缺血性中风急性期临床路径管理表单及诊疗方案

缺血性中风急性期临床路径管理表单及诊疗方案

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———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： 3 / 44

2012年缺血性中风（脑梗塞急性期）临床路径（康复科） 姓 名 性 别 年 龄 住院号 时间 执行人 入院途径 □急诊室 □门诊 □转科 □ 转院

时 期 入院第1天 目 标 确认诊断、评估病情、选择治疗方案

主要 诊疗 工作 1、 询问病史并做体格检查。 2、 采集中医四诊信息 3、 神经功能缺损程度评定、危险性评估、实施溶栓应用评估等 4、 进行康复功能评定：中医症状及体征评分，NIHSS，ADL，修订的Ashworth量表，修订的rankin量表。 5、 阅读影像学结果，确认诊断： 初步诊断： 中医诊断：缺血性中风 中经络 中脏腑 闭证 脱证 □ 风痰阻络 □ 痰热腑实 □ 元气败脱 □ 气虚血瘀 □ 痰热内闭 □ 阴虚风动 □ 痰蒙清窍 □ 痰浊瘀阻 □ 风火上扰 西医诊断：脑梗塞 □急性期 □恢复期 □后遗症期 □大面积 □腔隙性 □多发性 □TIA □其他： □皮层分区（□顶叶 □枕叶 □颞叶 □额叶） □放射冠 □基底节区 □小脑 □脑干 □其他： 鉴别诊断： (1)中医鉴别诊断：□口僻 □厥证 □痉证 □痿证 □痫证 (2)西医鉴别诊断：□脑出血 □脑肿瘤 □其他： 6、 向患者及家属告知病情、需要做的检查、治疗方案、注意事项及预后情况并签字。 7、 书写首次病程记录及住院记录。 8、 急危重症患者当日上级医师见诊。

医 嘱 长期医嘱： 1、护理： （1） 中风病护理常规 （2） 分级护理：□一级护理 □二级护理 □陪护 （3） 视病情：□吸氧 □口腔护理 □褥疮护理 □必要时吸痰 □留置胃管、鼻饲（胃肠减压） □留置尿管、外接无菌引流袋 □会阴部护理 □翻身拍背 □良姿位摆放 □动静脉置管护理 2、病重或病危通知 3、饮 食： （1） 形态方式：□普食 □半流 □全流 □鼻饲 □禁食 （2） 营 养：□普食 □低盐 □低脂 □糖尿病饮食 □管饲饮食 □其他： 4、监 测：病情较重者可重症监护 4 / 44

医 嘱 视病情监测：T 、P 、R、 BP、SPO2、神志、瞳孔、出入量记录。 5、中医辨证：□风痰阻络；□气虚血瘀；□阴虚风动；□痰浊瘀阻；□风火上扰；□痰热腑实；□痰热内闭；□痰蒙清窍；□元气败脱 6、口服中药汤剂 □风痰阻络-真方白丸子；□气虚血瘀-补阳还五汤；□阴虚动风-镇肝熄风汤加减；□痰浊瘀阻-半夏白术天麻汤加减；□风火上扰-天麻钩藤饮加减；□痰热腑实-桃仁承气汤加减；□痰热内闭-羚角钩藤汤加减；□痰蒙清窍-涤痰汤加减；□元气败脱-参附汤合生脉散加减。 7、静滴中药制剂 血塞通针□ 丹参针□ 疏血通针□ 天麻素针□ 丹参川芎嗪针□ 醒脑针□ 灯盏花□ 血栓通□ 葛根素□ 8、中成药 （1） 醒脑再造丸□ 脑得生□ 步长脑心通□ 大活络胶囊□ 安宫牛黄丸□ （2） 自制专科特色用药：□自制加味止痉愈风胶囊 □柔筋通痹散 9、西医药物治疗（包括基础病治疗）： （1） 抗脑水肿、降颅压治疗 □（颅内高压者选用1-2种）： 甘露醇□ 甘油果糖□ 速尿□ 糖皮质激素□ （2） 抗血小板聚集治疗□（选用1种）：阿司匹林□ 奥扎格雷□ （3） 神经营养治疗□（选用1－2种）： 甲钴胺□ VitB1□ 其他□： （4） 脑保护治疗□（视病情可选用1种）： 神经节苷脂□ 甲氯芬酯□ 吡拉西坦□ 乙酰谷酰胺□ 胞二磷胆碱□ 依达拉奉□ （5） 改善循环治疗□（选用1种）：长春西丁□ 丁咯地尔□ （6） 抗凝药物□：低分子肝素□ 法华林□ 肝素□ （7） 溶栓治疗□：尿激酶□ 链激酶□ （8） 调节血压：依那普利□ 氨氯地平□ 硝苯地平缓释片□ 倍他乐克□ 代文□ （9） 调节血脂：辛伐他丁□ 血脂康□ 阿托伐他丁□ （10） 预防并发症： 预防感染□（视病情选用1种抗生素并遵循抗生素用药原则）： 氨苄西林□ 头孢类□ 阿奇霉素□ 哌拉西林舒巴坦□ 其他□： 防治应激性溃疡□（视病情选用1－2种护胃药）： 奥美拉唑□ 法莫替丁□ 其他□： （11） 镇静□（视病情可选用1种）： 鲁米那□ 安定□ 阿普唑仑□ 枣仁安神胶囊□ 其他□： （12） 降肌张力□（视病情可选用1种）： 盐酸乙哌立松□ 巴氯芬□ 其他□： （13） 抗癫痫：卡马西平□ 安定□ 丙戊酸钠□ 其他□： （14） 病情平稳者早期康复 临时医嘱： 1、血常规+血型、凝血功能、电解质、血糖、血脂、肝肾功能、 2、尿常规+沉渣、大便常规+隐血 5 / 44

医 嘱 3、头颅CT/MRI 4、TCD 5、胸片 6、血管功能评价（颈动脉B超） 7、ECG 8、选查：□骨密度 □CSF检查 □血钙 □血酮 □心酶谱 □胰岛素功能 □CRP 9、康复功能评定 10、ADL能力评定 11、选评：智能认知评定□（MMSE□、GCS□） 心理评定□（HRSD□、HRSA□） 12、中医康复治疗（视病情决定项目、穴位数、部位、频次×时间）： ⑴石氏中风单元疗法□ ⑵柔筋通痹散外敷+醋疗□ ⑶中药熏蒸（洗）□ ⑷普通针灸□（穴位数：____穴）________ (5)温针□（穴位数：____穴）________ (6)电针□（穴位数：____穴）________ (7)穴位注射□（穴位数：____穴）_______ (8)推拿按摩疗法□（部位：________ ）________ (9)其他□：________ ________ 13、颈动脉灌注治疗□ 14、高压氧治疗□ 15、物理治疗（视病情决定项目、频次×时间）： ⑴偏瘫肢体综合训练□________ ⑵关节松动训练□________ ⑶减重支持系统训练□________ (4)平衡功能训练□________ (5)电动起立训练□________ (6)全身肌力训练运动疗法□________ (7)器械训练运动疗法□________ (8)低频治疗（神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激等）□________ (9)中频治疗（干扰电疗法、正弦调制中频治疗等）□________ (10)小脑电刺激术□________ (11)其他□：________ ________ 16、作业治疗（视病情决定项目、频次×时间）： ⑴功能性作业疗法□________ ⑵日常生活能力训练□________ ⑶自助具的配置和使用□________ ⑷夹板的配置和使用□________ ⑸感知觉和认知疗法□________ ⑹职业评测与训练□________ ⑺其他□：________ ________ 17、言语治疗（视病情决定项目、频次×时间）： ⑴呼吸训练□________ ⑵构音改善训练□________ ⑶纠正异常发音训练□________ ⑷语音训练□________ ⑸音量训练□________ ⑹交流训练□________ ⑺交流辅助工具的应用□________ ⑻指导阅读训练□________ ⑼Schuell刺激法□________ ⑽其他□：________ ________ 6 / 44

18、吞咽障碍治疗：呑咽功能障碍训练□ 19、义肢矫形（视病情决定项目）： ⑴手托□ ⑵肩托□ ⑶AFO□ ⑷KFO□ ⑸其他□： 20、心理治疗（视病情决定项目）： ⑴音乐疗法□ ⑵精神支持疗法□ ⑶行为疗法□ ⑷其他□：________ ________

护 理 1、监测生命体征，保持呼吸道通畅，。 2、评估皮肤的异常，评估二便情况，保持大便通畅。 3、注意并发症护理。 4、加强营养及饮食护理。 5、注意安全护理，防止误吸、磕碰、摔倒等。 6、注意患者姿势、体位指导。 7、进行康复预防意识教育。 8、注意多同患者沟通，了解患者心理情况，满足其生理需求。 9、对于瘫痪患者，教会患者家属如何翻身，以使患者更舒服。 10、对于有吞咽障碍的患者，教会正确的喂食/进食的方法。 健康教育 对象：□病人 □家属 内容：□疾病进展教育 □诊断检查教育 □治疗教育 □预防教育

变 异 □无 □有 原因： 1、 2、 3、 4、 5、 6、

监 察 责任护士签名： 医师签名： 7 / 44

缺血性中风（脑梗塞急性期）临床路径（康复科） 时 期 入院第2-3天 目 标 神经功能状态评估，避免并发症，记录并告知患者检查结果，积极康复治疗

主要 诊疗 工作 1、病情为重者继续重症监护 2、采集中医四诊资料 3、上级医师查房 4、继续评估功能及病情： 病情转归：□平稳 □好转 □加重 5、 进一步明确诊断： 中医诊断：缺血性中风 中经络 中脏腑 闭证 脱证 □ 风痰阻络 □ 痰热腑实 □ 元气败脱 □ 气虚血瘀 □ 痰热内闭 □ 阴虚风动 □ 痰蒙清窍 □ 痰浊瘀阻 □ 风火上扰 西医诊断：脑梗塞 □急性期 □恢复期 □后遗症期 □大面积 □腔隙性 □多发性 □TIA □其他： □皮层分区（□顶叶 □枕叶 □颞叶 □额叶） □放射冠 □基底节区 □小脑 □脑干 □其他： 鉴别诊断： (1)中医鉴别诊断：□口僻 □厥证 □痉证 □痿证 □痫证 (2)西医鉴别诊断：□脑出血 □脑肿瘤 □其他： 6、进一步辅助检查并追访检查结果： 选查：□颈动脉彩超 □血钙 □骨密度 □血酮 □心酶谱 □CSF检查 □心脏彩超 □血气分析 □细菌培养+药敏试验 □其他： 7、 治疗方案调整： （1）中医治疗： 辩证治疗：□风痰阻络-真方白丸子；□气虚血瘀-补阳还五汤；□阴虚动风-镇肝熄风汤加减；□痰浊瘀阻-半夏白术天麻汤加减；□风火上扰-天麻钩藤饮加减；□痰热腑实-桃仁承气汤加减；□痰热内闭-羚角钩藤汤加减；□痰蒙清窍-涤痰汤加减；□元气败脱-参附汤合生脉散加减。 □专科特色用药（□中风复康胶囊 □醒脑开窍胶囊 □柔筋通痹散外敷+醋疗） □特色治疗（□石氏中风单元疗法 □颈动脉灌注治疗） （2）□西药治疗 □PT治疗 □OT治疗 □义肢矫形 □心理治疗 □其他： 8、 上级医师向患者及家属进一步告知病情、需要做的检查、治疗方案、注意事项及预后情况并签字。 9、 完成病程记录。 长期医嘱： 1、护理：