞳孔改变等情况，重症病人每—分钟测量一次，警惕脑疝发生.个人收集整理勿做商业用途、经常癫痫发作或有精神症状地病人，要专人看守，躁动、意识不清、病情未稳定者，应加床栏，防止坠床等意外发生.个人收集整理勿做商业用途、保持大小便通畅，尿失禁或排尿困难者，可留置导尿管；便秘者给予通便，避免排便困难而引起颅内压升高.、禁用吗啡、杜冷丁、陈托品等药物.二、神经外科造影检查术前、后护理常规（一）脑血管造影（颈动脉、椎动脉造影）、术前护理（）向病人做好解释工作，以取得病人合作. （）进行碘、普鲁卡因过敏试验，并记录结果，准备颈部皮肤. （）去除头部及附近金属饰物，如耳环等.（）术前一晚禁食，造影前嘱病人排清大小便.（）按医嘱注射术前药.准备好造影剂、葡萄糖等药物送放射科，以备术中使用.、术后护理（）术后卧床休息，了解造影过程情况及病人用药后否不良反应.（）观察意识、瞳孔，测量生命体征，每小时一次，二次后无特殊可停止测量.（）注意穿刺部位有无渗血、肿胀，说话有无场所，有无呼吸困难等情况出现.颈动脉穿刺：床边备吸痰机、气管切开包等，密切观察病人呼吸时有无压迫感，以防血肿压迫而引起呼吸道梗阻.（）需要时按医嘱给于输液、脱水.（）术后四小时可给予进食流质或半流质饮食.（）穿刺部位疼痛，可适当给予止痛药.（二）脑室造影、术前护理（）按脑血管造影术前护理常规护理.（）发际上颅骨钻孔穿刺者要剃头（前额钻孔者不必剃光，消毒皮肤）.（）备好脑室造影消毒包.、术前护理（）病人返回病房后，了解造影过程情况及应用造影剂后有无出现不良反应.（）严密观察病情，记录生命体征，尤其是体温，因造影后多有发热，可对症处理.（）注意观察造影后有无出现抽搐、急性脑水肿、脑疝危象及伤口脑脊液漏等情况，如有上述情况出现，应报告医生并配合作急救处理.个人收集整理勿做商业用途（）血压稳定后，抬高床头o—o.（）如有引流，术后要防感染.搬运患者时，务必将引流管钳夹两处.（）注意病人有无呕吐，如有呕吐，将头转向一侧，及时清除呕吐物保持呼吸道通畅. （）按医嘱给予禁食，补液.（）床旁备好争救用物：如脑室穿刺包、消毒物品等.三、神经外和产开颅手术前、后护理常规（一）术前护理、按外科手术前护理常规护理.、做好心理护理，使病人增强信心，消除顾虑. 、术前一天做好病员皮肤清洁工作，剃头洗头，检查术野皮肤有无破损、感染. 、术前晚禁食、零时后禁饮水，按医嘱给予镇静、安眠药.、手术晨测体温，如体温在37.5C 以上或女病人月经来潮，应报告医生考虑停止手术.、颅内高压者术前禁止灌肠，必要时可用于塞露通便.、准备麻醉床及急救药品器材.（二）术后护理、按外科一般手术后及麻醉后护理常规护理. 、手术后体位：全麻未清醒或有休克情况者取平卧位，头转向一侧，面部稍向下，以利呕吐物、分泌物排出•病人清醒，血压稳定，可抬高床头o— o个人收集整理勿做商业用途、吸氧以预防和改善脑缺氧.、严密观察病情，注意生命体征、瞳孔及四肢活动、反射等变化，发展异常及时报告医生、保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开术•、头部伤口部位垫以消毒巾，注意观察渗血、渗液情况，如有血性液体及脑脊液从耳、鼻腔流出时，应报告医生，用消毒棉球拭擦干净，预防感染•个人收集整理勿做商业用途、严格控制输液速度和水份摄入量，输液量每天不超过毫升，同时控制饮水量，防止钠潴留、清醒后可进食流质或半流质，应给予高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，不能进食者给予鼻饲•、术后—小时不能排尿者，先诱导排尿，无效时留置导尿管，每小时开放一次•按留置尿管护理常规护理•个人收集整理勿做商业用途、垂体瘤术后禁用冬眠，注意观察有无多次、多尿现象出现• 、有面神经瘫痪，眼睑闭合不紧者，注意保护眼角膜，可涂金霉素眼膏并加盖眼罩•、术后—小时要警惕脑水肿、脑疝地出现，如发现剧烈头痛、血压增高、脉搏少于次分等征兆时，应立即报告医生•个人收集整理勿做商业用途四、颅内肿瘤切除术前、后护理常规（一）术前护理、按开颅术前护理常规护理• 、术前已行侧脑室穿刺和持续引流地，应按侧脑室外持续引流护理常规护理•、双听神经损害和视力障碍地病人，加强生活护理•、密切观察瞳孔、意识、呼吸、脉搏、血压、肢体活动等变化，发现异常及时报告医生•、进食高蛋白、高维生素、高糖易消化流质或半流质饮食•（二）术后护理、按开颅手术后麻醉后护理常规护理•、取平卧位或健侧卧位• 、密切观察病情变化，每一小时观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢体活动，预防脑水肿、脑疝发生，观察和记录伤口渗液情况，发现异常及时报告医生.个人收集整理勿做商业用途、对意识障碍、烦躁不安者，做好安全护理，防止坠床等意外发生.、能进食者，给高蛋白、高维生素、高糖易消化地流质或半流质饮食.进食者加强巡视，防止呛咳引起呼吸道梗阻.个人收集整理勿做商业用途、有脑室引流者，按脑室引流护理常规护理.气管切开者，按气管切开护理常规护理.、控制液体入量，以免加剧脑水肿致颅内高压地发生.记录小时出入液量.、加强基础护理和生活护理，预防肺部及泌尿系感染，防止发生褥疮.五、颅内血肿手术后、后护理常规（一）术前护理、按开颅手术前护理常规护理. 、如颅脑外伤引起地颅内血肿，按重型颅脑外伤护理常规护理.、注意观察病情，当颅内压大于毫米汞柱，出现争性颅内高压或脑疝时立即通知医生并协助急救处理.、行手术治疗者，术前按开颅手术进行准备和护理.（二）术后护理、按开颅手术后及麻醉后护理常规护理.、昏迷者按昏迷病人护理常规护理.、严密观察病情变化，每一小时观察意识、瞳孔、血压、体温、脉搏、呼吸、肢体活动情况，注意伤口渗血情况，保持伤口敷料清洁干净，有引流管者，按脑室引流护理常规护理.个人收集整理勿做商业用途、进行颅内压监测，注意有无颅内再出血或迟发性血肿情况出现. 、保持呼吸道通畅，着重注意吸氧，咳痰情况，防止肺部感染.、加强基础处理，保持口腔清洁，每小时翻身次，预防并发症.六、脑脓肿摘除手术前、后护理常规（一）术前护理、按开颅手术前护理常规护理. 、高热者，按高热护理常规护理.、外耳道如有脓性分泌物流出，可用无菌棉枝擦净，禁止填塞和冲洗. 、有急性颅内高压危象者，应立即报告医生进行脱水治疗并准备紧急手术.（二）术后护理、按开颅手术后护麻醉后护理常规护理. 、留置脓腔引流者，按神经外科引流管护理常规护理.、注意观察有无剧烈头痛、高热、昏迷、抽搐等脑膜炎或颅内高压表现，如有上述症状立即报告医生处理.七、脑室、心房分流与脑室、腹腔分流手术前、后护理常规（一）术前护理、按开颅手术前护理常规护理.、婴幼儿测体重、留家人陪伴，注意安全，防止跌伤. 、备皮范围：剃光头，准备颈、胸、腹部皮肤，清洁脐部.、按医嘱留置尿管.（二）术后护理、按开颅手术后麻醉后护理常规护理.、注意观察伤口情况，保持分流管通畅，定时检查储水泵地功能是否正常.、术后三后内禁食，以免引起腹胀.、鼓励患者早期离床活动.八、高血压脑出血手术前、后护理常规（一）术前护理、按神经外科一般护理常规及开颅手术前护理常规护理. 、病人多有脑疝症状，按医嘱输脱水剂以降低颅内压.（二）术后护理、按开颅手术及麻醉后护理常规护理.、卧床休息，健侧卧位.、能进食者，给予高蛋白、高维生素、高营养易消化食物，不能进食者，给予鼻饲. 、密切观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识状态、肢体活动地变化.高热者，按高热护理常规护理，意识障碍者，按昏迷护理常规护理.个人收集整理勿做商业用途、保持呼吸道通畅，气管切开者，按气管切开护理常规护理.、记录小时出入液量，维持水与电解质平衡.、如有脑室引流者，按脑室引流护理常规护理. 、加强基础护理，预防呼吸道，泌尿系感染和褥疮地发生. 、保持病人大便通畅，防止用力排便而诱发再出血. 、病人情况稳定后，协助并指导进行功能锻炼，预防肢体萎缩.九、昏迷、卧床病人呼吸道护理、保持呼吸道通畅，昏迷病人宜平卧，头偏一侧，面部稍向下，以利呕吐及分泌物排出，舌后坠者置口咽通气管防止舌后坠影响通气.个人收集整理勿做商业用途、如有误吸、出血、痰多，应及时予吸痰，及时清除.、—翻身叩背，促使痰液排出.、超声雾化使痰液稀释利于排出.、病人出现呼吸异常，如呼吸无力，呼吸不整，呼吸少于次分或超过次分，应及时报告医胜做出处理.个人收集整理勿做商业用途、①气管切无者，应备呼吸机、吸痰所需用物，及时清除，套管内地分泌物②气管内滴药，超声雾化稀释痰液•③保持切口干洁，每天气管切开换药次，分泌物增多时应随时清洁局部④如金属套管者，每天清洁内套次，套管口用消毒生理盐水纱块双套覆盖⑤经常注意套管内固定带地松紧情况防止固定过松导致套管脱落，过紧致颈部组织血循环障碍.⑥拔管时先用消毒木塞堵塞气管口，注意观察有无呼吸困难，拔管后做好局部份口消毒换药，观察呼吸吞咽发音等有无异常•个人收集整理勿做商业用途十、腰椎穿刺术护理常规、帮助病人去枕侧卧位，背齐床沿，低头，两手抱膝，腰部尽量后凸，使椎间隙增宽，保持适当姿势，避免移位，以防断针•个人收集整理勿做商业用途、穿刺部位常规消毒（第三或四腰椎间隙），严格无菌操作•、打开穿刺包及无菌手套•配合穿刺•、当穿刺针刺入—6cm 时，协助医生安上脑压表或测压管•如作脑脊液细菌培养，按无菌操作原则，接取脑脊液—5cm 于无菌度管中送检•个人收集整理勿做商业用途、若了解蛛网膜下腔有无阻塞，即于测定压力后，压迫病人一侧颈静脉秒钟，进行观察判断、术毕拨出穿刺针，针眼用碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定•、穿刺过程中注意观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸地改变•若病情突变，立即通知医生停止穿刺，并配合抢救.、整理用物，嘱病人去枕平卧—小时，防止出现低压性头痛. 十一、脑室引流护理、在严格无菌操作下接上引流管、各接头部位用消毒纱布包裹；引流管用别针加以因定，并将引流瓶挂于订边，不可抬高引流瓶以防引流液逆流入颅内引起感染.个人收集整理勿做商业用途、保持引流管通畅，防止受压、扭曲、折角或脱出.适当限制病人头部活动，翻身及进行护理操作时避免牵拉，如发现引流管阻塞，要及时报告医生处理.个人收集整理勿做商业用途、注意调节脑脊液地引流量，适当控制滴速，每日引流液量不超过毫升为宜. 、注意观察脑脊液地性状，如血性液颜色逐渐加深或变混浊，及时报告医生，必要时送脑脊液行常规检查或培养.个人收集整理勿做商业用途、每天更换引流瓶，准确记录小时引流量.、拔引流管前一天，先试行夹闭引流管，夹闭后观察病人生命体征、瞳孔情况，有无头痛、呕吐、血压升高等现象出现，如有，应重新开放引流管.无上述症状出现时，第二天经医生检查无特殊后拔管.个人收集整理勿做商业用途十二、蛛网膜下腔出血护理、按神经系统疾病一般护理常规护理.昏迷者，按昏迷护理常规护理.、急性期绝对卧床休息周以上，侧卧于患侧.床头抬高.切忌无枕仰天平卧.头部置冰袋.尽量避免搬动（尤其是头部）和不必要地操作.各项护理操作均应轻柔，翻身角度不宜太大.病室安静、避光.个人收集整理勿做商业用途、发病小时内应禁食，以后根据病情放置胃管.给低脂、高蛋白流质及一定量地水分.入液量每天保证左右，以维持营养及水、电解质和酸碱平衡.个人收集整理勿做商业用途、保持呼吸道通畅.及时吸除口腔、气管分泌物、呕吐物.舌后坠时，应用拉舌钳.定时翻身拍背、预防吸入性肺炎和肺不张.个人收集整理勿做商业用途、中枢性高热给物理降温，但头部禁用酒精.、保护肢体和皮肤.手腕、足踝应置于关节功能位、关节受压部位托以棉垫.定时慢动作翻身，当翻向侧时，患侧部垫枕，以防关节强直.发病小时内只能移动肩、臀部，以免因翻身耐牵动头部.个人收集整理勿做商业用途、控制补液量和速度，以防突然脑压增高导致脑疝.用脱水剂时可快速给药，以保脱水效果随时观察血压、尿量变化及水、电解质紊乱情况，并记录出入液量.个人收集整理勿做商业用途、保持大小便通畅，病人常有便秘.尿潴留或尿失禁、应给予相应护理.切忌用力排便. 、病情观察：（）观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化.若压眶反射疼痛消失、瞳孔先缩小后放大、血压增高、脉搏、呼吸不规则，应考虑出血未止，须及时采取措施；个人收集整理勿做商业用途（）及时发现脑疝前驱症状.如头痛剧烈、呕吐频繁、烦燥不安、意识模糊、嗜睡、两侧瞳孔大小不等.血压急骤升高、脉弱且慢、颈项强直、呈现潮式呼吸等.若出现一侧瞳孔散大、光反应迟钝，即有脑疝存在，应立即静脉应用脱水、降脑压药物，给予吸氧，并协助医生抢救；个人收集整理勿做商业用途（）观察呕吐物和大便地颜色、性质，及时留取标本，以了解胃内有无出血. 、频繁呃逆可影响预后，根据医嘱口服碘溶液或肌肉注射利他灵.如神志清晰，嘱作屏气动作.较重者可用较大塑料袋（左右），罩于鼻及口，使病人呼出地，再吸入，直到出现呼吸急促约分钟为止，即呃逆停止.个人收集整理勿做商业用途、出院时，指导病人出院后加强肢体地功能锻炼.脑出血应控制血压及饮食.生活要有规律，注意情绪稳定，劳逸结合.个人收集整理勿做商业用途脑性肺水肿急救常规及治疗原则脑性肺水肿急救常规：、立即通知医生.、高流量面罩吸氧，（湿化）水封瓶内加入—酒精.、保持呼吸通畅. 、应用强心利尿药物：如加入西地兰慢注、速尿.、密切观察生命体征地变化，特别是呼吸情况，血氧情况. 、注意输注速度不宜快.、准备气管插管，必要时行气管切开术，以利清除呼吸道分泌物. 、抽血查血气分析，保持氧分压以上.、记录出入量. 脑性肺水肿治疗原则：、气管插管或气管切开. 、高流量吸氧或间断性正压呼吸或交频通气.、氯丙嗪或非那根静滴.、激素应用.、降颅压：脱水、手术.、人工冬眠.、头高脚低体位.、心率快可用西地兰. 脑疝抢救及护理措施一、判断患者出现意识障碍加深，喷射性呕吐，烦躁不安，双侧瞳孔不等大或散大，对光反射迟钝或消失，血压增高，脉搏减慢，呼吸减慢，即病人可能出现脑疝.个人收集整理勿做商业用途二、护理措施：、立即报告医生，配合抢救.、严密观察病人意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况.、按医嘱立即准确使用脱水剂.甘露醇在—分钟内快速静脉输入或速尿静脉注射.个人收集整理勿做商业用途、保持呼吸道通畅，及时清除气管内分泌物后给予吸氧.必要时协助医生行气管插管.、按医嘱做好特殊检查及术前准备.。
《第二季度医疗质量与安全工作会议纪要》
《第二季度医疗质量与安全工作会议纪要》第二季度医疗质量与安全工作会议纪要时间：XX年XX月XX日地点：XX医院会议室会议主题：医疗质量与安全工作情况总结与改进措施讨论会议参与人员：1.XX医院各科室主任2.XX医院医疗质量与安全科负责人3.XX医院各科室质控员4.XX医院护士长5.XX医院药剂科主任6.XX医院医疗进修科主任会议议程：1.上一季度医疗质量与安全工作情况总结2.上一季度存在的问题与不足3.改进措施讨论4.下一季度工作计划安排一、上一季度医疗质量与安全工作情况总结会议开始时，XX医院医疗质量与安全科负责人对上一季度的工作情况进行了总结。
通过对各科室的数据统计和评估，医院共完成了XX例手术，其中符合标准操作规程的占XX%，术后并发症率为XX%。
在药品使用方面，医院完成了XX次药物管理抽查，发现药品存储和使用出现的问题次数为XX次。
二、上一季度存在的问题与不足在医疗质量与安全工作中，会议讨论了上一季度存在的问题与不足。
主要问题包括医务人员对操作规程的不熟悉、操作不规范，手术后护理不到位，药品存储和使用存在混乱等。
这些问题直接影响了医疗质量和患者安全。
三、改进措施讨论针对上一季度存在的问题与不足，会议讨论和制定了一系列的改进措施。
首先，要求各科室主任加强对医务人员操作规程的培训与督促，确保每位医务人员都能熟练掌握操作规程。
同时，要加强对手术后的护理工作，尤其是对患者的疼痛管理和并发症的预防与处理。
此外，药剂科主任要加强对药品存储和使用的管理，确保医院药品管理的规范与安全。
四、下一季度工作计划安排会议最后，XX医院医疗进修科主任汇报了下一季度的工作计划安排。
主要包括对医务人员的再培训与考核，加强对操作规程的监督，定期开展药物管理抽查，继续加强护理工作的培训与质控，开展并发症管理培训等。
总结：本次会议对医疗质量与安全工作进行了总结和分析，针对存在的问题与不足制定了一系列的改进措施，并制定了下一季度的工作计划。
神经外科质量与安全管理工作计划
神经外科质量与安全管理工作计划1.制定和修改手术室标准操作程序，以确保手术室的质量和安全管理。
Develop and revise the standard operating procedures for the operating room to ensure quality and safety management.2.建立并维护临床路径，以确保患者在神经外科手术后获得适当的护理和康复。
Establish and maintain clinical pathways to ensure appropriate care and rehabilitation for patients after neurosurgery.3.开展定期的质量检查和内部审查，以评估神经外科服务的质量和安全情况。
Conduct regular quality checks and internal reviews to assess the quality and safety of neurosurgical services.4.培训和教育神经外科团队，以提高他们的质量和安全意识及技能水平。
Train and educate the neurosurgical team to enhance their quality and safety awareness and skills.5.审查并更新神经外科手术所需的设备和器材，以确保其符合安全和质量标准。
Review and update the equipment and instruments required for neurosurgery to ensure they meet safety and quality standards.6.建立并实施感染控制措施，以预防神经外科手术相关的感染。
Establish and implement infection control measures to prevent neurosurgery-related infections.7.推行并监督药物管理政策，确保患者在神经外科手术过程中获得合适的药物治疗。
神经外科医疗质量与安全管理持续改进方案
神经外科医疗质量与安全管理持续改进方案神经外科医疗质量与安全管理持续改进方案1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。
诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历中须有记录。
2、实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。
按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。
由本科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。
3、加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。
术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。
4、加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。
科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室兼职质控员应明晰其分工。
医院第一季度医疗质量安全会议记录
医院第一季度医疗质量与安全工作总结一、医疗法律法规学习及培训1、第一季度工作重点是医疗质量安全相关文件学习、落实及培训工作，在1月初下发了《医疗质量管理办法》、《医师不良行为记分制度》、《医疗不良事件上报制度》三个文件，要求各临床科室医务人员反复学习、深入体会、严格执行，医务处2月初组织各临床科室医师参加考核、合格率（80分以上）为97.8%，通过第一季度医疗法律法规的学习，全院医务人员医疗质量与安全规范意识不断增强。
2、元月起医务处总结过往医疗质量及安全薄弱环节，就各科室普遍存在的科主任医疗质量管理工具运用不到位、医疗新技术引进和开展缺乏规范指导、产科产前诊断不明确易发纠纷等问题先后于3月16日邀请南京鼓楼医院主任来院授课《医疗质量管理及运用专题讲座》，于3月21日邀请市中心医院主任来院授课《医疗新技术准入与开展专题讲座》，于3月24日邀请主任来院授课《产前筛查及产前诊断专题讲座》，于3月30日邀请市中心医院主任来院授课《冠心病及心力衰竭的规范化管理》专题讲座，通过上级医院专家的悉心讲授，让我院医务人员学习到省市大医院先进的管理知识和业务知识、有效的提高了医务人员的规范意识和整体素质，增强了依法执业的能力。
3、医务处计划于4月举办《病案首页规范化书写》、《输血安全法律法规讲座》等讲座以及邀请我院法律顾问来院授课，持续加深我院医务人员对规范化诊疗和医疗法律法规知识的理解。
经过努力，第一季度医务处受理新发投诉仅为4起，投诉量明显下降。
二、春节期间医疗安全保障工作医务处、门诊部根据春节期间工作情况，总结经验，提前制定了科学合理的值班制度和应急预案，在2月份患者就诊高峰来临之际，医务处要求各科室严密关注重点病人、排查医疗安全隐患、落实医疗核心制度。
确保在节日期间病人就诊高峰时期我院医疗工作的正常运行。
1、针对儿科自迎来的患儿就诊高峰和儿科医师数量缺乏问题，我院积极与市、县卫生行政部门及上级医院沟通，共调配一名外院儿科医师，两名在徐州二院规培的儿科医师来院工作，医院各职能科室出台各项措施保证儿科医师的工作环境和待遇，有效的缓解我院儿科医师的工作压力，平稳的渡过了患儿就诊高峰期。
医院医疗质量会议记录
1、各位科主任简要汇报第三季度的科室工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。
2、医务科董小涛科长作第三季度医疗质量管理工作的总结，主要从各科要求开展医疗技术的情况、核心制度落实情况、处方质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。
医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。结合本次抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把“三合理”落到实处。
3、各位院领导分别发言。
4、李**院长作总结性发言：
刚才，各位科主任对本科室第二季度的医疗工作作了很好的发言，董小涛科长对医务科第三季度的工作作了总结，工作情况总体良好，通过加强医院内涵建设和内部管理，注重细节化管理，在大家的共同努力下，我们今年的医疗质量有所提高，医疗安全方面也做得较好，至今没有较大的纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。
一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、妇产科、儿科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。
2023年神经外科医疗质量管理及持续改进方案范文
2023年神经外科医疗质量管理及持续改进方案范文一、前言神经外科医疗质量管理是提高医疗服务质量、保障医疗安全的重要手段之一。
随着医疗技术的发展与医疗服务的不断完善，神经外科医疗质量管理也需要不断提升与改进。
本方案旨在探讨神经外科医疗质量管理的现状与问题，并提出具体的持续改进方案，以进一步提升神经外科医疗服务的质量与安全。
二、现状与问题分析1. 神经外科医疗服务存在的问题：（1）手术风险高：神经外科手术风险大，对医生技术要求高，虽然现代手术设备与技术已经相对完善，但仍然存在手术失败、并发症等风险。
（2）医生团队协作不足：神经外科手术需要涉及多个专科医生和技术人员的协作，但目前存在协作不流畅、沟通不畅等问题。
（3）患者信息管理不规范：神经外科患者的病历信息庞杂，需要准确完整地收集、整理与管理，然而目前的信息管理系统存在不规范的问题。
（4）质量评估与监控不充分：神经外科医疗质量评估和监控相对薄弱，无法全面、准确地评估医疗服务质量，也无法及时发现问题并采取相应的改进措施。
三、持续改进方案1. 建立科学的质量管理体系：（1）制定一套符合神经外科特点的质量管理指导方针，并将其贯彻到日常临床工作中。
（2）建立质量管理责任体系，明确各级医疗机构与各部门的质量管理职责，确保质量管理工作的顺利进行。
（3）加强质量监督与评估工作，定期开展内部与外部的质量评估，及时发现问题并采取相应措施进行改进。
2. 加强手术风险管理：（1）推行多学科会诊制度，确保手术前的全面评估和手术安排符合规范要求。
（2）加强手术前的患者教育，提高患者对手术风险的认识和配合度。
（3）建立手术风险评估和预警机制，对高风险手术进行风险管理，并保证手术安全。
3. 加强医生团队协作与沟通：（1）定期进行医生团队培训，提高专业素养和职业技能。
（2）建立和完善团队协作机制，明确每个团队成员的职责和工作流程。
（3）促进医生与其他技术人员的沟通，建立协作共享的工作氛围4. 提升患者信息管理水平：（1）建立完善的患者信息管理制度，规范信息收集、存储和查询流程。
放射科科室医疗质量安全管理工作计划三月份
放射科科室医疗质量安全管理工作计划三月份In March, our radiology department will focus on implementing a comprehensive medical quality and safety management plan. Our goal is to ensure that all procedures and practices in the department are conducted with the highest standard of patient care, accuracy, and efficiency.3月份，我们放射科将重点实施全面的医疗质量和安全管理计划。
我们的目标是确保科室中所有的程序和实践都能以最高标准进行，以提供最佳的患者护理、准确性和效率。
To achieve this goal, we will start by conducting regular audits of our equipment and technology to ensure they are functioning properly and meeting the necessary safety standards. This includes inspecting X-ray machines, CT scanners, MRI machines, and other radiographic equipment to identify any potential risks or malfunctions. We will also review maintenance records and establish a schedule for routine inspections and calibrations.为了达到这个目标，我们首先将定期审计设备和技术，以确保它们正常运行并符合必要的安全标准。
2021年医疗事故会议记录
Fear of the unknown is a common feature of human beings.同学互助一起进步（WORD文档/A4打印/可编辑/页眉可删）医疗事故会议记录20__年郑州大学第一附属医院第一次时间：20__年03月30日地点：重点实验室5楼会议室参加人员：院领导：张水军专家：谢志征张庆宪孙荣青韩雪萍王树凯张春霖许建中律师：田华及各科主任、青年轮转医师主持人：苟建军苟建军处长：作为河南省乃至全国规模最大的医院，收治病人数已超过8000人/日，每年也会出现不少的医疗纠纷，我们不怕出错，怕的是出了错还不总结经验教训，而是一错在错，我们不能总在同一个地方绊倒；讲评会中我们应该本着严肃、认真、科学的态度，被讲评科室应该正确的分析自己的不足，放下包袱，较少压力，讲评会对事不对人，让全体参会人员学会如何避免相同相似的错误。
张水军院长：我们医院从20__年开始进行医疗纠纷讲评会，对自己的医疗诊治过程进行讲评解析，取得了良好的效果，参与人员也比较多，此会议是卫生部的要求，也是医院的制度，我们应该也一定要将此制度坚持下去，希望其他的临床医生能够从中汲取教训；被评讲科室应该自我批评，自我检讨，找出不足；参会人员特别是中青年医生学到知识；我们一样目前是国内规模最大的医院，但同时我们还要做到技术最好，才能让职工有荣誉感，这需要我们全体人员的共同努力；最后预祝此次会议圆满成功。
（二）郭新叶医疗纠纷分析一、王晓茹提出郭新叶医疗纠纷的讨论议题：1、患者第一次手术是否具备适应证，是否存在禁忌证；2、患者第二次手术是否必要，手术是否符合规范；3、如何防范类似情况的发生。
二、神经外科医生张鹏汇报病例：患者有神经系统症状体征进行性加重；辅助检查：（1）MRI示:Chiari畸形Ⅰ型伴C2-T5椎体水平脊髓空洞；（2）颅颈连接部动态摄影示：颅颈交界发育畸形（寰枕融合，颈2、3椎体分隔不全可能）并枕颈不稳，有手术适应证；术前检查无手术禁忌症；经骨科会诊，认为存在颅颈连接骨畸形和不稳定，需行枕颈内固定+植骨融合术。
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时间：2018年03月28日
地点：神经外科医生办公室
参加人员：神经外科全体医师
主持人：吴臻
记录人：王朝福
一、科室负责人通报上个月计划的重点工作完成情况
二月份医疗质量安全控制重点：危急值的报告制度执行
质控发现的问题：
主要发现的问题是：
1会诊医师不及时；
2书写或未写会诊后的意见。
改进目标和措施：
1.标准化处理：严格按照院内会诊制度进行；
2.加强相关知识培训，提高医护人员对会诊的认识；
3.加强督导。
4.超过24小时未书写会诊记录的，直接上报医务科；
二、质控员汇报当月质量与安全指标控制情况
（一）本科室一月份质量、安全、运营、管理4大类质控指标
指标名称目标值实际值比值
入出院诊断符合率≥95% 95.24% 0.99
三日确诊率≥90% 70.63% 0.73
平均住院日≤12天9 0.75
病床使用率≥90% 85.4% 0.78
病床周转次数 1.58次 2.58 1.52
院感率≤8% 0 0
药占比(住院) ≤28.0% 28.08% 1.08
门诊抗菌药物使用率≤26% 6.5% 0.27
住院抗菌药物使用率≤86% 70.6% 0.83
甲级病案率≤90% 95% 1.06 处方合格率≥95% 97.0% 1.02 法定传染病报告率≥100% 100% 1.00 手术前后诊断符合率≥95% 100% 1.05 无菌手术切口甲级愈合率≥97% 100% 1.03 无菌手术切口感染率≤0.5% 0 0
择期手术患者术前平均住院日≤3天0 0
手术安全核查执行率100% 95% 0.95 手术适应症符合率100% 100% 1
手术治疗效果（治愈率）≥95% 100% 1
手术并发症发生率≤5% 24% 4.8
2周与一月内再住院率≤5% 0 0
住院超30天患者讨论率100% 100% 1
非计划再次手术率≤1% 0 0
本月业务指标未达标的是病床使用率为70%，其它指标完成较好。
法定传染报告率、住院超30天患者分析率、切口甲级愈合率达100%
（二）神经外科在架病历日常评估
病历书写仍存在不及时现象，不能及时整理病历。
上述现象与客观工作较忙有一定的关系，但更多是各位医师对病历书写的态度有待进一步提高。
督促医师进行整改落实。
（三）神经外科输血质量评价分析
2月份检查病历（住院+在架）50份 例数 百分比
临床病历缺陷内容 病历复制粘贴现象
4 8 化验报告分析简单或未分析 1 2 疾病诊断分析不够
3 6 病历书写/加签不及时 5 10 诊断与鉴别诊断不详尽
3
6
我科于三月份共有四位患者输血，其输血5次，红细胞13U，血浆1300ml。
分析输血情况：我科输血患者主要为急诊开颅手术，术中失血，补充血容量，维持血压。
甘双龙车祸外伤后颅内出血，脑疝形成，行急诊手术。
术中输红细胞 4.5U，血浆400ml，输血后复查血红蛋白80g/L，输血量合理。
其余患者输血前后相关检查及评估齐全。
整改措施：
1医疗文书书写要规范，为防止医疗纠纷、医疗事故，应督促临床医生加强医疗文书的规范书写。
2血源供应紧张时，医疗供务不及时，应加强与血库的沟通和交流，以保障急救用血。
3疑难交叉配血的出现，阻碍临床及时输血，应不断加强学习与实践，及时解除障碍。
4加强了临床用血的监督管理；
4建立和完善合理用血的奖罚制度，从制度上进一步推动医院的临床用血管理工作。
神经外科1月份抗生素统计图
1 住院抗生素使用率81%
2 住院抗生素使用强度53DDDs
我科三月份抗生素使用率为81%，强度为53DDDs，超过了我院规定住院患者抗菌药物使用率不超过60%，使用强度控制在40DDDs。
存在抗菌药物不合理使用。
分析其原因有：三月份开放性伤口患者明显增多，部分患者污染较严重，甚至感染，需使用抗生素预防或抗感染治疗，其中部分患者伤口感染严重，疗程相对较长，整改建议：
1清创缝合手术过程中，必须严格按无菌原则操作，清创彻底，污染严重或怀疑感染应加强冲洗消毒措施。
2术后定期按时换药，严密观察伤口变化情况。
3严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》、崇阳县人民医院抗菌药物实施细则控制本科室住院患者抗菌药物使用率，对无指证使用抗菌药物的医生有整改和处罚措施。
4继续加强抗菌药物合理使用监察力度；继续加强合理使用抗菌药物的宣传教育和知识培训。
（五）神经外科3月份前五位病种监测指标分析
质 控 病 种
例数 死亡 例数 2周内再住院例数 1月内再住院例数 术后非预期再手术例数 平均 住院日 平均住院费用
闭合性颅脑损伤轻型 38 0
8 5036 头部的损伤
31
0 0 0 0 6 4044 闭合性颅脑损伤中型 13
0 0 0 0 8
6265
闭合性颅脑损伤重型 4
27 28056 高血压脑出血
3
12 19340
四外科三月份前五病种
38
31
13
4
3
510152025303540闭合性颅脑损伤轻型
头部的损伤
闭合性颅脑损伤中型闭合性颅脑损伤重型
高血压脑出血
（六）3月份重点病种/重点手术监测指标分析
(七)医疗（安全）不良事件管理 （事件发生后及时处理、定性、上报、持续改进情况）
本月无不良事件。
五、主持人总结
1.针对存在的相关问题，经采取综合措施，病历质量较前得到改善。
2. 院内会依制度的落实情况必须严格执行。
3.下月医疗质量安全重点检查内容：病历落实情况。
指标
病种
总例数 死亡例 数 二周与1月再住院例数 平均住院日（天） 平均住院费用（百元） 创伤性颅脑损伤 3 0 0 18 424.14 高血压脑出血
2
14
401.45。