阔韧带平滑肌瘤的CT与MRI诊断
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医 师杂 志 （电子 版 ）２０１２年 ４月第 ６卷第 ７期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ａｏｒｉｌ １．２０ｌ２．Ｖｏ１．６．Ｎｏ．７
阔韧 带平 滑肌 瘤 的 ＣＴ与 ＭＲＩ诊 断
水巍 卢 晓玲 王培 军
· 临 床 经 验 ·
子宫肌瘤是妇科最常见的 良性肿瘤 ，大多数诊 断不难 ，依 肌 瘤与子宫肌壁关 系分为浆膜下 、肌壁间 、黏膜下肌瘤 。浆膜下 肌 瘤一般 临床症状不 明显 ，发 现时肿 块多 已较大 ；而阔韧带平 滑肌 瘤是浆 膜下肌 瘤 中的特殊类 型，多存 在不 同程度 的变性 、坏死 、 囊变 ，极 易与卵巢 或其 他盆腔肿 瘤相 混淆。笔者 搜集 ２００６年 ５ 月 至 ２００９年 ８月经 手术 和病理证实的 阔韧带平滑肌瘤 １８例 ，以 探讨此病 的 ＣＴ与 ＭＲＩ的影像特征 。
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０７８５．２０１２．０７．０７６ 作者 单 位 ：２０００９０ 上 海市 杨浦 Ⅸ中 心医 院影像 科 （水 巍 、卢 晓 玲）；同济 大学 附属 同济医院影像科 （王培军 ） 通讯作者 ：王培军 ，Ｅｍａｉｌ：ｔｏｎｇｉｉｐｊｗａｎｇ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｅｏｍ
３．ＭＲＩ表 现 ：ＭＲＩ的多 方 位 成 像 显 示 肿块 包 膜 完 整 、与 子 宫 分界清楚 １５例 ，肿块 包膜 示 不 清 、与 子宫 分界 欠 清晰 ３例 。 Ｔ１ＷＩ上肿块均呈等或略低信 号 （与子宫肌 层相 比）；Ｔ２ＷＩ上肿 块呈均匀等低信号 ７例 ，肿块 巾夹 杂有 斑点状 、条 片状高信 号影 ８例 ，瘤体内出现大片状液化坏死灶 ３例 （图 ２Ａ）；增强后肿块的 实性部分中度程度强 化 （相 对于子宫 肌层强化 程度 ），其 中夹杂 有斑点状 、条片 状 不强 化 的低 信号 区，包 膜 显示 更 加 清 晰 （网 ２Ｂ，２Ｃ）。本组 １８例 巾，ＭＲＩ术前正确诊 断其 巾 １４例 ，３例 误诊 为子宫浆膜 下肌瘤 ，１例误诊为卵巢纤维瘤 ，准确率 为 ７７．８％ 。
实质部分见 巾度强化 （相对 于子 宫肌层强 化程度 略低 ），其 巾均 匀 强化 ７例 ，不 均匀 １８例中 ，ＣＴ术前正确诊断其 中 １２例 ，５例误诊为子 宫浆 膜下 肌 瘤 ，１例误 诊为卵巢纤维瘤 ，准确率 为 ６６．７％。
一 、 资料 与方 法 １．一般资料 ：本组为 １８例女 性患者 ，年 龄 ２６～５６岁 ，平 均 ４２．６岁。５例超声体检偶然发现 ，１３例有下腹 部坠痛 ，并可触及 质硬肿块 ，病 程 ２周 至 １年。１８例 均行 ＣＴ与 ＭＲＩ平扫及 动态 增强检查 ，全部病例均行手术切 除 ，并经病理检查证实。 ２．检 查 方 法 ：ＣＴ扫 描 采 用 Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｓｅｎｓａｔｉｏｎ ４排 螺旋 ＣＴ扫 描机 。扫捕参数 ：１２０ ｋＶ，２００ ｍＡ，层厚 ８ ｍｍ。先行 中下腹 部平 扫 ，然后 行螺旋 ＣＴ动态增强扫描 ，采用 高压 注射器 经肘静脉 注 射 欧乃 派克 （３５０ ｍｇ Ｉ／ｍｌ，通用 电气药业上 海有限公 司 ）或优维 （３００ ｍｇ Ｉ／ｍｌ，拜 耳医药上海有 限公 司）１００ ｍｌ，流率 ３．０ ｍｌ／ｓ， 开始注射对 比剂后 ３０ Ｓ行动脉期扫描 ，７５ ｓ行实质期扫描。 ＭＲＩ采 用 Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｍａｇｎｅｔｏｍ Ｓｙｍｐｈｏｎｙ １．５ Ｔ磁 共 振 扫 描 机 。 平 扫包括 ＳＥ—Ｔ１ＷＩ、ＴＳＥ．Ｔ２ＷＩ—ＦＳ横 断 位 ，ｔｒｕｆ ｉ—Ｔ２ＷＩ冠 状位 序 列 ，层厚 ５ ｍｍ；增强扫捕采 用 Ｔ１ＷＩ—ＦＳ序 列横断位 、冠状位及矢 状位 ，层 厚及层数同平扫 ，经肘静脉手推 法团注钆喷替 酸葡 甲胺 （Ｇｄ—ＤＴＰＡ）０．１ ｍｍｏｌ／ｋｇ，注射流率为 ２．０ ｍｌ／ｓ，于开始注药完成 后 约 １０ Ｓ时开 始 启 动 扫 描 。 ３．图像分析 ：由两名具有 巾级 以上职称 的腹部影像 诊断 医 师共 同对所有 的 ＣＴ和 ＭＲＩ图像进 行 回顾性 分析 。评价 病变 的 ＣＴ和 ＭＲＩ表现 ，包 括 ：部位 、大小 、形态 、边界 、密度 （或信号 ）、强 化形 式 等 。 二 、结 果 １．手术 与病理 ：ｌ８例 均为单 发病灶 ，手术 切除肿 块最 小者 ４．４ ｅｍ×４．５ ｅｍ ×６．０ ｅｍ，最 大 者 １３．５ ｅｍ ×２１．１ ｅｍ ×２４．３ ｅｍ。 来源于左侧阔韧带 ６例 ，右 侧 阔韧 带 １２例 。肿块 呈类 圆形 、表 面光滑 ７例 ，呈分 叶状 、表面 凹凸不平 Ｉ１例。大体病理 ：１８例均 有 完 整 包 膜 ，肿 块 切 面 质 韧 、均 匀 一 致 ７例 ，内有 斑 片 状 黏 液 变 性 ８例 ，肿块 内有大片坏死 、液化 ３例 。光镜 所 见 ：１８例 肿块 的 实质部分 南纵横 交错排列 的梭形 细胞束 、胶原纤维束 构成 ；８例 肿块部分细胞内见黏液样 变和红色变性 、间质水肿 、黏液样物渗 出及囊 腔形成 ；３例肿块内见大片坏死灶形成 。 ２．ＣＴ表现 ：ＣＴ检查 发现类 圆形 、边 界清楚肿 块 ７例 ，形 状 不规则 、边界 示欠清肿块 １ ｌ例 。平扫肿块 密度与子 宫肌层相 当 ，其 巾较均匀 ７例 ，混杂性 密度 １１例 （图 １Ａ）。增 强扫描肿块
三 、讨 论 １．阔韧 带 的解 剖 ：阔韧 带 是 覆 盖 在 子 宫 前 后 壁 的 腹膜 ，白子 宫侧缘向两侧延 伸达 到骨盆壁 ，左右各一 ，形成一对双层腹 膜皱 襞 。阔韧带分 为前后两叶 ，其上缘 游离 ，内 ２／３部包 嗣输卵管 （伞部无腹膜遮盖 ），外 １／３部移行 为骨盆漏 斗韧带 或称 卵巢悬 韧带 ，卵巢动静脉 由此穿过。 ２．阔韧带平滑肌瘤 的病理 与临床 ：子宫肌瘤 是妇科 常见 的 良性肿瘤 ，而起源于 阔韧带的平滑肌瘤是其 巾特殊类型之 一 ，发 病率约 占妇科 肿瘤 的 ０．３％ 一１％ ，其病 变部 位 多变 ，可 分 为 真 、假 性两种 ，真性起 源于平滑肌 或 管平 滑肌组 织 ，假性 是指 自宫体或宫颈侧 壁向阔韧 带前后 叶腹膜 间生长 的平滑 肌瘤 …。 肿瘤多发生于一侧 。质 地 巾等或硬 ，有完 整包膜 。约 半数 可发 生 变 性 、坏 死 。 当 肿瘤 较小 时无 明 显症 状 ，多为 超 声 检 查 偶 然 发现 ；本组病例 叶ｌ ５例为体 检偶 然发现 。临床 症状 现时 肿瘤 均 已较大 ；妇 科检 查常 发现 阴道 受压 变形 ，子宫 及宫 颈位 置偏 移 ，肿块硬 而固定 ；本组病例 中 １３例 出现 下腹部坠痛 ， 可触 及质硬肿块 ，病程多较长 。 ３．ＣＴ及 ＭＲＩ影像学分析 ：ＣＴ主要 以轴位 平扫加 动态增强 来显示 病变 ；平 扫时肿 瘤密度 与子宫肌层相 似 ，病灶较大时 ，其 内可见囊变坏死的低密度 影 ；增强扫 描时其 强化程 度多较 正常 子宫肌层略低 ，肿瘤 内囊变 、坏死 区域无 明显强化 Ｊ。本组病例 中混合性密度病灶 占大多数（共 １１例 ），其中 ３例 巨大肿块 中的 囊变坏死明显而表现为大 片无 强化 的低密度灶 。 ＭＲＩ具有 良好的软组织分 辨率 、多方位成像 的特点 ，肿瘤表 现 为在 Ｔ１ｗＩ上呈等或略低信号 ，Ｔ２ＷＩ上实性成 分呈 等或略低 信号 、其 间夹杂斑点状 、条 片状高信号 影 ，这 是平滑肌 瘤较具特 征 的 ＭＲＩ信号特点 Ｊ。增强 扫捕 时肿 块呈碎 瓦状 、冰融状高低 信号相 间的强化 形式 ，为阔韧 带肌瘤 伴变性 的信号 特点 。阔韧 带肌瘤这种强化形式 的原 因是体 积较大 的肿瘤局 部 ｆ『『Ｌ供 匮乏 ， 易发生变 性 、囊 变 、液 化 或 坏死 所 致 』。本 组 病 例 中 ｌ１例在 Ｔ２ＷＩ上肿块内夹有 斑点状 、条 片状高 信号 区 ，增强 扫描 时肿 块 呈高低信号相 间的强化形式 。 肿瘤包膜 （纤维组 织）与肌瘤细胞的密度 差异不大 ，故 ＣＴ平
医 师杂 志 （电子 版 ）２０１２年 ４月第 ６卷第 ７期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ａｏｒｉｌ １．２０ｌ２．Ｖｏ１．６．Ｎｏ．７
阔韧 带平 滑肌 瘤 的 ＣＴ与 ＭＲＩ诊 断
水巍 卢 晓玲 王培 军
· 临 床 经 验 ·
子宫肌瘤是妇科最常见的 良性肿瘤 ，大多数诊 断不难 ，依 肌 瘤与子宫肌壁关 系分为浆膜下 、肌壁间 、黏膜下肌瘤 。浆膜下 肌 瘤一般 临床症状不 明显 ，发 现时肿 块多 已较大 ；而阔韧带平 滑肌 瘤是浆 膜下肌 瘤 中的特殊类 型，多存 在不 同程度 的变性 、坏死 、 囊变 ，极 易与卵巢 或其 他盆腔肿 瘤相 混淆。笔者 搜集 ２００６年 ５ 月 至 ２００９年 ８月经 手术 和病理证实的 阔韧带平滑肌瘤 １８例 ，以 探讨此病 的 ＣＴ与 ＭＲＩ的影像特征 。
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０７８５．２０１２．０７．０７６ 作者 单 位 ：２０００９０ 上 海市 杨浦 Ⅸ中 心医 院影像 科 （水 巍 、卢 晓 玲）；同济 大学 附属 同济医院影像科 （王培军 ） 通讯作者 ：王培军 ，Ｅｍａｉｌ：ｔｏｎｇｉｉｐｊｗａｎｇ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｅｏｍ
３．ＭＲＩ表 现 ：ＭＲＩ的多 方 位 成 像 显 示 肿块 包 膜 完 整 、与 子 宫 分界清楚 １５例 ，肿块 包膜 示 不 清 、与 子宫 分界 欠 清晰 ３例 。 Ｔ１ＷＩ上肿块均呈等或略低信 号 （与子宫肌 层相 比）；Ｔ２ＷＩ上肿 块呈均匀等低信号 ７例 ，肿块 巾夹 杂有 斑点状 、条 片状高信 号影 ８例 ，瘤体内出现大片状液化坏死灶 ３例 （图 ２Ａ）；增强后肿块的 实性部分中度程度强 化 （相 对于子宫 肌层强化 程度 ），其 中夹杂 有斑点状 、条片 状 不强 化 的低 信号 区，包 膜 显示 更 加 清 晰 （网 ２Ｂ，２Ｃ）。本组 １８例 巾，ＭＲＩ术前正确诊 断其 巾 １４例 ，３例 误诊 为子宫浆膜 下肌瘤 ，１例误诊为卵巢纤维瘤 ，准确率 为 ７７．８％ 。
实质部分见 巾度强化 （相对 于子 宫肌层强 化程度 略低 ），其 巾均 匀 强化 ７例 ，不 均匀 １８例中 ，ＣＴ术前正确诊断其 中 １２例 ，５例误诊为子 宫浆 膜下 肌 瘤 ，１例误 诊为卵巢纤维瘤 ，准确率 为 ６６．７％。
一 、 资料 与方 法 １．一般资料 ：本组为 １８例女 性患者 ，年 龄 ２６～５６岁 ，平 均 ４２．６岁。５例超声体检偶然发现 ，１３例有下腹 部坠痛 ，并可触及 质硬肿块 ，病 程 ２周 至 １年。１８例 均行 ＣＴ与 ＭＲＩ平扫及 动态 增强检查 ，全部病例均行手术切 除 ，并经病理检查证实。 ２．检 查 方 法 ：ＣＴ扫 描 采 用 Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｓｅｎｓａｔｉｏｎ ４排 螺旋 ＣＴ扫 描机 。扫捕参数 ：１２０ ｋＶ，２００ ｍＡ，层厚 ８ ｍｍ。先行 中下腹 部平 扫 ，然后 行螺旋 ＣＴ动态增强扫描 ，采用 高压 注射器 经肘静脉 注 射 欧乃 派克 （３５０ ｍｇ Ｉ／ｍｌ，通用 电气药业上 海有限公 司 ）或优维 （３００ ｍｇ Ｉ／ｍｌ，拜 耳医药上海有 限公 司）１００ ｍｌ，流率 ３．０ ｍｌ／ｓ， 开始注射对 比剂后 ３０ Ｓ行动脉期扫描 ，７５ ｓ行实质期扫描。 ＭＲＩ采 用 Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｍａｇｎｅｔｏｍ Ｓｙｍｐｈｏｎｙ １．５ Ｔ磁 共 振 扫 描 机 。 平 扫包括 ＳＥ—Ｔ１ＷＩ、ＴＳＥ．Ｔ２ＷＩ—ＦＳ横 断 位 ，ｔｒｕｆ ｉ—Ｔ２ＷＩ冠 状位 序 列 ，层厚 ５ ｍｍ；增强扫捕采 用 Ｔ１ＷＩ—ＦＳ序 列横断位 、冠状位及矢 状位 ，层 厚及层数同平扫 ，经肘静脉手推 法团注钆喷替 酸葡 甲胺 （Ｇｄ—ＤＴＰＡ）０．１ ｍｍｏｌ／ｋｇ，注射流率为 ２．０ ｍｌ／ｓ，于开始注药完成 后 约 １０ Ｓ时开 始 启 动 扫 描 。 ３．图像分析 ：由两名具有 巾级 以上职称 的腹部影像 诊断 医 师共 同对所有 的 ＣＴ和 ＭＲＩ图像进 行 回顾性 分析 。评价 病变 的 ＣＴ和 ＭＲＩ表现 ，包 括 ：部位 、大小 、形态 、边界 、密度 （或信号 ）、强 化形 式 等 。 二 、结 果 １．手术 与病理 ：ｌ８例 均为单 发病灶 ，手术 切除肿 块最 小者 ４．４ ｅｍ×４．５ ｅｍ ×６．０ ｅｍ，最 大 者 １３．５ ｅｍ ×２１．１ ｅｍ ×２４．３ ｅｍ。 来源于左侧阔韧带 ６例 ，右 侧 阔韧 带 １２例 。肿块 呈类 圆形 、表 面光滑 ７例 ，呈分 叶状 、表面 凹凸不平 Ｉ１例。大体病理 ：１８例均 有 完 整 包 膜 ，肿 块 切 面 质 韧 、均 匀 一 致 ７例 ，内有 斑 片 状 黏 液 变 性 ８例 ，肿块 内有大片坏死 、液化 ３例 。光镜 所 见 ：１８例 肿块 的 实质部分 南纵横 交错排列 的梭形 细胞束 、胶原纤维束 构成 ；８例 肿块部分细胞内见黏液样 变和红色变性 、间质水肿 、黏液样物渗 出及囊 腔形成 ；３例肿块内见大片坏死灶形成 。 ２．ＣＴ表现 ：ＣＴ检查 发现类 圆形 、边 界清楚肿 块 ７例 ，形 状 不规则 、边界 示欠清肿块 １ ｌ例 。平扫肿块 密度与子 宫肌层相 当 ，其 巾较均匀 ７例 ，混杂性 密度 １１例 （图 １Ａ）。增 强扫描肿块
三 、讨 论 １．阔韧 带 的解 剖 ：阔韧 带 是 覆 盖 在 子 宫 前 后 壁 的 腹膜 ，白子 宫侧缘向两侧延 伸达 到骨盆壁 ，左右各一 ，形成一对双层腹 膜皱 襞 。阔韧带分 为前后两叶 ，其上缘 游离 ，内 ２／３部包 嗣输卵管 （伞部无腹膜遮盖 ），外 １／３部移行 为骨盆漏 斗韧带 或称 卵巢悬 韧带 ，卵巢动静脉 由此穿过。 ２．阔韧带平滑肌瘤 的病理 与临床 ：子宫肌瘤 是妇科 常见 的 良性肿瘤 ，而起源于 阔韧带的平滑肌瘤是其 巾特殊类型之 一 ，发 病率约 占妇科 肿瘤 的 ０．３％ 一１％ ，其病 变部 位 多变 ，可 分 为 真 、假 性两种 ，真性起 源于平滑肌 或 管平 滑肌组 织 ，假性 是指 自宫体或宫颈侧 壁向阔韧 带前后 叶腹膜 间生长 的平滑 肌瘤 …。 肿瘤多发生于一侧 。质 地 巾等或硬 ，有完 整包膜 。约 半数 可发 生 变 性 、坏 死 。 当 肿瘤 较小 时无 明 显症 状 ，多为 超 声 检 查 偶 然 发现 ；本组病例 叶ｌ ５例为体 检偶 然发现 。临床 症状 现时 肿瘤 均 已较大 ；妇 科检 查常 发现 阴道 受压 变形 ，子宫 及宫 颈位 置偏 移 ，肿块硬 而固定 ；本组病例 中 １３例 出现 下腹部坠痛 ， 可触 及质硬肿块 ，病程多较长 。 ３．ＣＴ及 ＭＲＩ影像学分析 ：ＣＴ主要 以轴位 平扫加 动态增强 来显示 病变 ；平 扫时肿 瘤密度 与子宫肌层相 似 ，病灶较大时 ，其 内可见囊变坏死的低密度 影 ；增强扫 描时其 强化程 度多较 正常 子宫肌层略低 ，肿瘤 内囊变 、坏死 区域无 明显强化 Ｊ。本组病例 中混合性密度病灶 占大多数（共 １１例 ），其中 ３例 巨大肿块 中的 囊变坏死明显而表现为大 片无 强化 的低密度灶 。 ＭＲＩ具有 良好的软组织分 辨率 、多方位成像 的特点 ，肿瘤表 现 为在 Ｔ１ｗＩ上呈等或略低信号 ，Ｔ２ＷＩ上实性成 分呈 等或略低 信号 、其 间夹杂斑点状 、条 片状高信号 影 ，这 是平滑肌 瘤较具特 征 的 ＭＲＩ信号特点 Ｊ。增强 扫捕 时肿 块呈碎 瓦状 、冰融状高低 信号相 间的强化 形式 ，为阔韧 带肌瘤 伴变性 的信号 特点 。阔韧 带肌瘤这种强化形式 的原 因是体 积较大 的肿瘤局 部 ｆ『『Ｌ供 匮乏 ， 易发生变 性 、囊 变 、液 化 或 坏死 所 致 』。本 组 病 例 中 ｌ１例在 Ｔ２ＷＩ上肿块内夹有 斑点状 、条 片状高 信号 区 ，增强 扫描 时肿 块 呈高低信号相 间的强化形式 。 肿瘤包膜 （纤维组 织）与肌瘤细胞的密度 差异不大 ，故 ＣＴ平