疼痛科标准病历 (原版)

疼痛科标准病历

病史

一般项目：

姓名：性别：出生年月：年龄：婚姻：职业：（具体工种）住址：省市县乡（镇）村（居委会）屯（大队、街道门牌号）（详细、附邮编及电话）、工作单位、记录号

主诉：（部位，症状，时间）

现病史：

发病情况：有无外伤、手术、重体力劳动、受风、受寒、受潮等

部位：能以图示最好

疼痛性质：搏动性、电击样、刀割样、烧灼样、绞痛、钝痛、刺痛、酸痛、胀痛、其它

强度：VAS；4点语述法（无，轻，中，重）

时间特性：持续性、周期性、发作性

相关感觉现象：感觉异常，感觉障碍，麻木

伴随症状：肌萎缩，消瘦，乏力，出汗，流泪，鼻塞，头晕，视力障碍，恶心，呕吐，内脏功能障碍。

功能障碍：睡眠，饮食，身体及生理活动，工作，人际关系

变动因素：

加重（体位，体力活动，劳累，气候如潮湿、寒冷、温热，饮酒，月经，情绪，社交活动）。

减轻（安静、休息、用药、体位变动）

治疗史：治疗方式、时间、效果

肿瘤病人：病理诊断，手术情况，转移，扩散，放疗化疗情况，大型检查结果

合并症及相关

既往史：

平素健康状况：良好一般较差

传染病史：

预防接种史：

过敏史：无有过敏原：临床表现：

外伤史：

手术史：

麻醉史：

系统回顾：

呼吸系统：咽痛咳嗽咯痰咯血哮喘胸痛呼吸困难

循环系统：心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区疼痛血压增高晕厥

消化系统：

食欲减退返酸嗳气恶心呕吐腹痛腹胀便秘腹泻呕血黑便便血黄疸

泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多面部水肿阴部瘙痒阴部溃烂

血液系统：乏力头晕牙龈出血鼻衄皮下出血骨痛

代谢及内分泌系统：

食欲亢进食欲减退怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经

肌肉骨骼系统：

关节痛游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩

神经精神系统：

头晕头痛眩晕记忆力减退视力障碍失眠晕厥意识障碍震颤抽搐瘫痪感觉异常

个人史

出生地地方病地区居住情况冶游史

嗜烟（无有）约年，平均支/日戒烟（已未），约年

嗜酒（无有）约年，平均克/日戒酒（已未），约年

其他

婚姻史：结婚年龄岁，配偶情况：夫妻生活：

月经及生育史：

月经史经量（少一般多）痛经（无有）程度（轻中重）经期（规则不规则）

妊娠次，顺产胎，流产胎，早产胎，死产胎

家族史（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病）

父：健在已故死因母：健在已故死因

兄弟姐妹及子女：

其他：

体格检查

一般情况：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ Kpa（/ mmHg）体重Kg

发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质

面容：无病容急性病容慢性病容其他

表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋

神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄

配合检查：合作不合作

皮肤粘膜

色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着

皮疹：无有（类型及分布）

皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）

温度及湿度：正常冷暖干湿弹性（正常减退）

水肿：无有（部位及程度）

肝掌蜘蛛痣（部位）其他：

淋巴结：全身及浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点）

头部头颅正常畸形无有（尖颅方颅变形颅）压痛包块

眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑（正常水肿下垂挛缩）结膜（正常充血水肿出血）巩膜（无黄染有黄染轻度中度重度）眼球正常异常（左右）瞳孔圆形等大不等（左mm 右mm）对光反射正常迟钝（左右）消失（左右）其它：

耳：耳廓正常畸形外耳道分泌物（左右性质）乳突压

痛（左

右）粗试听力障碍（无有）

鼻外形正常异常鼻翼扇动分泌物鼻副窦压痛（部位：）

口腔唇（红润发绀苍白皱裂）舌（伸出居中震颤偏斜：左右）牙龈（正常肿胀溢脓出血色素沉着）牙齿（正常缺齿龋齿义齿）

扁桃体（无肿大肿大左Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。右Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。脓性分泌物）咽（无充血充血淋巴滤泡增生）声音正常嘶哑

颈部颈强直无有颈动脉搏动正常搏动增强血管杂音颈静脉正常充盈怒张气管居中偏移（左右）肝颈静脉回流征阴性阳性甲状腺正常肿大（左度右度硬度结节压痛）震颤血管杂音

胸部

胸廓正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸局部隆起或凹陷（左右）胸骨压痛其它

乳房正常对称包块压痛部位

肺

视诊呼吸运动（对称不对称增强减弱）肋间隙（正常增宽变窄）

触诊语颤对称增强（左右）减弱（左右）胸膜摩擦感无有皮下捻发感无有（部位）

叩诊正常清音

听诊

心脏

视诊

触诊

叩诊

听诊

腹部

视诊

触诊

叩诊

听诊

生殖器

肛门直肠

脊柱四肢

神经系统

心理评估

抑郁评估

焦虑评估

认知评估

社会支持评估

睡眠情况评估

专科情况

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