重症医学科医疗质量及安全管理制度
附件4
医疗质量及安全管理制度
第一章规章制度
一、病房管理制度
(一）病房要保持安静、整洁、舒适、安全，定期做空气消毒(每日一次）,定时通风,保持室内空气清新,定期行空气细菌监测（每月一次）。
(二）危重病人入科时，要立即对病人进行相应的安排处理,使病人得到快速、准确的抢救、治疗及监护。
(三)加强以病人为中心的整体护理的保护性医疗制度，避免医误性损害。
（四)对神志不清,躁动不安，年老衰弱或偏瘫病人应及时加用床栏并适当约束以防跌伤、自伤。
(五)病情危重或出现精神症状,有自杀念头的患者及时通知家属和医生，并向院方汇报。
(六）特级护理要按级别护理要求完成,各种治疗要遵医嘱及时准确无误执行。
（七）各种护理文件书写要及时、准确、客观、真实、工整,字迹清晰,无涂改。
(八)病房内毒麻、精神药品,易燃易爆物品专人、专柜加锁保管。
（九)病员不得随身携带危险及贵重物品，若携带者请当班护士清点好交家属保管。
(十)病房内物品及床单摆放整齐,急救物品、器材,定人管理,做到“五定一及时”(定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌,及时维修补充）。
(十一)工作人员需衣帽整洁，入室更衣、换鞋。
(十二)病人家属未经允许不得探视，特殊情况须入室者,应换鞋、穿探视服。
(十三)护士长负责全面管理工作，病室内一切用物及药品应指派专人进行管理，建立帐目，定期清点。
(十四）对转出(死亡）病人的床单以及用物,进行消毒处理。
(十五)避免温度性损伤，加强管理,使用热水袋、冰袋、冰毯、烤灯的应注意安全，以防烫伤、冻伤。
(十六）实行人性化服务,随时与家属交流、沟通，听取病人及家属意见、建议,及时改进工作。
（十七）参观学习者必须经医务科、护理部批准，入室应更衣换鞋,遵守有关规章制度。
二、病情沟通（TEＡ)规范
(一）重症医学科医生与患者家属必须进行病情沟通,病情沟通包括告知（telｌ)病情及治疗、评估（evaluａte )可能发生的操作、预后及治疗费用和回答疑问（aｎswer ）三
部分，简称TEA, 以达成对病情及治疗的一致意见。
(二）沟通由重症医学科床位主管医师负责,必要时与患者所属专科医生共同进行。
（三)重症医学科医生同时负责与患者原专科负责医生沟通，同样包括“TEA ”三部分内容和达成对治疗的一致意见。
(四）重症医学科医生与患者家属及专科医师的沟通至少每日 1 次,病情危急时随时沟通。
（五）在“TEA”沟通过程中发现与患者家属存在严重意见分歧、纠纷及可能纠纷时，及时向医疗主管部门反映。
三、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度
（一）重症医学科所收治患者均为急危重症患者。医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险,为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制,减少诊疗操作的风险性。
(二)重症医学科高风险操作主要包括:中心静脉置管术、动脉置管术、气管内插管术、经皮气管切开术、血液净化治疗、纤维支气管镜诊疗术、胸腔闭式引流术。各项具体诊疗操作项目都有操作常规,制定考评标准,操作者均应严格遵照执行。
(三）重症医学科高风险诊疗操作资格的许可授权范围为本科室的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
（四）重症医学科纤维支气管镜镜检术、中心静脉置管术、动脉置管术、气管内插管术、经皮气管切开术、血液净化治疗术、胸腔闭式引流术，均需由本科室主治医师实施,高年资住院医师经相关技术培训后,经科主任考核合格,在主治医师指导下可开展以上业务。
(五)本科室高年资护师在经过相关技术培训，并由护士长考核合格后,可进行血液净化治疗、动脉置管术的操作。
（六)以上高风险操作，均需有详细操作记录,包括术前病情评估、手术选择、术中／术后病情变化、术后注意事项等。
（七)由科主任、护士长、医务科、护理部组成考评小组，根据操作常规制定考评标准，并实施培训与教育。应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的,并能随时可查。
(八）诊疗操作的资格许可授权实行动态管理,至少每二年复评一次,当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权利。1、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者;２、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
四、为病人提供非医疗技术方面服务制度
（一）收住重症医学科的患者符合入住重症医学科的指征
（二）病人的诊疗知情同意权得到保障。
（三）出重症医学科的病人能够优先得到连贯的医疗服务。
(四）重症医学科患者转科的过程中能够得到合格的医护人员监护。
(五)病人的病历资料能随患者的转科同时转移。
（六）为清醒的病人提供心理方面的护理服务。
（七)非清醒的患者的隐私得到尊重。
(八)主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。
(九）告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。
（十）及时向患者家属告知患者确切病情，并给予他们支持和安慰,适时提供接近患者的机会。
五、重症医学科相关性感染制度及措施
(一）消毒隔离制度
1、遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品,应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等,内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
3、化学灭菌或消毒,可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等,配制时注意有效浓度,并按要求进行监测。更换灭菌剂时,必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
5、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》(2０0２年版)。
地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫,保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时,应即时以含氯消毒剂消毒,消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识,使用后应先消毒、洗净、再晾干。
在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
（二）重症医学科院内感染控制规范
由于重症医学科病房病人来源广,病情重,是感染高发区，因而重症医学科病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。
１、工作区域划分规范：
明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。
2、人员要求：
重症医学科医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能,并且能自觉执行各种消毒隔离制度。
(1)医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。
(2）在接触病人,各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时,均应洗手，并严格消毒液泡手制度。
（3）在保障有效治疗护理的前提下,尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。
３、空气净化及环境消毒
（1）重症医学科监护病房符合洁净护理单元Ⅲ级标准。
（2)喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05％的有效氯消毒液进行擦拭消毒,病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1 次,地面每日擦拭4 次。
4、设备用物消毒
(１)感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。
（２)呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。
(3）一次性医疗物品,如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。
（4）用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。
（５)止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗,后晾干备用。
(6)体温表一人、一用后用流动水冲净,再浸泡于75%酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。
5、床上用品终末消毒
(1）病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用床单元消毒机消毒后送医院洗衣房清洗。
（2)重症医学科病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用0.１%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。
6、微生物监测
（1）空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。
（2)重症医学科病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。
(3）定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果,调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。
7、对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到：
（１)实行护理单元隔离,保持负压及良好的通气状态
(2）穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。
（３)戴双层橡胶手套。
(4）正规操作,尤其抽血、静脉输液等有创操作。
(5）单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用含氯消毒剂1０00mg/L 溶液混合搅拌，浸泡20 分钟后倒入杂用室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理,并注明“隔离”;被服、隔离衣放在黄色塑料袋内,双层结扎,注明“隔离”及数量。
8、医院感染监控有重点部位医院感染指标：
(1)呼吸机相关性肺炎。
（2）血管内导管所致血行感染。
（３）留置导尿管所致尿路感染。
(4)血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染。
（三）重症医学科病房控制感染的基本措施
针对所有重症医学科患者在整个重症医学科治疗期间应采取的隔离措施，以最大限度的控制重症医学科中的院内感染。
1、手卫生包括洗手及手消毒。在需要直接接触患者前后、接触各种物品以后、接触不同患者之间及脱掉手套以后.均需要用含乙醇的擦手液讲行快速手消毒。无菌皂液及流动自来水主要用于清洗手部的污渍，应提供一次性擦手纸巾或烘干设备，应尽量废除肥皂洗手及重复使用的擦手毛巾。
2、无菌手套在直接接触潮湿的体液.如血液、痰液、脓液、小便及粪便时,应该戴无菌手套。
3、无菌隔离衣当体液有可能浸湿操作者衣裤时，应穿无菌隔离衣。
4、口罩及护目镜各种临床操作中,若可能有体液飞溅时，应截口罩及护目镜（如防止气管切开置管过程中飞溅的血液等)。
(四）特定疾病的隔离技术
不同传播途径的感染性疾病需要采取不同的隔离措施。当对某种感染性疾病的传播途径与隔离措施不清楚时,应及时与医院或当地感染控制专家取得联系。
1、经空气传播疾病如结核、麻疹、水痘及弥散性带状袍疹等。
(1）此类患者应收入单间隔离，有条件最好使用负压病房。
(2）保持房门关闭。
（３）进入结核患者病房时应佩戴符合职业安全与健康的呼吸面罩(非一般外科口罩)。
(4）对麻疹或水痘已有免疫者,进入此类患者病房可不用戴口罩,无免疫能力者最好不要进人。若必需进入,应佩戴口罩。
(5）指导患音在咳嗽或打喷嚏时应用纸巾遮掩住口鼻,以减少细菌传播。
（6)必须转运此类患者时，应为其佩戴外科口罩。
2、飞沫传播疾病如腺病毒、白喉、流感病毒、脑膜炎病毒、腮腺炎、支原体、细小病毒组Ｂ1、百日咳、鼠疫、风疹,婴儿及儿童的链球菌性咽炎、肺炎或猩红热等。
(1）有条件应尽可能单间隔离并保持房门关闭。
(2）进人病房时需佩戴口罩。
(3)离开病房后及时抛弃口罩到特定收集器。
(4)必须转运此类患者时,应为其佩戴口罩。
3、接触传播疾病如急性感染性腹泻、脓肿及引流的伤口、艰难梭菌感染、肠病毒、单纯疤疹、甲型肝炎病毒、副流感、呼吸道合胞病毒、疥疮、病毒性结膜炎、耐甲氧西林金葡菌、耐万古霉素或万古霉素中敏的金葡菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的革兰阴性菌等。
（1）进入病房时需穿隔离衣、戴隔离手套。
(2）为患者配备专用听诊器及体温计。
（３)离开病房前脱下隔离衣及手套，放置到指定收集处。
（4)离开病房前应用手消毒液擦手或抗菌皂液洗手。
(五)预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染、血液净化（持续动静脉血滤和透析)相关感染预防制度及措施
1、呼吸机相关性肺炎预防
（1）严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。
（2)有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。
(３)对建立人工气道患者,有严格的无菌操作规程。
（4）重复使用的呼吸回路管道、雾化器,达到灭菌或高水平消毒要求,每周更换１~２次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。
（5)联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。
(６)定期进作重点部位病原学检查,在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，７2 小时无效重复病原学检查。
(7)有完整的操作与观察处置记录。
(8）有呼吸机相关性肺炎(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。
2、血管内导管所致血行感染预防
(1）严格执行留置血管内导管的适应症,只有在必须时才能使用，并尽早拔除。
(２)有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管)的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。
（3)应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时,能及时更换。
(4)三通锁闭保持清洁,发现污垢或残留血迹时,能及时更换。
（５)定期进行重点部位病原学检查,在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时,应在4 小时内获得抗菌药治疗,72 小时无效重复病原学检查。
(6）有完整的操作与观察处置记录。
（7)有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。
3、留置导尿管所致尿路感染预防
(1）严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。
（2）有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。
(３）插管时应注意无菌操作,动作轻柔,避免损伤,正确固定导尿管,并采用连续密闭的尿液引流系统。
（4）导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。
（5）不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。
(6）保持会阴部清洁干燥,尤其是尿道口。
(７)定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时,应及时获得治疗，7２小时无效重复病原学检查。
(8)有完整的操作、观察与处置记录。
(9）有留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。
4、血液净化(持续动静脉血滤和透析)相关感染预防
（1)严格执行血液净化的适应症,只有在必须时才能使用。