腹部损伤教案
腹部创伤及其护理
（abdominali njuries）
腹部损伤及其护理 （abdominalinjuriesandtheircare）
急诊专科护理培训班 1
不论平时和战时均多见，多数腹部损伤同时伴 有腹内脏器的损伤。如伴有实质脏器的损伤或大血 管损伤，可因大出血而导致死亡。空腔脏器受损伤 破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因 此，早期确诊、及时处理和合理的护理，是降低腹 部损伤死亡的关健。
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（五）术后护理
严密监测：R、P、BP、SpO2变化。
禁食、胃肠减压：以减轻腹胀和减少胃 肠液外漏。 麻醉清醒后护理：生命体征平稳后改为 半卧位以利引流通畅，并注意腹腔引 流是否通畅，严密观察和记录引流液 的质和量。
急诊专科护理培训班 27
5、健康教育
① 宣传劳动保护，安全生产，遵守交通规则。强调 预防创伤的重要性。
② 腹部损伤后及时确诊，以免贻误病情 ③ 保持大便通畅，防止暴饮暴食。 ④ 出院后如有腹痛、腹胀不适，应及时就诊（存在 腹腔感染或脓肿可能）。
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腹 腔 脓 肿 好 发 部 位
膈下 脓肿
肝下 脓肿
升结肠 外侧沟 脓肿
肠间脓肿
左髂 窝脓 肿 盆腔 脓肿
右髂窝 脓肿
急诊专科护理培训班
或腰大肌周围积气，腹腔内有脏器 损伤或出血的征象以及有胃肠疝入 胸腔或腹膜外脏器腔内破裂的表现。
外科学――腹部损伤
1.开放性损伤：
常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：
肝、小肠、胃、结肠、大血
管等。
2.闭合性损伤：
常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺序：
脾、
肾、小肠、肝、肠系膜等。
腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。
全脾切除术。
5.在野战条件下，原则行全脾切除术。
6.病理性脾肿大发生破裂，应予切除。
7.非真性脾破裂，可形成局限性血肿，36~48小时可再次破裂，称为延迟性脾破裂。一般发生在2周以内，也可迟至数月，此种情况下脾应予切除。
二、肝破裂（liver rupture）•肝破裂：
右肝叶较左肝叶多，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。血液也可以进入胆道，从而出现黑便和呕血。处理以手术为主，原则是彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏和建立通常引流。手术方式多样，包括缝合、肝切除、肝动脉结扎、填塞等等方式。
G.腹穿为阳性；
H.胃肠出血；
I.积极治疗休克而情况不见好转或继续恶化。
•处理：
腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则和其他软组织的相应损伤是一致的。
•穿透性开放性损伤和闭合性腹内损伤多需手术。
•腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。
•麻醉应选气管插管全身麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止术中误吸。
•三、胰腺损伤•四、胃损伤•五、十二指肠损伤•六、小肠损伤•七、结肠损伤•八、直肠损伤•九、腹膜后血肿
腹部外伤预案演练脚本
一、背景设定时间：2023年X月X日地点：某医院急诊科场景：模拟一位患者在搬运过程中不慎摔伤，疑似腹部外伤，需要立即进行救治。
二、参演人员1. 医生：2名（外科医生、急诊科医生）2. 护士：4名（急诊科护士、外科护士）3. 患者模拟员：1名4. 演练指挥：1名5. 观察员：若干三、演练流程（一）模拟事件发生1. 患者模拟员在急诊科大厅模拟跌倒，大声呼救。
2. 演练指挥确认模拟事件发生，通知参演人员紧急集合。
（二）现场救治1. 初步评估：- 演练指挥宣布：“发现患者疑似腹部外伤，立即进行现场评估！”- 护士A快速评估患者意识、生命体征，判断患者处于清醒状态，呼吸平稳，但腹部有压痛。
2. 现场处理：- 护士B立即进行止血处理，护士C协助保持患者平稳。
- 医生A迅速到场，进行初步诊断，判断为疑似腹部内脏损伤。
3. 紧急转运：- 演练指挥宣布：“将患者紧急转运至抢救室！”- 护士D、E迅速将患者转移至抢救室，并保持患者平躺，头部抬高，减少腹部压力。
（三）抢救室救治1. 进一步检查：- 医生A对患者进行详细检查，确认腹部内脏损伤情况。
- 护士A进行生命体征监测，包括心率、血压、呼吸等。
2. 紧急手术准备：- 医生A与护士A、B、C、D、E进行手术前讨论，制定手术方案。
- 演练指挥宣布：“启动紧急手术预案！”- 护士A、B、C、D、E协助医生A进行术前准备，包括备皮、消毒、麻醉等。
3. 手术实施：- 医生A在护士团队的协助下进行手术。
- 演练指挥宣布：“手术开始！”- 手术过程顺利，患者得到及时救治。
（四）术后观察与护理1. 术后观察：- 护士A、B、C、D、E对患者进行术后生命体征监测。
- 医生A对手术部位进行观察，确保伤口愈合良好。
2. 术后护理：- 护士A、B、C、D、E对患者进行术后护理，包括伤口换药、饮食指导等。
- 演练指挥宣布：“术后观察完毕，患者病情稳定。
”- 演练结束。
四、演练总结1. 演练指挥组织参演人员对演练过程进行总结，指出优点和不足。
腹部损伤
叩诊：
呈实音，移浊（+），提示腹内积液量已 达1500～2000ml，可能为实质性脏器损伤。
肝浊音界缩小，可能有空腔脏器破裂。
听诊：
腹内脏器伤，特别是胃、肠等空腔脏器 伤后，肠鸣音会减弱甚至消失。
（3）肛门指检：
肛周有无血迹， 直肠有无压痛， 指套染血及波动感。
有下列情况应考虑有腹内脏器伤
① 早期出现明显的失血性休克表现者。 ② 持续性腹痛伴有消化道症状，并有加重趋势。 ③ 有固定的腹部压痛和肌紧张且范围逐步扩大。 ④ 出现呕血，便血或尿血。
中央型和被膜下破裂的特点：
① 包膜完整 ② 左上腹胀痛，有压痛、 ③ B超、CT可显示血肿大小 ④ 腹穿及灌洗（一） ⑤ 转归：有10～15%在非手术治疗下治愈 ⑥ 血肿可破裂（冲破包膜）：典型症状
真性破裂的特点：
① 休克 ② 左上腹压痛、腹膨隆，移浊（+） ③ 腹腔穿刺及灌洗（+） ④ B超 ⑤ 血常规
③ X线检查
胃、十二指肠、小肠破裂（膈下新月形阴影） 腹膜后十二指肠、结直肠穿孔（花斑状阴影） 腹膜后血肿 （ 腰大肌影消失）
④ CT检查 ⑤ 选择性血管造影 ⑥ 放射性核素扫描
⑦ 腹腔镜
⑧ 诊断性腹腔穿刺及灌洗术：
结果判断：不凝血，混浊腹水， 胃肠内容物、胆汁、 尿。
诊断性腹腔穿刺（金标准） 优点：简便、直观、价廉、安全，准确率 90%以上。 禁忌：病员躁动不合作，重度腹胀，大月 份妊娠，多次腹部手术者。
直肠及其系膜 ③ 盆腔器官 ④ 肾脏，胰腺 ⑤ 必要时，十二指肠二、三、四段，
应于探查。
二、常见内脏损伤的 特征和处理原则
（一）脾破裂(splenic rupture)
脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官， 其发病率在开放性损伤中约为6%，闭合性损 伤时约为25%。
腹部损伤
脾破裂
常见实质性脏器损伤
2、肝破裂（占15～20%）
多见于右上腹受伤，分型与脾破裂相似。 真性肝破裂 （实质与被膜） 分类 包膜下血肿（实质裂伤包膜完整） 中央型破裂（脾实质深部裂伤） 表现：腹腔内出血和出血性休克，但因有胆 汁溢出腹膜炎更明显。
肝破裂
常见实质性脏器损伤
3、胰腺损伤（占1～2%） 多为上腹挤压伤（方向盘），腹膜后不易发 现。胰瘘侵蚀强，死亡率高。 表现：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿 刺液和血清淀粉酶高，CT有助诊断。
降低腹部损伤病人死亡率的关键
• 早期、正确的诊断
• 及时、有效的处理
【分类】
1、根据有无腹壁及腹膜的破损分： 开放性腹部损伤 闭合性腹部损伤 2、根据损伤的深度可分为： 腹壁损伤 腹内脏器损伤（实质、空腔） 不论开放或闭合伤，关键在有无腹内脏器损伤。
分 类
开放性损伤
• • • • 穿透伤（腹膜穿破者，常有内脏损伤） 非穿透伤（无腹膜破损者，偶有内脏损伤） 贯通伤（有入口和出口者） 非贯通伤（有入口无出口者）
习题
2 男性，30岁。5天前被汽车撞伤左上腹，当时 腹痛伴局部压痛。今日上厕所时突然昏倒，面色 苍白，脉细速。可能是 A.肝破裂 B.肠穿孔 C.胆囊穿孔 D.肾破裂 E.脾破裂
习题
3男性，30岁。左上腹严重挫伤，第9、10肋骨 骨折，脾破裂，血压90/60mmHg，脉搏100次/ 分，腹部压痛。实质性脏器破裂的急救措施是 A.立即剖腹探查 B.休克好转后手术 C.立即输血 D.一边抗休克一边做好手术准备 E.立即静脉注射抗生素
常见空腔脏器损伤
1、十二指肠损伤（占3.7%） 胆汁、胰液溢出，引起严重的腹膜炎。 表现：基本同胰腺损伤，严重腹膜炎，Ｘ线 可有膈下游离气体。
第三章_病例分析——腹部闭合性损伤[1]
![第三章_病例分析——腹部闭合性损伤[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/6f419b9570fe910ef12d2af90242a8956becaa10.png)
第三章病例分析——腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾损伤）腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内在器官损伤。
常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。
常见受损内脏依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。
胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。
分类及临床表现腹部闭合性损伤分为：1.腹壁损伤:常见的表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。
2.实质器官损伤:如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤。
主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，表现为面色苍白、脉率加快，严重时脉搏细弱，血压不稳，甚至休克；除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。
3.空腔器官损伤:如胃肠道、胆道、膀胱等破裂。
主要临床表现是弥漫性腹膜炎。
除胃肠道症状及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征；有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹出现腹胀；严重时可发生感染性休克。
诊断要点1.有无内脏器官损伤诊断腹部闭合性损伤的重点是明确有无内脏损伤，须做到：详细了解受伤史、重视全身情况的观察、全面而有重点的体格检查以及必要的化验。
腹部外伤患者如出现下列情况之一者，应考虑有内脏损伤：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
2.什么脏器受到损伤应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。
以下各项表现对于确定哪一类器官破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹器官损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
腹部损伤病人的护理
④选择性血管造影或数字减影：对实质性器官破裂、血管 损伤、肝、脾的实质内或包膜下血肿的诊断具有价值。
⑤诊断性腹腔穿刺术或灌洗术：若抽出不凝血，提示实质 性器官损伤或血管损伤；若抽出的血凝固，提示误穿血 管或刺入血肿所致；对穿刺液进行实验室检查如淀粉酶 升高，提示胰腺损伤。
【护理评估】
2.空腔脏器损伤 （1）实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高；十二指肠 损伤时可有血淀粉酶值升高。 （2）影像学检查： ①X线：腹部立位片对诊断腹腔内或腹膜后积气具有较高 价值。胃肠破裂，特别是胃、十二指肠破裂，可表现为 膈下新月形阴影，腹膜后积气常见于腹膜后十二指肠或 结直肠穿孔。
护理措施
4.术前准备：除常规准备外，还应包括交叉配血实验，有 实质性脏器损伤时，配血量要充足；留置胃管；补充血 容量，血容量严重不足的病人，在严密监测中心静脉压 的前提下，可在15分钟内输入液体1000～2000ml。 5.心理护理：主动关注病人，提供人性化帮助。向病人解 释相关并发症、治疗和护理知识，缓解焦虑恐惧，稳定 情绪，积极配合治疗。
肝破裂
【病因和病理】
3.胰腺损伤（占1%～2%） *损伤特点：胰腺位于上腹部腹膜后脊柱前，损伤是上腹 部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致，损伤常位于胰的 颈、体部，位置深，不易发现。 *胰腺损伤后常并发胰瘘或胰液漏。 *胰液侵蚀性强，进入腹腔后，可出现弥漫性腹膜炎，又 影响消化，胰腺损伤死亡率高，部分病例渗液被局限在 网膜囊内，形成胰腺假性囊肿。
护理措施
一、现场急救：腹部损伤常合并多发性损伤，急救时应分 清轻重缓急。 首先检查呼吸情况，保持呼吸道通畅；包扎伤口，控制 外出血，将伤肢妥善外固定；有休克表现者应尽快建立 静脉通路，快速输液。 开放性腹部损伤者，妥善处理，伴有肠管脱出者，可用 消毒碗覆盖保护，勿予强行回纳。
腹部外伤
临床病例
肝外伤，外院肝修补术 后10天 发热、腹胀、贫血、 腹膜刺激征 腹穿有不凝血
临床表现:
生在外伤后1～2周
二.诊断
1. 外伤史：左上腹、左下胸壁、左侧腰背部 2. 内出血征象：面色苍白、脉搏加快、休克 3. 腹膜刺激征 4. 移动性浊音（＋）、腹穿有血 5. Hb、Ht、RBC持续下降 6. 确诊主要靠B超及CT检查
三.治疗
一经诊断，即刻手术
脾切除术： 脾部分切除术 脾修补术 脾切除＋自体脾移植术 出血量不大，生命体征稳定，可以保守治疗，但 需密切观察
多伴有严重的腹内脏器损伤 实质脏器或大血管损伤 → 大出血 空腔脏器损伤破裂 → 严重腹腔感染
腹部损伤的分类
一. 根据腹壁损伤分： 开放性损伤 闭合性损伤
二.根据投射物分： 贯通伤：有入口、出口者 盲管伤：有入口无出口者
三.根据致伤源的性质分： 锐器伤：锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的 钝性伤：钝性伤一般为闭合性损伤
往往非常明显而易误诊有内脏损伤 同时有腹部以外脏器的损伤：如颅脑损伤、胸部损
伤、骨盆损伤或四肢骨折等，由于合并损伤的伤倩 较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现 少数复合伤（胸、脑、骨盆）易忽视腹部情况
明确有无内脏损伤，必须做到
详细询问受伤情况： 受伤时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至 就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。
二.诊断
预防或治疗可能存在的腹内感染 ③禁食、胃肠减压
疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 ④营养支持
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1
山西医科大学
教 案
单 位 ： 同煤集团总医院
教 研 室 ： 外科学教研室
教师姓名 ： 胡斌
课程名称 ： 腹部损伤
授课时间 ： 2学时
2
课程
名称
腹部损伤
课程
说明
通过本课程学习，使学生了解腹部损伤的概念，理解腹部损伤的分类
及临床表现，掌握腹部损伤的诊断和治疗。从而对本病整体有正确的认识
对教
师的
要求
1. 衣着整齐，不化浓妆，行为举止端庄
2. 教书育人，为人师表，
3. 注重培养学生独立思考能力、创新能力和实践能力，
4. 教学目标明确，符合大纲要求
5. 教学内容充实，概念准确，论证严谨，论据可靠
6. 内容熟练、重点突出、难点讲清
有一定的深度和广度，能联系临床实际，反映学科前沿动态
教材
选用
人民卫生出版社 陈孝平 汪建平主编第八版《外科学》
参考
书籍
与常
用网
地址
3
授课章节
第三十二章 腹部损伤
授课对象 临床系学生 授课时数
2学时
授课时间 90分钟 授课地点
大同大学
教学
目的
要求
1. 了解腹部损伤的概念。
2. 理解腹部损伤的分类及临床表现。
3. 掌握腹部损伤的诊断和治疗。
4. 熟悉脾、肝、胰腺、胃十二指肠、小肠、结肠、直肠损伤的诊断和处理
教学
重点
难点
重点：腹部损伤的诊断和治疗。
难点：腹部损伤的诊断和治疗。
教学
方法
讲授法、多媒体教学法、启发式教学方法、互动式教学方法等。
教具
多媒体教学课件，电脑、扩音器、翻页激光笔、粉笔、板擦等。
4
授课
提纲
腹部损伤的分类及临床表现。（10分钟）
腹部损伤的诊断和治疗。（35分钟）
脾、肝、胰腺、胃十二指肠、小肠、结肠、直肠损伤的诊断和处理（45分
钟）
讲授内容 注解
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第一节 概 论
腹部损伤
分类
病因
临床表现
诊断：1.有无内脏损伤 2.什么脏器损伤3.是否有多发性损伤 4.
诊断困难怎么办
处理
第二节
常见内脏损伤的特征和处理
脾脏损伤 ( splenic injury )
脾损伤Ⅳ级分级法
•
Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长
度≤5.0厘米，深度≤1.0厘米
•
Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0厘米，深度＞1.0厘米，但脾门未累及，
或脾段血管受累
•
Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累
•
Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累
（第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津）
非手术处理适应证
•
无休克或容易纠正的一过性休克
•
影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅
•
无其它腹腔脏器合并伤
手术指征
•
观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml）
•
合并有其它器官损伤
手术方式
•
保脾手术
•
脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；
高龄；多发伤严重者；病理脾
•
脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内
行自体移植
肝脏损伤( liver injury )
肝外伤分级(吴孟超等)
Ⅰ级：肝实质裂伤深＜ 1cm，范围小，含小的包膜下血肿
Ⅱ级：裂伤深1～3cm，范围局限性，含周围性穿透伤
Ⅲ级：裂伤深＞3cm,范围广，含中央型穿透伤
Ⅳ级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿
Ⅴ级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤
6
手术治疗
•
基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通
畅引流
•
处理原则：
−
肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗
−
刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定治疗方案
•
手术方法：单纯缝合、动脉结扎、肝叶或肝段切除、纱布
填塞
胰腺损伤( pancreatic injury )
手术治疗
•
手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤
•
手术方法
− 被膜完整的胰腺损伤：局部引流
− 胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补
− 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、
远端切除
− 胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主
胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合
胃损伤(gastric injury)
临床特点
•
损伤未波及胃壁全层，可无明显症状
•
损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征
•
肝浊音界消失，膈下游离气体
•
胃管引流出血性物
手术治疗
–
手术探查要彻底：应包括后壁的探查
–
边缘整齐的裂口：止血后直接缝合
–
边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合
–
广泛损伤者：胃部分切除
十二指肠损伤( duodenal injury )
临床特点
•
损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征
•
损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断
提供线索
− 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾
丸放射
− 右上腹及右腰固定压痛
− 腹部体征轻微而全身情况不断恶化
− 有时可有血性呕吐物出现
临床特点
7
•
损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断
提供线索
− 血清淀粉酶升高
− 腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状
改变并逐渐扩展
− 胃管注入水溶性碘剂可见外溢
− CT示右肾前间隙气泡更加清晰
− 直肠指检有时可在骶前触及捻发感
小肠损伤( small intestine injury )
治疗
• 确诊后立即手术治疗
• 手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致
的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查
手术方式
• 以简单修补为主
• 以下情况行部分小肠切除吻合术
−
裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重
−
小段肠管有多处破裂
−
肠管大部分或完全断裂
−
肠管严重碾挫、血运障碍
−
肠壁内或系膜缘有大血肿
−
肠系膜损伤影响肠壁血液循环
结肠损伤( colon injury )
直肠损伤(rectal injury)
腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma)
治疗
• 积极防治休克和感染
• 剖腹探查中需探查血肿的情况
− 后腹膜破损者
− 后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时
− 后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈脚
和骶岬之间
• 探查时尽力找到并控制出血点；无法控制则用纱布填塞
参考文献
•
姜洪池，刘连新.腹部创伤学.北京：人民卫生出版社，2010.
•
吴在德，吴肇汉.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，
2008.
•
吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京：人民卫生出版
社，2008.
Felicianc DV, Mattox KL, Moore EE. Trauma. 6th. New York:
McGraw-Hill.2008.
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