医院医保目录管理

1.医保目录维护医院申请成为医保和新农合定点医院后医保目录对应是医保基础管理工作的首要任务。随着时间的推移，医保政策在不断调整，药品、诊疗技术、医用材料的种类、价格也在不断变化医院需根据医保经办机构的政策规定，对医保目录实行专人管理与动态维护。医保经办机构对医院医保目录的管理通常实行审批制度，有的仅对需新增的医保编码进行审批，已有编码的由医院审核和维护；有的则在首次全部对应后将目录锁定，医院需上报经审批后能维护。申报医保目录通常需准备药品（或医用材料）说明书、物价批准文件、集中招标采购文件、医保目录修改申请表等书面材料，必要时附成本测算循证医学和卫生经济学分析报告等相关材料。医保经办机构审批同意后纳医疗保险基金支付范围。

2.医保目录管理中的注意事项

（1）医保目录维护通常由医保科完成，而药品和医用材料字典库则由药房和财务、设备等科室分别维护，因此对药品（或医用材料）的通用名、商品名、规格剂型、生产厂家、国产进口、批准文号、本位码等基本信息的准确性、完整性、稳定性提出了更高的要求。

（2）医保经办机构的药品目录一般有通用名和商品名两种编码方式。如果为通用名方式，在确定是否为医保药品时，应注意药品目录“凡例”中对于药品通用名称、剂型等的说明；如果为商品名编码方式，则经办机构已设置好支付类别，医院端核对药品基本信息，选

择医保中心端相应条目进行对应即可。

（3）医保诊疗目录里医用材料的支付类别，医保经办机构一般是根据“基本医疗保险诊疗项目范围”和本地区医疗服务价格项目规范中“可另收取费用的医用材料目录”来制定。由于医疗服务价格的制定往往滞后于医疗技术的发展和医用材料的应用，许多医用材料在医保诊疗目录中无法找到可以对应的名称还有的医保经办机构对可以支付的医用材料类别作出了规定，但由于医用材料名称、规格、型号、材质、计价单位不一、种类繁多，实践中常常不易界定支付标准。因此有的省市人社部门通过建立医用耗材编码数据库，类似于药品商品名编码的“一药一码方式，建立医用材料的唯一编码并设置支付类别和标准，医院端核对材料的基本信息，选择医保中心端相应条目进行对应即可。

（4）医保药品目录的“限定用药”是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，才能由基本医疗保险基金支付，而这些支付条件往往少于药品说明书的适应证，导致在临床应用中不易准确执行。有的在信息系统字典库的药品名称前加了限制标识，当不符合限定条件而临床确需使用时，通过门诊自费方式支付；有的信息系统则为限定药品提供了具体的限制说明，并能够根据病情调整支付标识实现限制药品的支付类别。

（5）对于床位费、内固定材料等一些项目的支付标准，一些医保经办机构规定有最高限价，或不同类别人员有不同的支付标准（例如离休干部与普通职工支付标准不同），有的还规定国产与进口材料

自付比例不同。一些医保信息系统中可通过识别患者身份来实现，超出最高限价的部分也能自动计入丙类费用中。如果信息系统无法实现这些功能，在对应目录时则需注意分别设置，并告知临床科室工作人员相应的计费方法，准确执行医保支付规定。

（6）对于参保人员使用内固定材料、限定用药、血液制品等特殊项目，一些医保经办机构设置有审批环节，例如标识为“一级审批”的项目需医保经办机构审批，标识为“二级审批”的项目委托医院医保办审批，标识为“三级审批”的项目由临床科室主任审批。医院需根据这些审批制度设计相应的操作流程。