危重患者的预见性护理

保证安全需防范风险
医疗风险：医疗风
险是指在医疗活动 中保证安全，需防 范风险医务人员或 医疗机构对他人的 身体发生医疗侵权 行为所负的法律和 经济赔偿责任的风 险。
二、 预见性护理及安全管理的
意义
理 念
防为上，救次之，戒为下。
预见性护理的临床意义
使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力 促使了安全护理行为的养成 采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全， 避免了护理纠纷和事故的发生 为患者提供安全、有序、优质的个体化的最 佳护理服务，促使其早日康复，提高了患者 满意度
呼吸机相关性肺炎的预见性护理
无禁忌症者床头抬高30-45度 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 手卫生，标准预防 定期使用银离子进行口腔护理 呼吸机管路使用一次性，有污染随时换 加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清 除 冷凝水要及时倾倒，防止反流 吸痰时注意无菌操作，按需吸痰
中心静脉导管相关血流感染的预见性 护理
遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障 选择合适的插管部位，严格无菌操作 严格手卫生、标准预防 充分的皮肤消毒 严格掌握插管指征，每天评估导管留臵的必要 性 定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材 选用抗菌导管穿刺，紧急臵管48小时后拔除 避免为预防感染而频繁更换导管 怀疑有感染时要进行培养（包括血培养和导管 尖端培养）
冻伤的预见性护理
大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍 者禁用冷疗，老年、儿童患者慎重冷疗 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包 裹后使用 使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳 廓 使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30℃ 使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤， 班班交接
1.饮食：病情允许可时每日饮水2000ml以上，低脂 多纤维的饮食，保持大便通畅，禁烟 2.体位及活动：鼓励踝泵运动，指导患者主动、被动 肢体活动 3.避免双下肢刺激及输液，观察患者远端的皮肤温度、 色泽、感觉和动脉波动强度
药物预防----低分子肝素钠皮下注射(遵医嘱)
药物渗漏的预见性护理
选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 长时间或长期输液者尽量选择留臵针穿刺 大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应 选用中心静脉穿刺 长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留 臵针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候 使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确 认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉
DVT的预见性护理（Autar评分）
计分标 准 项目
0
来自百度文库10-30
体重过轻 （16-19） 能走动
1
31-40
体重正常 （20-25）
2
41-50
超重 （26-30）
3
51-60
肥胖 （31-40） 轮椅 怀孕或产褥期
4
61-70
过度肥胖 （41及以上） 完全卧床
5 6 7
71-
年龄（岁）
体质指数 （体重/身高2） 活动能力 特殊风险
烫伤的预见性护理
普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重患 者、婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒 者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50℃ 以内 热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布袋 或毛巾包裹 热水袋不宜直接接触患者皮肤 治疗部位有金属移植物者禁用热疗 使用热疗时，加强巡视，班班交接
院内与院际安全转运的预见性护理
转运决策与知情同意
重症患者转运的目的是使患者得到必要 的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。 院内转运由主管医生决定，院际转运 由转出医院和接收医院共同商议，并最终由 接收医院主管医生决定。
院内与院际安全转运的预见性护理
转运决策与知情同意
转运前应将转运的必要性和潜在风险 告知家属，并征得家属的知情同意并签字。 在现有的条件下积极处理后血流动 力学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、 通气及氧合的患者不宜转运，但需要积极外 科手术干预的急症（胸、腹主动脉瘤等）， 视病情和条件可积极转运。
危重病人的特点
病情危重、复杂、变化快 各种侵入性操作多 监护导线多、留臵的导管多 营养状况差、自身免疫力低下
预见性护理相关定义
预见性护理：是指护士运用护理程序对 患者进行全面综合的分析与判断，提 前预知存在的护理风险，从而采取及 时有效的护理措施，避免护理并发症 的发生，提高护理质量和患者的满意 度。
非计划性拔管的预见性护理
妥善固定，标识清楚，班班交接 风险评估，床旁监护 保护性约束 烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静 机械通气患者每日评估导管留臵的必要性， 尽早拔管 使用乒乓手套 心理护理，健康教育 舒适护理
导管相关尿路感染的预见性护理
严格掌握插管指征，每天评估导管留臵的必 要性 插管和维护人员加强培训 3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 保持管路通畅及密闭 手卫生 标准预防 避免为预防感染而频繁更换导管 长期留臵尿管的患者应夹闭尿管定时开放， 锻炼膀胱功能
危重症患者的预见性护理
2017.6.
内容大纲
1、预见性护理及安全管理的概念 2、预见性护理及安全管理的意义 3、安全管理的三点应对 4、常见护理并发症的预见性护理 5、安全管理的具体落实
一、 预见性护理及安全管理的 概念
危重病人的定义
生命体征不稳定,
病情变化快
两个以上的器官
系统功能不稳定、 减退或衰竭 病情发展可能会 危及到病人生命
运动受限 运动严重受限 （借助辅助物） （需他人帮助） 服用避孕药 20-35岁 35岁以上
创伤风险 （只适合术前）
手术风险 （只适合术后）
头部创伤
胸部创伤
头胸部创伤
脊柱创伤
骨盆创伤
下肢创伤
急诊大手术 小手术 （＜30分钟） 大手术 泌尿系大手术 胸部手术
骨科手术 （腰部以下） 脊柱手术
腹部手术
神经外科手术
什么是安全管理
安全管理：是管理科学的
一个重要分支，它是为实现 安全目标而进行的有关决策、 计划、组织和控制等方面的 活动；主要运用现代安全管 理原理、方法和手段，分析 和研究各种不安全因素，从 技术上、组织上和管理上采 取有力的措施，解决和消除 各种不安全因素，防止事故 的发生。
病人安全
• 「病人安全」广义定义：所有个人或机构 所采取的任何措施，其目的在避免或減少 病人因接受医疗行为的过程中遭受到伤害， 均属于病人安全的范畴。
-5
昏迷
对声音及身体刺激都无反应
跌倒的预见性护理
进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴 认真履行告知义务，防滑倒标识醒目 提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无 障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜） 加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完 全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、 利尿等药物者指导其遵循“三个三”生活 起居原则
风险识别方法
潜在风险识别方法 – 护理过程中哪些因素影 响了治疗护理效果 – 什么状况常使我们处于 尴尬的境地 – 什么常引起纠纷 – 什么使护理丧失信任度 – 曾经发生过什么危机 – 其他医院或其它专业发 生过的潜在危机的现象 – 分析可能那些行为可能 引发危机，等等
风险识别
危重病人存在或潜在的风险 – 病情危重、复杂，变化快 – 护理业务水平低、病情观察不 到位 – 医疗设备与环境管理不善 – 服务态度与沟通不良 – 制度不健全或有章不循 – 医嘱执行不及时或不准确


坠床的预见性护理
烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体 受压及远端血供 约束前履行告知程序 床旁严密监护 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤 根据医嘱适当使用镇静剂，RASS评分维持在 0至-2分之间
坠床的预见性护理(RASS评分)
RASS镇静程度评估表 +4 有攻击性 有暴力行为 +3 非常躁动 试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴 +2 躁动焦虑 身体剧烈移动，无法配合呼吸机 +1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微移动 0 清醒平静 清醒自然状态 -1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可以保持清醒超 过十秒 -2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒 -3 中度镇静 对声音有反应 -4 重度镇静 对身体刺激有反应
预防是保证安全的最佳途径
张三对于羊的安全管理出现严重疏漏 当羊圈发生破洞时，首先他应该识别，这是 否构成风险，然后评估，这个风险会造成羊 群跑掉的危险，最后采取相应处理，把羊圈 修补好，而不是等到羊跑掉后后悔的哭泣...
所以预防是安全管理的起点，安全最主 要的目的是避免风险，因此，“预防是 解决不安全的最好方法。”
高危 ≤11分 每班评估 中危 12-14分 每天评估 低危 15-17分 每周评估 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 保持皮肤的清洁，患服随脏随换 重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面 罩、气管套管固定带等放臵位臵的皮肤情况 必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 加强营养，增加皮肤抵抗力 加强危险因素评估(压力性损伤的评估）
预防安全隐患
预防的策略
培养树立 防范意识
建立健全 安全管理 体系
四、常见护理并发症的预见
性护理
常见护理并发症的预见性护理
危重病人常见护理并发症 压力性损伤 坠床 药物渗漏 冻伤、烫伤 跌倒 DVT 角膜干燥溃疡 关节畸形、肌肉萎缩、垂足 非计划性拔管
压力性损伤的预见性护理
安全管理对危重患者的意义
危重病人作为护理 对象有着复杂、特 殊的一面，优良的 护理质量保证是病 人康复的前提。为 提高危重患者的护 理质量, 降低护理 差错事故的发生， 安全管理成为重要 环节。
预见性思维
预见性思维：是决策者根据事物的 发展特点、方向、趋势所进行的 预测、推理的一种思维能力，是 思维能动性的表现。
预见性思维的培养
预见性护理意识的培养 护士必须认识到预见性护理能力是护士 提高工作效率，为患者提供最佳护理实践必 备的能力。 预见性护理能力的培养 业务学习 护理查房 对护士综合能力的培训 护士自身的训练
预见性思维的培养
从健康指导中检查和培训交流沟通能力
从护理病历书写中提升病情观察和规范记录能力
现有高风险疾 病
溃疡性结肠炎
慢性心脏病
心肌梗死
恶心 肿瘤
静脉 曲张
既往深静脉血 栓或脑血管损 伤
DVT的预见性护理（Autar评分）
护 基础 理 预防 措 施 抗血栓弹力袜 下肢气压泵(遵医嘱)
备注：
1.危险分级及护理指引 分值＜6级第危险，无需特别措施，尽早活动；分值7-10分低危险（发生可能性 ＜10%），予以基础预防；分值11-14中等危险（发生可能性11-40%）予以基础 预防+抗血栓弹力袜+下肢气压泵；分值≥15高危险（发生可能性＞41%），在中等 危险措施基础上用药预防措施 2.评估频率 入院时，病情变化，手术后2h内评估，评估分值达到中高风险填写护理记录单， ≤6分无需再评，≤14分每周评估一次，≥15分至少3天评估一次。
从抢救过程中考察及训练应急能力
从疑难病例查房中培训发现、分析及解决问题能力
护士综合 能力培训
三.安全管理的三点应对
安全管理的三点应对
要做到安全，必须杜绝不安全因素，所以对于不安全 的因素造成的风险我们采用三点应对
识别
评估
处理
识别风险
评估风险
处理风险保证安全
预防是保证安全的最佳途径
亡羊补牢的故事 一天，羊圈上的栏杆上塌了一个洞，张三 的邻居看见了，就提醒他赶快修羊圈，他呢，摇摇 头说：“只有一个小小的洞，没关系的，过几天再 修吧。”邻居没办法，只好走开了。当张三准备修 补羊圈的栏杆，顺便看看小宝贝羊羔长的怎么样时， 发现羊跑掉了不少，没剩几只了，他看到这番景象， 不禁伤心地大哭起来： “我的羊儿呢？哇……哇……”。
角膜干燥、溃疡的预见性护理
加强眼部的清洁 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水 或眼膏点眼 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 防止异物入眼
关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理
保持肢体的功能位臵 清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期 加强被动肢体功能锻炼 双足底放臵软枕或穿布鞋预防垂足