中风路径医嘱示范表
中医临床路径表
中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10 编码：I63 ）疾病分期为恢复期患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日主要护理工作任士名病情变异责护签医师签□入院介绍□入院健康教育□介绍入院检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □完成麻醉前各项护理操作（必要时） □观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧 度等 情况及护理□指导功能锻炼□夜无间□巡有视，原因：1. 2.□按医嘱进行治疗□中医情志疏导、 健康教育与生活护 理 □饮食指导 □观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹 板松紧度等情况及护理 □指导功能锻炼 □夜间巡视□无 □有，原因：1. 2.桡骨远端骨折中医临床路径住院表单适用对象： 第一诊断为桡骨远端骨折（ TCD 编 码： BGG000）和桡骨下端骨折（ ICD-10 编码： S52.501 ） 患 者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤ 14 天实际住院日： 天点嘱重医年月 日 □询问病史、体格（检第查1天） □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断□签署“麻醉知情同意书”（必要时） □臂麻或局部麻醉（必要时） □闭合复位夹板外固定治疗（必要时在 线透 □视骨下进折行复复位评位）估，如需要再次复位，由上 成切观察、防治并发症， 长□期与家医属嘱沟通，交代病情及注意事项 □骨伤科常规护理 □分级护理□普食（或臂麻后 6 小时普食） □中药辨证施治 临时医嘱□血常规 □尿常规 □肝功能 □肾功能□胸部透视或胸部 X 线片 □复位后复查 X 线片 □其他：级医□□心凝电血图功能 年月 日□完成上级医（师第查2房天及）记录 □骨折复位评估 □观察血运、感觉、功能活动、夹 板松 紧度等情况□完成各项辅助检查 □向患者或家属交代病情和注意事 项□相关科室会诊与治疗（必要时）长期医嘱□骨伤科常规护理 □分级护理 □普食□中药辨证施治 临时医嘱□对异常检查结果进行评估，必要 时复 查锁骨骨折中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为锁骨骨折（TCD编码：BGG00，0 ICD-10 编码：S42.001）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤14 天实际住院日：天消渴病（糖尿病）中医临床路径住院单适用对象：第一诊断为消渴病（2 型糖尿病（）TCD 编 码：BNV060、ICD-10 编码：E11.902）。
神一神三(缺血中风临床路径表)卫生部格式(简化版)
□常规护理：特级护理；I级护理；II级护理；III级护理
□血压管理：□评估（测血压）；○处理（降压治疗）
□体温管理：□评估（测体温）；○处理（降温治疗）
□血脂管理：○评估（血脂检测）；○处理（降脂治疗）
□阿司匹林运用：□评估是否存在禁忌症；○运用
□中医辨证论治
阳类证
中脏腑（阳闭）
1风火上扰清窍
□伴发病管理
临时医嘱:
○必要时复查异常的检查
如果患者可以出院：
□帮助病人办理出院手续、交费等事项
□出院指导
护理工作
□执行医嘱□吞咽进食管理（□洼田饮水试验○处理）
□皮肤管理（□Norton评分○处理）□跌倒预防（□Morse Fall Scale评分○处理）
变异记录
□无□有，具体原因：
1.
2.
护士签名
4痰热腑实、风痰上扰
5阴虚风动
阴类证
中脏腑
6痰湿蒙塞心神
中经络
7风痰Байду номын сангаас血、闭阻脉络
8气虚血瘀
脱证
9心神败脱、元神散乱
□中医治疗
阳类证-中脏腑治疗方案
阳类证-中经络治疗方案
阴类证-中脏腑治疗方案
阴类证-中经络治疗方案
脱证（根据病情辩证论治）
□活血化瘀治法
○针剂○口服中成药○汤药
□通腑治法
○运用通腑醒神胶囊○运用其他通腑药物
2痰热内闭心窍
阳类证
中经络
3肝阳暴亢、风火上扰
4痰热腑实、风痰上扰
5阴虚风动
阴类证
中脏腑
6痰湿蒙塞心神
中经络
7风痰瘀血、闭阻脉络
8气虚血瘀
脱证
9心神败脱、元神散乱
缺血性中风康复理疗临床路径
教育
继续中风教育二级预防
变异
项目执行者：
原因
监察
主管护士：护士长：
主管医师：科主任：病人家属：
姓名
性别
年龄
住院号
执行人
时间
年月日
入院第八天
项目
应完成的工作项目
医嘱内容
7：30三级医师查房
8：30记录日常病程
11：30床前交接班
15：30指导患者康复训练
19：00晚查房
长期医嘱：
停常规静脉输液qd
姓名
性别
年龄
住院号
执行人
时间
年月日
入院第一天
项目
应完成的工作项目
医嘱内容
开出常规化验检查
完成首次病程记录
完成入院记录
记录最初诊断实验结果
长期医嘱：临时医嘱
内科护理常规血常规
二级护理尿常规
低盐、低脂饮食血糖
测血压Bid血脂
肠溶阿司匹林75mg qd肾功分析
VitE 0.1 tid凝血三项
中药汤剂Bid心电图
教育
继续中风教育二级预防
变异
项目执行者：
原因
监察
主管护士：护士长：
主管医师：科主任：病人家属：
姓名
性别
年龄
住ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ号
执行人
时间
年月日
入院第四---七天
项目
应完成的工作项目
医嘱内容
7：30三级医师查房
8：30记录日常病程
11：30床前交接班
15：30指导患者康复训练
19：00晚查房
长期医嘱临时医嘱
活动
保持良肢位尽可能增加活动康复训练
缺血中风护理路径表
出院前一天பைடு நூலகம்
活动
1、坚持康复训练，患者主动运动，家属积极配合
2、酌情指导患者进行太极拳，八段锦的练习
健康宣教
1、服药指导，疾病预防，避风寒，慎起居，节饮食，调情志
2、注意安全，放跌倒，烫伤
出院随访
一周内随访第一次，二个月内随访第二次，六个月内随访第三次，一年随访一次
2、保持气道通畅，酌情及时吸痰
3、做好情志护理
4、安全护理
5、与病人或家属共同制定活动计划
健康宣教
讲解康复训练和检查的注意事项
第3~7天
活动
尽可能增加活动，预防并发症的发生
主动坚持正确的康复训练
健康宣教
1、播放《中风患者康复功能锻炼》vcd
2、宣教预防再中风的相关知识
3、讲解有关高血压、高血脂、糖尿病的相关知识
活动
瞩患者卧床休息
饮食
1、据辩证指导饮食
2、据洼田饮水试验结果选择是否留置胃管，预防误吸
3、宜清淡，低盐低脂，易消化的食物
护理
1、做好入院介绍：主管护士自我介绍，环境及各种制度介绍
2、监测神志、瞳孔、生命体征的变化，语言及肢体活动情况
3、基础护理：皮肤护理，口腔护理，管道护理。
4、气道管理、血糖管理、安全管理、心理护理等
5、保持肢体良肢位。
健康宣教
1、讲解疾病相关知识、各项检查的知识，服药须知等
2、安全知识：防坠床，防烫伤，防跌倒
第二天
评估
1、一般评估：生命体征，情志
2、专科评估：神志、瞳孔、肢体活动等，
治疗
按医嘱执行治疗
药物
同前
活动
卧床时保持肢体良肢位，遵医嘱酌情针对性进行康复训练
康复科(中风恢复后遗症期临床路径表)卫生部格式
□物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗
临时医嘱：
□康复评定
□根据病情下达
康复治疗师工作
继续按康复处方进行：
□一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练，手功能训练，日常生活动作训练，破坏训练，作业治疗
□物理因子治疗
□针灸治疗
□及时向主管医生反应康复中存在的问题
继续按康复处方进行：
护理
□正确执行医嘱
□观察病情变化
□按护理常规进行基础康复护理操作
□与康复医师、治疗师配合督促、指导主动训练
健康教育
□指导患者提高日常生活自理能力
病情
变异记录
□○无 □○有，原因：
1．
2．
□○无 □○有，原因：
1．
2．
□○无 □○有，原因：
1．
2．
签名
主管护士签名：
时间：
主管护士签名：
时间：
主管护士签名：
□完成出院记录
医
嘱
长期医嘱：
□一级/二级护理
□饮食医嘱
□基础疾病用药
□根据病情下达
□物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗
临时医嘱：
□根据病情下达
临时医嘱：
□通知出院
□出院带药
康复治疗师工作
继续按康复处方进行：
□一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练，手功能训练，日常生活动作训练，破坏训练，作业治疗
□物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗
临时医嘱：
必查：
□血常规+血型、尿常规、粪便常规
□急诊生化、肝功、血脂
□胸片
□心电图
可查：
□头颅CT或MR
中风病临床路径表单
长期医嘱：
□普通针、电针
□PT、OT、ST及认知康复训练
□TDP、微波、低频、中频等物理因子疗法
□中医特色治疗（可选）
□改善循环及脑代谢（或营养神经药物）各一组静脉滴注
□针对中风基础病（高血压、糖尿病、高脂血症、血小板聚集率高、高纤维蛋白原血症等）的相应药物控制
□褥疮、肺部感染、尿路感染、骨质疏松等并发症的预防（结合病情）
中风病临床路径表单
适用对象：第一诊断为西医脑梗塞及脑出血；
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期：年月日出院时间：年月日
日期
月日
（住院第1天）
月日至月日
（住院第2-29天）
月日
（出院日，住院第30日左右）
诊疗工作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□实施各项实验室检查和影像学检查
□三级医师检诊，完成上级医师查房记录
□向家属交待病情和康复治疗注意事项
□临床康复医师与运动、作业、言语、认知、心理、传统养生等治疗师及康复人员共同拟定康复目标及康复计划，并协调合作，实施康复方案。
□康复评定
□确定患者可以出院
□完成出院记录
□向患者交代出院注意事项及随诊康复方案
□填写验单复印申请书（必要时）
□填写医疗保险相关资料（必要时）
□通知出院处
□开具院诊断书
重点医嘱
长期医嘱:
□康复科常规护理
□二级护理
□饮食根据基础病选择
□中医特色治疗（可选）
临时医嘱:
□三大常规
□生化全套
□血液流变学
中风临床路径表单Microsoft Word 文档
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□内科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证Байду номын сангаас
□口服中药汤剂
□内科基础治疗
□血管功能评价（颈动脉B超）
□头颅影像学检查（CT或MRI）
主要 护理 工作
□护理常规
□完成护理记录
□I级护理
□观察并记录病情变化及救治过程
□配合监护和急救治疗
□静脉抽血
□配合急救和治疗
□制定规范的护理措施
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性，分层指导患者的康 复和锻炼
病情 变异 记录
□无□有，原因：
□针灸
□推拿
□康复训练
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□酌情进行认知功能评价
□病情变化时随时进行中医辨证
出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊
主要 护理 工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和 锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
责任 护士 签名
医师 签名
时间
年月日
（第4～14天）
年月日
中风病临床路径
中风病（脑梗塞）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的恢复期患者。
一、中风病（脑梗塞）恢复期中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）西医诊断：第一诊断为脑梗塞（ICD-10 编码：I63.902）（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995 年）。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010》（2010 年）。
2．疾病分期（1）急性期：发病 2 周以内。
（2）恢复期：发病 2 周至 6 个月。
（3）后遗症期：发病 6 个月以上。
3．证候诊断中风病（脑梗塞）恢复期临床常见证候：肝阳暴亢证风痰阻络证痰热腑实证阴虚风动证气虚血瘀证（三）治疗方案的选择1．诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗塞）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤16天。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合中风病（TCD 编码：BNG080）和脑梗塞（ICD-10编码：I63。
902）的患者。
2．疾病分期属于恢复期。
3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者，不进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质（3）凝血功能2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、DSA 或 CTA 等）、血管功能评价（颈动脉 B 超或TCD）、C 反应蛋白、超声心动图、24 小时动态血压监测、D-2 聚体、双下肢血管 B 超等。
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相关说明
1.凡是诊断为“中风急性期”，且无严重并发症的患者，进入路径；
2.填写：①“住院路径住院表单”；
②“参加****临床路径知情同意书”；
3.“首次病程”中“诊疗计划”后面增加：
一句“进入中风病急性期临床路径”
4.长期医嘱第一行增加“进入中风病急性期临床路径”。
5.“NIHSS”评分量表眉栏填写项目齐全，在实施路径“是否”上打“√”。
中药汤剂日1剂2/日
耳穴压豆1/隔日
中医特色疗法
甲钴胺注射液0.5mg
足三里穴位注射1/日
中药熏洗1/日
艾灸1/日
针刺1/日
拔罐1/日
拜阿司匹林0.31/晚
3-5天
抗血小板聚集
他汀类20mg1/晚
国
降血脂、稳定斑块
降压治疗
活血化瘀等中成药
头痛、头晕、头昏等
活血化瘀等静点
14天
营养神经，降低血管阻力
改善微循环（脑血管）
扩张血管（心血管）
青县中医医院
临时医嘱
姓名性别年龄科别床号病案号
日期
时间
医嘱
医师
签字
执行
时间
执行者
签字
1天
血常规
尿常规
便常规+潜血
凝血常规
肝功能
肾功能
电解质
血糖
血脂四项
同型半胱氨酸
颈部血管彩超
心电图1次
头颅CT
3天内
完善相关检查（CTA ຫໍສະໝຸດ 4h动态血压监测等）4天后
复查异常项目如：CT等
14天
今日出院
中风临床路径医嘱举例示范
长期医嘱
姓名性别年龄科别床号病案号
开始
停止
日期
时间
医嘱
医师签字
护士签字
日期
时间
医师
签字
护士
签字
1天
进入中风病急性期临床路径
中风病护理常规
此医嘱为举例示范，具体治疗用药根据患者病情，由医师自行处理
I级护理
低盐低脂低糖饮食/半流食/鼻饲饮食
留陪1人
测血压1/日
吸氧？L/分钟
心电监护