执业医师注册挂证协议书

执业医师注册协议书

甲方:

乙方:身份证号码:

因公司发展需要,经过双方协商,本着平等、互利、自愿的原则,达成本协议:

一、聘用期及费用:甲方聘用乙方的期限为年。自成功注册之日起满年为止。甲方每年度支付乙方报酬人民币元(大写)。年共计元。

二、乙方向甲方提供执业医师执业资格证书、符合要求的学历证书、身份证复印件,以及其他甲方注册过程中需要的一切材料。同时甲方向乙方支付证件押金元。注册成功后,甲方要及时归还乙方学历证书、身份证等相关原件。执业药师执业资格证书由乙方保管,执业医师注册证书在协议期内由甲方保管,甲方应将所保管的原件复印壹份给乙方。

三、支付方式:自成功注册之日起5日内,甲方应即时以现金方式支付给乙方当年度报酬。之后每年相同日期,甲方以现金支付给乙方当年度报酬。每次不得迟于5日。付款时甲方不得要求乙方开具发票。

四、聘用期间,乙方应配合进行每年的继续教育等维持该注册证书所必需的活动,以保证注册证书的正常使用及满足乙方今后转注册的条件,如条件允许,甲方将单独完成此项工作。乙方继续教育等维持该注册证书所必需的活动的所有费用均由甲方承担。

五、聘用期内,乙方应承担以下责任和义务,否则承担违约责任。

1. 乙方承诺所提供材料、证件真实有效,保证在协议期限内甲方为执业医师资格证书、注册证书的唯一全权使用人,乙方不得再在第三方注册、使用;

2. 未经甲方同意不得将证书信息变更,不得有挂失、注销证书等影响甲方正常使用的行为;

3.在甲方办理资质年检及行政主管部门的检查或其他业务需要乙方提供相关证书原件和执业印章的,甲方应提前三天通知乙方,由乙方根据甲方需要及时提供相关证件,不得有任何推诿行为。本协议履行过程中如需乙方亲自到场办理相关事宜的,甲方应提前三日通知乙方,乙方应根据甲方需要全力配合;所有差旅费由甲方支付。

4.乙方对所知悉的甲方的所有情况有保密的义务;

六、聘用期内,甲方承担以下责任和义务,否则承担违约责任:

1.妥善保管乙方资料和证件,确保资质证书及注册证书完好无损。如果由于甲方原因发生乙方的证书丢失或吊销,甲方应赔偿乙方相关损失,其相关损失计算方法如下:

1)资格证、证书丢失:甲方承担重新办证的全部费用,并在补办过程中给予乙方全力支援;2)学历证书丢失的,甲方赔偿乙方经济损失人民币伍万元;

3)资格证、注册证因甲方过错吊销的,甲方赔付乙方人民币伍万元;

如因乙方原因导致上述情况发生的,则甲方不承担任何责任。

2. 按协议约定期限及时准额支付费用。每推迟一天支付,按100元滞纳金支付给乙方;

3. 协议履行完毕后,甲方出具乙方解聘证明等满足乙方变更注册的一切证明文件,完整归还乙方证书。同时乙方向甲方归还证件押金。

4. 未得到乙方书面认可,甲方不得将乙方的执业医师资格证书变更注册到其他单位,不得做出有损于乙方利益的行为。因甲方原因给乙方造成行政、法律后果和经济损失的,全部责任应由甲方承担。

5.乙方提供证书使用的范围仅限于甲方公司企业资质就为、年检及主管部门检查需要等。乙方不参与医疗相关活动,甲方在医疗活动中出现一切医疗事故及一切因果关系与乙方无关。甲方不得将乙方的证件作其他用途;否则,由此出现的责任均由甲方承担。

七、履约期内,如乙方需取回证书暂用(不得进行损害甲方权益的行为),应当提前五天通知甲方,且在约定期限内归还。若证书正在使用,则需等甲方使用完毕后方能暂时领用。

八、解聘、续聘:乙方要求提前解聘的,如不损害甲方的直接利益,甲方应予以同意,并按照规定给予办理解聘手续,乙方须退换甲方已经支付的未到期费用。如甲方要求提前解聘的,则甲方不得要求返回已经支付的证书使用费。聘用期满,双方有意签订续聘合同时,具体条件由双方另行商议。如无法达成续约,甲方应退还乙方的执业医师注册证书原件,并无条件按要求为乙方办理解聘证明以及执业医师注册变更等所需的相关手续。

九、双方应自觉履行本协议书的各项条款,否则,违约方应向另一方支付违约金伍仟元并赔偿造成的其他直接经济损失,另一方有权随时终止本协议并无需支付任何费用。

十、本协议一式两份。双方各执一份,自双方签字之日起生效,聘用期满自动失效。未尽事宜,由双方另行协商解决。

甲方(盖章):乙方(签字):

签订日期:年月日签订日期:年月日

口腔执业医师证租用协议1

口腔技术合作协议 甲方: 乙方: 甲乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则,经双方充分协商一致同意口腔技术合作,签订协议书,并共同遵守下列条款。 甲方因经营重庆市_____________________________需要,通过与乙方友好协商,双方一致同意,将乙方本人的口腔医师证件注册在甲方单位,乙方定期到甲方单位口腔科坐诊和技术指导,所需路费、住宿费、餐费由甲方承担。甲方需付给乙方每年的费用为人民币____________元(大写:_________________整)人民币。付款方式为:一年一付,合作时间从2018年 __ 月 __ 日起至2019 年 __ 月 __ 日止。双方如要续签协议,可提前三个月协商;若不续签,甲方须提前三个月告知乙方,并帮乙方变更注册。 一、甲方在进行诊疗活动时必须遵守国家管理相关法律法规。 二、甲乙双方合作期间甲方必须合法的使用乙方的执业医师证,不得转租,不得以乙方的名义进行非法业务和其他非法行为,保证合法行医,如有违反一切后果由甲方负责,与乙方无关。如因甲方原因导致乙方的执业证书吊销,甲方应承担乙方的经济损失。 三、甲乙双方合作期间,乙方不将执业医师证变更,注销。乙方不做法人与负责人。 四、乙方提供:1医师资格证2.医师执业证3.身份证复印件4.照片等材料,陪同甲方一起去所在地卫生局办理注册手续。注册后乙方的医师资格证书和医师执业证书由乙方保管。 五、如有涉及乙方证件的任何相关事宜,如地点变更、考试年检等,甲方须及时通知乙方,甲乙双方本着平等互利的原则协商解决。 六、本协议经双方签字后生效,壹式两份,甲乙双方各执壹份。 甲方签名:乙方签名: 电话:电话: 身份证号码:身份证号码: 年月日年月日

出租执业医师证合作合同_免责协议书范本

出租执业医师证合作合同,免责协议 甲方(租证方): 联系人:电话:身份证: 乙方(出租方): 联系人:电话: 身份证: 甲方诊所因发展需要,就乙方拥有的口腔执业医师资格证书注册在甲方单位,本着自愿、公平、诚实信用的原则,经充分协商达成一致意见,签订本合同。一、岗位名称 口腔执业医师资格兼职顾问,并将资格证书注册在甲方单位.做主要负责人和法律代表人 二、合同期限 合同期限:自年月日起至年月日止; 其中:年月日至年月日为初始或变更注册申请期,在此期内甲方不给付乙方兼职顾问

报酬。但注册时间不得超过天,否则正常支付租金,月结方式 三、岗位职责 乙方的岗位职责:承担甲方这个诊所的就位、升级、年检。任何情况下都不去甲方单位坐班、不参加考勤、不遵守甲方内部规章制度、不参与甲方的这个诊所的的任何手术。 四、人事关系管理 乙方不纳入甲方企事业编制。乙方受聘兼职期间,人事关系由自行管理。任何情况下甲方不承担乙方的人事关系。 五、聘用兼职顾问工资及支付方式 1、经甲、乙双方商定,采取年度首月一次性全年预支付方式。如果产生银行手续费则由甲方承担。 2、甲方同意每年支付乙方兼职顾问工资元整(税后) 3、合同期限超过一年的则下一年度的兼职顾问工资支付时间为每年的月日。

六、甲方权利与义务 1、合同期间,甲方有权使用乙方的注册证书诊所资质就位、升级、年检。 2、免费为乙方办理定期考核、续期注册、变更注册、年检等相关手续,并在《执业手册》上登记聘用期间的执业情况。 3、合同期间,甲方承担乙方每年的继续教育相关费用,乙方凭相关票据向甲方报销。若乙方因工作原因,无法参加继续教育学习,在政府政策允许的情况下,甲方有义务请人代之学习。 4、甲方应妥善保管乙方的注册证书及其他有关材料。注册执业医师资格证书及其他证书原件应在注册成功后(10工作日内)及时交还乙方本人保管,执业印章应在下发后(10作日内)及时交还乙方本人保管。甲方应根据合同约定,按时向乙方支付兼职顾问工资。 5、签定合同时,甲方应向乙方提供其单位的营业执照、身份证复印件、组织机构代码证的复印件。 6、非乙方原因超过约定申请注册期限而最终未注册成功导致合同解除,甲方有义务支付兼职顾问工资为每月

医师电子化注册信息系统(机构版)用户手册

医师电子化注册信息系统 (机构版) 用户手册 二○一七年一月 北京民科医疗科技有限公司 版权所有

目录

《医师电子化注册信息系统机构版》用户手册 第1章系统简介 《医师电子化注册信息系统机构版》主要实现了本院执业医师信息的查询、医师提交的业务申请办理审核、全国医师信息验证以及机构的综合信息和系统的基础功能等。 系统流程说明 整个系统办事流程如下: 登录流程说明 由核发该机构的卫生计生行政部门(含中医局)生成该医疗机构的用户名和密码,医疗机构相关负责人携带医疗机构执业许可证副本原件到卫生计生行政部门(含中医局)领取用户名和密码,经卫生计生行政部门(含中医局)分发人员现场核实后,用户名和密码可直接发送到医疗机构相关负责人手机中,医疗机构负责人可凭此密码登录医疗机构端。 对使用人员的要求 各使用单位需要将该软件安装在专用计算机上。 使用人员应该能熟练操作并具备相应软、硬件知识。 系统特点 ●信息共享,继承已有信息 ●校验完备,减少人为错误 ●界面人性化,易于操作 ●查询方式多样化,方便快捷 ●统计类别丰富,功能强大

《医师电子化注册信息系统机构版》用户手册 第2章运行环境 硬件要求 硬件配置的好坏,会对软件的使用产生一些影响。配置高的机器在软件使用中会响应较快,特别是在查询和统计中的速度受硬件的影响较明显;若配置较差,则情况相反。 软件要求 系统配置 注意:显示分辨率 使用本软件之前请务必将系统分辨率调到×,否则软件界面显示不全。

《医师电子化注册信息系统机构版》用户手册 第3章系统的安装及卸载 安装步骤 安装前首先获取安装包,登陆网址:或.医师系统,如下图所示: 图 在上图中,点击右侧医疗机构版【点击进入】按钮,弹出如下登录界面: 图 在上图中,输入您在卫生计生行政部门(含中医局)领取用户名和密码,然后输入校验码,点击【登陆】按钮,如果用户名和密码正确,即可系统登录成功,随后系统进入如下界面,如图所示:

(完整word版)执业医师证租赁协议

执业医师证租赁协议 甲方:---------- ---------- 诊所 乙方: 甲、乙双方本着精诚合作、平等互利的原则,经友好协商,就相关租赁合作事宜,达成如下意向,双方共同遵守: 一、合作范围: 甲方向乙方租用执业医师证书(证书编号:专业:发证机关:)供甲方在诊所注册使用。 二、合作期限: 合作期限自年月日至年月日。 三、收费标准、结算方式 执业医师证租用费用为人民币元整/月()甲乙双方自签订合同之日起计算费用,租用费实行月结,当月结清。 四、甲乙双方的权利和义务: (一)、甲方的权利和义务: 1、甲方仅可以将证书用于诊所注册及主管部门相关检查等, 乙方不承担任何与诊所相关的医疗事故、民事等法律责任。未经乙方同意,不得用于其他用途; 2、甲方必须合法地使用乙方的执业证书,不得以乙方名义进行本协议规定以外的其他非法活动,否则由此造成的后果,由甲方负相应的经济法律责任; 3、对涉及到乙方的个人信息等具有保密的义务。 (二)乙方的权利和义务 1、乙方必须保证其证书的真实性、合法性; 2、乙方对于在合同履行过程中知悉的甲方商业秘密有保密义务; 3、未经甲方同意不得将证书信息变更、不得有挂失、注销证书等影响甲方正常使用的行为; (三)协议期间,证书原件由甲方保管,甲方应妥善保管乙方提供的证书及相关资料,不得损坏或丢失。

(四)如因甲方责任遗失或损坏证件,甲方应承担补办证件的所有费用。 (五)本协议履行过程中如需乙方亲自到场办理相关事宜,甲方应提前通知乙方,乙方应根据甲方需要全力配合。 五、其它 1、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。均具同等法律效力。 2、本协议未尽事宜,双方协商解决,并另行签订补充协议。 3、本协议自签订之日起生效。 甲方(盖章):乙方(盖章): 法定代表人(签名):签名: 年月日年月日

兽医师执业注册申请表

兽医师执业注册申请表 执业兽医师资格证书编号 姓名性别 身份证号 毕业院校 所学专业学历照片健康状况手机号码 家庭住址 执业范围执业机构 执业机构类别执业机构注册地址 执业机构法人法人联系电话 邮编执业机构电话 1.本表所填写的信息必须真实、有效。 2.经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动,且必须在注 册地点和注册执业范围内从事相关活动。 3.经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师,不得从事其他动物 疫病诊疗。 4.执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范,使用符合国家规定 的兽药和兽医器械,使用规范的处方笺、病历册,不得伪造诊断结果,出 具虚假证明文件。 5.执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的,应当按照本人承诺国家规定立即向有关部门报告,并采取隔离等控制措施,防止动物疫情扩散。 6.执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定,遵守职业道德。 7.执业兽医应当定期接受继续教育,提高执业水平。 8.执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。 9.执业兽医应当于每年 3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报 告。 签名: 年月日注册部门审批 意见 年(盖章 ) 月日

填表说明: 1.本表除注册部门审批意见外,全部由申请人本人填写; 2.姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3.执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4.执业机构应填写单位全称。 5.执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6.执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7.提交该表时应同时提交下列材料: (1)执业兽医师资格证书和复印件: (2)医疗机构出具的健康体检证明; (3)身份证明原件和复印件; (4)相关机构聘用证明和复印件,申请人是动物诊疗机构法定代表人( 负责人 ) 的,提供动物诊疗许可证复印件。

执业医师电子化注册流程及常见问题汇总

医师电子化注册近期各个省市都在陆续开展,你有没有弄好了呢? 助理医师考取执业医师的年限是从注册成功的那天开始算起的,所以建议大家早日注册。 但有些地区需要有资格证书才可以注册,如果需要纸质证书那就只能等到证书拿到了才可以,具体可以咨询当地卫计委相关部门。 大部分可使用医学综合笔试准考证号码激活《医师电子化注册信息系统》个人账户,并通过 医师个人账户提交注册申请,医疗机构通过《医师电子化注册系统》完成信息确认,提交纸 质材料集中办理。 注册网址:国家卫生健康委员会的官方的网站 (https://www.360docs.net/doc/ed14398529.html,) (医师电子化注册流程) 详细详细 完成医师个人端系统注册 第一步:登录医师电子化注册系统-点击个人版入口(https://www.360docs.net/doc/ed14398529.html,/)

第二步: (1)医师在注册账户时所填写的姓名和身份证号,是系统验证资格和执业信息的依据,请认真填写。(注:姓名不是登录用户名,请不要输入字母及数字) (2)注册时填写的手机号和邮箱,可用于密码找回,也可用于接收激活码,请如实填写。

(3)用户名和密码是您登录系统的重要凭证,请牢记。(建议拍照记录!)

第三步:激活账户,两种任意选择一种

第四部:首次医师注册,需提交业务申请,选择注册,如实填写各项信息后提交,等待医疗 机构审核后在机构端打印《医师执业注册申请审核表》。 然后医疗机构需登录医疗机构系统,及时确认医师的业务申请,并打印相关申请表。 (注意:有很多地区现在医师资格注册、变更都不在卫计委办理,而是在市行政审批局办理,由于每个地区不尽相同,所以请各位咨询当地卫计委相关部门为准。)

执业医师证书租赁协议

证书租赁协议 甲方: 乙方: 甲、乙双方本着精诚合作、平等互利的原则,经友好协商,就相关租赁合作事宜,达成如下,双方共同遵守: 第一条合作范围 甲方向乙方租用医师执业证书(证书编号:专业:口腔医学发证机关:)供甲方在注册。 乙方同时配合甲方上述租用物之解释权。 第二条合作期限 合作期限自_________年_____月___日至____年_____月____日 第三条收费标准、结算方式 1、收费标准:以上物品租用费用为人民币税后金额1200元整/月_____(大写:壹千贰佰元/月)。 2、结算方式:甲方于签订本合同当日按一季度支付给乙方人民币税后金额____元整(大写:元正)。 第四条甲乙双方的权利和义务: (一)甲方的权利和义务 1、甲方仅能将证书用于注册及主管部门相关检查等,乙方不承担任何医疗事故、民事等法律责任。未经乙方同意,不得用于其他用途; 2、甲方必须合法地使用乙方的执业证书,不得以乙方的名义进行本协议规定以外的其他非法活动,否则由因此造成的后果,由甲方负相应的经济法律责任; 3、按协议约定期限及时准额支付费用;(下季度前支付费用后方可续用) 4、对涉及到乙方的个人信息等具有保密的义务。 (二)乙方的权利和义务 1、保证其证书的真实性、合法性; 2、乙方对于在合同履行过程中知悉的甲方商业秘密有保密义务; 3、未经甲方同意不得将证书信息变更,不得有挂失、注销证书等影响甲方正常使用的行为。 (三)协议期间,证书原件由乙方保管,甲方在主管部门的检查或其他业务需要使用证件时需提前通知乙方,并与乙方商议具体取证方式(根据当时情况选择托人转交、或到乙方处、或乙方指定处取证),用完即还。乙方应配合甲方,及时提供证书,甲方在使用证件时应妥善保管乙方提供的证书及相关资料,不得损坏或丢失。

国家卫计委电子化注册操作流程图

附件2 医疗机构、医师、护士电子化注册系统 功能规范与操作流程(2017版) 1.电子化注册系统功能简介 在全国医疗机构、医师、护士执业注册联网管理信息系统的基础上,以满足未来实施电子化注册、实现电子证照管理需要为目标,围绕现有系统升级和新功能开发等开展研究,补充数据库内容,实现数据共享,系统主要功能如下: 1.1个人端系统分为医师个人端系统和护士个人端系统。 1.1.1医师个人端系统主要功能为:医师业务联网申请、业务审批情况查询、医师执业信息查询、医师考核信息查询、医师个人信息维护。 1.1.2护士个人端系统主要功能为:护士业务联网申请、业务审批情况查询、护士执业信息查询、护士个人信息维护。 1.2医疗机构端主要功能为: 1.2.1医师账号激活、医师业务联网确认、医师业务审批情况查询、本机构医师执业信息查询、本机构医师考核信息查询、本机构医师修改信息确认。

1.2.2护士账号激活、护士业务联网确认、护士业务审批情况查询、本机构护士执业信息查询、本机构护士修改信息确认。 1.2.3医疗机构业务联网申请、医疗机构业务审批情况查询、医疗机构信息维护、医疗机构执业信息查看。 1.3卫生计生委端主要功能为: 1.3.1医师电子化注册各项业务的办理。 1.3.2护士电子化注册各项业务的办理。 1.3.3医疗机构电子化登记各项业务的办理。 1.3.4医疗机构账号的分发与管理。 1.3.5信息查询与统计分析。 1.4社会公示端主要功能为: 按相关规定公示医师和护士电子化执业注册信息以及医疗机构电子化登记信息。 2.电子化注册操作流程 2.1医疗机构电子化登记操作流程 申请人在医疗机构端登录系统后,按规定和系统提示填写拟办理的业务申请,保存并提交至相关卫生计生行政主管部门。卫生计生委端可以在审批列表中查看并审批提交的业

出租执业医师证合作合同

{注:本协议或合同或法律的条款设置建立在特定项目的基础上,仅供参考。实践中需要根据双方实际的合作方式·项目内容·权利义务等,修改或从新拟定条款。本文Wrod 格式,下载可直接编辑或修改} 最新最全出租执业医师证合作合同,免责协议甲方(租证方): 联系人:电话: 身份证: 乙方(出租方): 联系人:电话: 身份证: 甲方诊所因发展需要,就乙方拥有的口腔执业医师资格证书注册在甲方单位,本着自愿、公平、诚实信用的原则,经充分协商达成一致意见,签订本合同。 一、岗位名称 口腔执业医师资格兼职顾问,并将资格证书注册在甲方单位.做主要负责人和法律代表人 二、合同期限 合同期限:自年月日起至年月日止;为期年零天。 其中:年月日至年月日为初始或变更注册申请期,在此期内甲方不给付乙方兼职顾问报酬。但注册时间不得超

过天,否则正常支付租金,月结方式 三、岗位职责 乙方的岗位职责:承担甲方这个诊所的就位、升级、年检。任何情况下都不去甲方单位坐班、不参加考勤、不遵守甲方内部规章制度、不参与甲方的这个诊所的的任何手术。 四、人事关系管理 乙方不纳入甲方企事业编制。乙方受聘兼职期间,人事关系由自行管理。任何情况下甲方不承担乙方的人事关系。 五、聘用兼职顾问工资及支付方式 1、经甲、乙双方商定,采取年度首月一次性全年预支付方式。如果产生银行手续费则由甲方承担。 2、甲方同意每年支付乙方兼职顾问工资元整(税后) 3、合同期限超过一年的则下一年度的兼职顾问工资支付时间为每年的月日。 六、甲方权利与义务 1、合同期间,甲方有权使用乙方的注册证书诊所资质就位、升级、年检。 2、免费为乙方办理定期考核、续期注册、变更注册、年检等相关手续,并在《执业手册》上登记聘用期间的执业情况。 3、合同期间,甲方承担乙方每年的继续教育相关费用,乙方凭相关票据向甲方报销。若乙方因工作原因,无法参加继续教育学习,在政府政策允许的情况下,甲方有义务请人代之学习。

兽医师执业注册申请表

兽医师执业注册申请表

填表说明: 1.本表除注册部门审批意见外,全部由申请人本人填写; 2.姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3.执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4.执业机构应填写单位全称。 5.执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6.执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7.提交该表时应同时提交下列材料: (1)执业兽医师资格证书和复印件: (2)医疗机构出具的健康体检证明; (3)身份证明原件和复印件; (4)相关机构聘用证明和复印件,申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的,提供动物诊疗许可证复印件。

助理兽医师执业备案申请表

填表说明: 1.本表除注册部门审批意见外,全部由申请人本人填写; 2.姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3.执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4.执业机构应填写单位全称。 5.执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6.执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7.提交该表时应同时提交下列材料: (1)助理执业兽医师资格证书和复印件: (2)医疗机构出具的健康体检证明; (3)身份证明原件和复印件; (4)相关机构聘用证明和复印件,申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的,提供动物诊疗许可证复印件。

附件1: 兽医师执业证和助理兽医师执业证 填写规范 一、关于证书编号 兽医师执业证和助理兽医师证书编号由各级行政区域简称和流水号构成。兽医师执业证和助理兽医师证流水号分别编排。 例:开封市新区颁发的证书编号为“豫汴新兽医001号”或者“豫汴新助理兽医001号” 二、关于印制单位 兽医师执业证由省畜牧局统一印制,证件第二页右下角处注有“河南省畜牧局印制”字样。 三、关于执业机构 执业机构是指持证者正在执业的动物诊疗机构,不得涂改。持证者变更执业机构的,应按照规定到发证机关换领新证。 四、关于执业范围 《执业兽医管理办法》规定,经注册和备案专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师和助理执业兽医师,不得从事其他动物疫病诊疗。据此,执业范围应当根据申请人取得的执业兽医资格证书类别分别填写“动物诊疗”或者“从事水生动物诊疗”。 五、关于发证机关和发证日期

全国执业医师注册申请表(所需要的所有表格)

医师执业注册申请审核表 姓名:_________________________________ 医师资格级别:_______________________________________ 类另U: _____________________________ 医师资格证书编码:_____________________________________ 医师执业证书编码:___________________________________ 填表时间:年月日

中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字体要端正清楚。 3、封面、表1-2 由申请人填写,表3-4 由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注 册主管部门填写。 4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期两寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目目录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目目录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后两年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多,可另加附页。

个人工作经历

执业机构及登记号: 机构地址及邮编: 级别: 类别: 聘用的科目: 印章 负责人: 年 月 日 执业医师 卫生行 政部门 审批意 见 医师执 业证书 编码

口腔执业医师证租用协议

执业医师证租用协议 出租方(甲方):联系电话: 身份证号码: 承租方(乙方):联系电话: 身份证号码: 乙方因经营天津市_____________________________需要,租用甲方口腔执业医师证书,经双方协商一致,同意签订协议书,并共同遵守下列条款。 一、使用权期限为一年,从签订协议付款当天算起,即从2016年9月__日算起至 2017年年9月__日止。双方如要续签协议,可提前三个月协商;若不续签,乙方须帮甲方变更注册。 二、出租注册期间如产生医疗事故,均与甲方无关。出租注册期间,乙方不将执业证变更,注销。 三、乙方租用甲方证件,甲方不做法人与负责人,只挂靠注册于天津市 _________________________,年租金为________元(大写:___________整)人民币,需一次性付清,于签订协议当天在支付并签写收据。期间如乙方遇上级单位检查,甲方必须前去的情况,食宿车费由乙方提供或者报销。 四、甲方提供:1医师资格证2.身份证复印件3.照片等材料,陪同乙方一起去所在地卫生局办理注册手续。注册后甲方的医师资格证书和医师执业证书由甲方保管,其中医师执业证书在乙方所在地卫生局发证一周内,快递给甲方。

五、租赁期间乙方必须合法的使用甲方的执业医师证,不得转租,不得以甲方的名义进行非法业务和其他非法行为,保证合法行医,如有违反一切后果由乙方负责,与甲方无关。甲方只提供执业医师证书,如因乙方原因导致甲方的执业证书吊销,乙方应承担甲方的经济损失。 六、如有涉及甲方证件的任何相关事宜,如地点变更、考试年检等,乙方须及时通知甲方,甲乙双方本着平等互利的原则协商解决。 七、本协议经双方签字后生效,壹式两份,甲乙双方各执壹份。 甲方签名:乙方签名: 2016年9月___日 2016年9月___日

口腔执业医师证租用合同协议书范本

编号:_______________ 口腔执业医师证租用协议 甲方:___________________________ 乙方:___________________________ 签订日期:_____ 年_____ 月_____ 日

岀租方(甲方): 联系电话: 身份证号码: 承租方(乙方): 联系电话: 身份证号码: 乙方因经营市需要,租用甲方口腔执业医师证书,经双方协商 一致,同意签订协议书,并共同遵守下列条款。 一、使用权期限为年,从签订协议付款当天算起,即从年月 日算起至年月日止。双方如要续签协议,可提前 个月协商;若不续签,乙方须帮甲方变更注册。 二、岀租注册期间如产生医疗事故,均与甲方无关。岀租注册期间,乙方不将执业证变更,注 销。 三、乙方租用甲方证件,甲方不做法人与负责人,只挂靠注册于市 年租金为元(大写:整)人民币,需一次性付清,于签订协议 当天在支付并签写收据。期间如乙方遇上级单位检查,甲方必须前去的情况,食宿车费由乙方提 供或者报销。 四、甲方提供:1.医师资格证2.身份证复印件3.照片等材料,陪同乙方一起去所在地卫生局办 理注册手续。注册后甲方的医师资格证书和医师执业证书由甲方保管,其中医师执业证书在乙方

所在地卫生局发证一周内,快递给甲方。

五、租赁期间乙方必须合法的使用甲方的执业医师证,不得转租,不得以甲方的名义进行非法 业务和其他非法行为,保证合法行医,如有违反一切后果由乙方负责,与甲方无关。 甲方只提供执业医师证书,如因乙方原因导致甲方的执业证书吊销,乙方应承担甲方的经济损失。 六、如有涉及甲方证件的任何相关事宜,如地点变更、考试年检等,乙方须及时通知甲方,甲乙双方本着平等互利的原则协商解决。 七、本协议经双方签字后生效,壹式份,甲乙双方各执份。 甲方签名: 乙方签名:

1医疗机构、医师、护士电子化注册管理规范(试行)

附件1 医疗机构、医师、护士 电子化注册管理规范(试行) 第一章总则 第一条为加强和规范医疗机构电子化执业登记与医师、护士电子化执业注册管理,简化审批程序,提高审批效率,方便行政审批相对人业务办理,根据《医疗机构管理条例实施细则》、《医师执业注册管理办法》、《护士执业注册管理办法》等法律法规,制定本规范。 第二条本规范适用于中华人民共和国境内的医疗机构电子化执业登记、医师和护士的电子化执业注册管理。 第三条本规范所称电子化注册,是指依法申请医疗机构执业登记、医师和护士执业注册事项的社会组织和个人,通过电子化注册系统办理申请、变更、查询等相关业务,以及卫生计生行政部门实施的相关管理活动。 第四条国务院卫生计生行政部门建立电子化注册系统,实施电子化登记注册统一管理。 第二章责任分工

第五条拟办理业务的申请人应当妥善保管本机构或个人的操作账户。由于自身账户保管不慎造成的不良后果由申请人自行承担。 第六条拟办理注册业务的申请人,应当如实填报提交各项信息,并承诺信息的真实性。 第七条医疗、预防、保健机构(以下简称执业机构)应当对在本执业机构或拟在本执业机构执业的医师、护士的个人注册信息进行核实确认。 第八条执业机构应当按照要求完善配套设施,使用电子化注册系统,为医师、护士办理相关注册业务提供咨询服务等帮助。 第九条地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门,下同)应当依法依规办理申请人提交的业务申请,并提供相关业务咨询服务。 第十条地方各级卫生计生行政部门和执业机构以及医师、护士通过电子化注册系统,记录并储存医疗机构执业登记、医师和护士执业注册有关事项。 第十一条地方各级卫生计生行政部门应当根据电子化注册系统相关要求建设本辖区注册子系统及相关应用系统,并向国家电子化注册系统申请数据交换权限,实现与国家电子化注册系统对接和数据无障碍交换。

兽医师执业注册申请表2

兽医师执业注册申请表 填表说明: 1.本表除注册部门审批意见外,全部由申请人本人填写; 2.姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书

编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3.执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4.执业机构应填写单位全称。 5.执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、 兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6.执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7.提交该表时应同时提交下列材料: (1)执业兽医师资格证书和复印件: (2)医疗机构出具的健康体检证明; (3)身份证明原件和复印件; (4)相关机构聘用证明和复印件,申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的,提供动物诊疗许可证复印件。 助理兽医师执业备案申请表

填表说明: 1.本表除注册部门审批意见外,全部由申请人本人填写; 2.姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3.执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4.执业机构应填写单位全称。 5.执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6.执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7.提交该表时应同时提交下列材料:

(1)助理执业兽医师资格证书和复印件: (2)医疗机构出具的健康体检证明; (3)身份证明原件和复印件; (4)相关机构聘用证明和复印件,申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的,提供动物诊疗许可证复印件。 附件1: 兽医师执业证和助理兽医师执业证 填写规范 一、关于证书编号 兽医师执业证和助理兽医师证书编号由各级行政区域简称和流水号构成。兽医师执业证和助理兽医师证流水号分别编排。 例:开封市新区颁发的证书编号为“豫汴新兽医001号”或者“豫汴新助理兽医001号” 二、关于印制单位 兽医师执业证由省畜牧局统一印制,证件第二页右下角处注有“河南省畜牧局印制”字样。 三、关于执业机构 执业机构是指持证者正在执业的动物诊疗机构,不得涂改。持证者变更执业机构的,应按照规定到发证机关换领新证。 四、关于执业范围 《执业兽医管理办法》规定,经注册和备案专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师和助理执业兽医师,不得从事其他动物

执业助理兽医师备案申请表样表

执业助理兽医师备案申请表(样表) 姓名李四性别女 照片 (小2寸)出生年月1988年10月身份证号44200019881023xxxx 健康状况良好户籍所在地中山 联系电话88223333 家庭住址中山市南朗镇崖口村五巷6号 执业助理兽医师资格证书号A012013440000 专业技术 职称 执业助理兽医师 学历本科 毕业院校 及主修专业 中国农业大学动物医学 执业范围动物诊疗 受聘单位 许可证书编号 201422号 受聘单位中山市猫狗 宠物诊所 单位地址中山市东区中山三路56号 申请人从业简历 2013年7月-2014年11月 中山市小动物诊所 担任诊疗技术人员 2014年12月至今 中山市猫狗宠物诊所 担任诊疗技术负责人

本人承诺 1、本表所填写的信息必须真实、有效,任何以虚假名义登记备案的执业助理兽医师,立即取消其登记备案资格,并在一年内不得申请登记备案; 2、经登记备案的执业助理兽医师只能在一个机构从事兽医执业活动,且必须在登记备案地点和登记备案执业范围内从事相关活动(经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业助理兽医师,不得从事其他动物疫病诊疗;动物饲养场或养殖小区聘用的取得执业助理兽医师资格证书的兽医人员,不得对外开展兽医执业活动); 3、执业助理兽医师应当在执业兽医师指导下开展兽医执业活动,但不得开具处方、填写诊断书、出具有关证明文件; 4、执业助理兽医师应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范,使用符合国家规定的兽药和兽医器械; 5、执业助理兽医师应当遵守法律、法规、规章和有关规定,遵守职业道德。 本人已清楚并承诺遵守以上要求。 申请人签名:李四(手写签名) 申请日期:2015 年 3 月 20 日 备案机关 审查意见 年月日(公章) 助理兽医师执业 证书编号 备注 注:“执业范围”填写“动物诊疗”或“水生动物诊疗”或“饲养场(小区兽医)”。 提交该申请表时应同时提交下列材料:1、身份证明原件和复印件;2、执业助理兽医师资格证书和复印件;3、相关机构聘用证明和复印件;4、医疗机构出具的健康体检证明; 5、申请人近期免冠小二寸证件照两张。

医师执业注册申请表(1)

医师执业注册申请表(1)

医师执业注册申请审核表 姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年月日

中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写,表3—4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多,可另加附页。 12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称 及登记号

申请执业机构地址邮政编码 申请执业类别 获得执业助理医 师资格的时间 获得执业医师资 格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人

执业兽医师资格证挂靠协议

执业兽医师资格证挂靠协议 甲方: 乙方:身份证号: 因XX宠物诊所发展需要,经甲、乙双方协商,本着公平、互利、自愿、诚实信用的原则,达成本协议: 第一条:合同期限 1、甲方使用乙方执业兽医师资格证用于甲方宠物诊所从事经营活动。 2、挂靠期限从2018年4月日至201X年月日。 第二条:合同款及支付方式约定 1、本合同款计算以合同期限为依据按年计算,金额为人民币¥3000元/年。大写:人民币贰仟元整。付款方式:转账或现金 2、甲方于合同签订收到乙方交给的《执业兽医师资格证》当日,支付乙方执业兽医师资格证使用费用:即人民币:¥3000元,大写:贰仟元整。 第三条:甲方责任 1、甲方按合同约定支付合同款。 2、甲方将乙方证书用于宠物诊所经营活动,甲方不得再向外转借。 3、在协议期满后,如甲、乙双方不再续签时,甲方须为乙方变更提供必要协助。 4、合同期内,乙方有权实时了解其执业兽医师资格证的使用情况,甲方须给与配合。 5、协议期满后甲、乙双方如不续签协议,甲方负责完整无误退还乙方所提

供的证件材料。 第四条:乙方责任 1、乙方应按注册宠物诊所要求提供的资料交给甲方。 2、乙方承诺所提供材料、证件真实、有效,保证在协议期限内甲方为执业兽医师资格证书(均为原件)的唯一全权使用人。 3、乙方不属甲方正式员工,不存在实际的劳动关系。 4、在甲方接受行政主管部门的检查考核业务需要,甲方应提前一周通知乙方,由乙方根据甲方需要配合甲方提供的有关身份证、学历文凭等。 第五条:违约责任 1、甲方应妥善保管乙方资料和证件,确保资质证书及相关资料完好无损,如果由于甲方原因发生乙方的证书丢失或吊销,甲方应赔偿乙方相关损失。 2、甲方承诺将合法使用乙方交给甲方的相关证件、资料,如甲方因违法、违规使用而造成的损失,由甲方承担。 3、乙方如无故违约,乙方退还甲方已支付的当年执业兽医师资格证使用费。第六条:争议解决 1、甲乙双方如果发生争议,应当友好协商解决。 2、如协商不成,任何一方均可向本地人民法院起诉,由此发生的所有费用均由败诉方承担。 第七条:协议解除条件 1、乙方要求提前解除本协议的,应征得甲方同意方可终止本协议,乙方须退还甲方当年已经支付的所有挂证费用。如甲方要求提前解除协议的,乙方不用退还甲方已支付的费用;甲乙双方任何一方不同意续签协议,需提前1

医师变更执业注册申请审核表填写内容

医师变更执业注册申请审核表填写内容: 封面: 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格级别:请填执业医师(或执业助理医师)。类别:请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码:按医师资格证书上的号码正确填写,如:21564 4、原医师执业证书编码,如:1106,新医师执业证书编码:不填。 5、表中年月日,一律用公历阿拉伯数字填写。 第一页: 6、学历:应填写与申请类别相应的最高学历。 7、专业技术职务任职资格:请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 8、原执业机构名称及登记号:填本人工作单位名称,登记号。 9、原执业机构地址:填本人原工作单位地址、邮编。 10、原执业级别:执业医师或执业助理医师,原执业类别:临床或中医、公卫、口腔。 11、获得执业助理医师资格的时间:按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师,此项不填。 12、获得执业医师资格的时间:按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师,此项不填。 第二页: 13、个人工作经历:填写参加工作以来的经历。 14、身体和健康状况:良好、一般等。 15、其他要说明的问题:无 16、申请人签字填写年月日:注意要签字。 第三页: 17、变更注册理由:变更执业地点 18、原执业机构意见:同意变更,并原单位法人签字,原单位加盖公章。 19、原执业机构上级主管部门审批意见:原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。 20、原注册卫生行政部门审批意见:原单位所在卫生厅(局)签署审批意见。 第四页: 21、拟执业机构意见:级别、类别同封面。 第五页: 22:不要填写 .

医师变更执业注册申请审核表 姓名: _______________________________________ 医师资格级别:_________执业医师/执业助理医师 ______________________________ 类别:____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________ 医师资格证书编码:_______________________________________

动物诊疗机构申请表验收表

编号: 《动物诊疗许可证》申请表 申请单位(盖章): 填表日期:年月日 江苏省农业委员会印制

填表注意事项 1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印,字迹工整、清晰; 2、申请表填写内容真实、有效,封面加盖单位印章,申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号; 3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件,并请统一使用A4纸复印件; 4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册:从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。 5、新办诊疗机构应当签署所在县(市、区)兽医行政管理部门意见,县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。 6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。 7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。

动物诊疗许可证申请表

审核情况及结果

附件3: 《动物诊疗许可证》填写规范 根据《动物诊疗机构管理办法》的规定,农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》(正、副本)格式,并规范了证书填写的下列要求。《动物诊疗许可证》由省农委统一印制,副本第二页右下角处有“江苏省农业委员会印制”字样。 一、正本填写规范 (一)关于许可证号 动物诊疗许可证号由“注册机构+动诊证+【】+流水号”组成,【】内填写动物诊疗机构类别,为动物医院的填写“医院”,为动物诊所或门诊部的填写“诊所”。 例:江苏省扬州市宝应县为动物医院颁发的证书编号为“宝动诊证【医院】第XX号”,为动物诊所或门诊部颁发的证书编号为“宝动诊证【诊所】第XX号”。 (二)关于正本内容 1.诊疗机构名称。应当使用规范的名称,与工商注册登记名字一致,如“XX动物医院”、“XX动物诊所”、“XX宠物门诊部”。 2.法定代表人(负责人)姓名应当与其居民身份证姓名一致。

执业兽医师注册(备案)

如何办理执业(助理)兽医师注册(备案)作者:来源:广东省执业兽医资格考试办公室日期:2014-08-14 根据农业部发布的《执业兽医管理办法》中的规定,取得执业(助理)兽医师资格证书,从事动物诊疗活动的,应当向注册机关申请兽医执业注册(备案)。 申请兽医执业注册(备案)的,需要向注册机关提交下列材料: 1、注册申请表或者备案表; 2、执业兽医资格证书及其复印件; 3、医疗机构出具的六个月内的健康体检证明; 4、身份证明原件及其复印件; 5、动物诊疗机构聘用证明及其复印件;申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的,提供动物诊疗许可证复印件。 注册机关收到执业(助理)兽医师注册(备案)申请后,会在20个工作日内完成对申请材料的审核。经审核合格的,发给(助理)兽医师执业证书;不合格的,会书面通知申请人,并说明理由。 注册后的执业兽医还需于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。 执业兽医注册(备案)机关为县(市辖区)级人民政府兽医主管部门;市辖区未设立兽医主管部门的,注册机关为上一级兽医主管部门。

兽医师执业注册申请表 执业兽医师资格证书编号 姓名 性别 照片 身份证号 毕业院校 所学专业 学历 健康状况 手机号码 家庭住址 执业范围 执业机构 执业机构类别 执业机构 注册地址 执业机构法人 法人联系电话 邮编 执业机构电话 本人承诺 1. 本表所填写的信息必须真实、有效。 2. 经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动,且必须在注 册地点和注册执业范围内从事相关活动。 3. 经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师,不得从事其他动物 疫病诊疗。 4. 执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范,使用符合国家规定 的兽药和兽医器械,使用规范的处方笺、病历册,不得伪造诊断结果,出具虚假证明文件。 5. 执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的,应当按照 国家规定立即向有关部门报告,并采取隔离等控制措施,防止动物疫情扩散。 6. 执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定,遵守职业道德。 7. 执业兽医应当定期接受继续教育,提高执业水平。 8. 执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。 9. 执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关 报告。 签名: 年 月 日

执业医师注册申请表

医师执业注册申请审核表 姓名:—————————————— 医师资格级别:—————————————— 类别:—————————————— 医师资格证书编码:————————————— 医师执业证书编码:————————————— 填表时间:年月日 中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表3-4由申请人填写,表5-6由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多,可另加附页。

姓名 性别 出生年月民族 学历所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称及 登记号 申请执业机构地址邮政编码 申请执业类别 获得执业助医师资格的时间 获得执业医师资格的时间

何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人 身体和健 康状况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 其他要说 明的问题

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