中医门诊诊疗常规.

中医门诊

更年期综合征（绝经前后诸证）诊疗常规

一、诊断标准

1.中医诊断标准：《中医妇科常见病诊疗指南》（中华中医药学会.中国中医药出版社，2012）1.1绝经前后诸证（中医病证分类编码：BFY220）是指妇女绝经前后由于卵巢功能衰退引起的一系列植物神经功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群，中医称之为经断前后诸证或绝经前后诸证。

1.2绝经前后诸证的辨证

（1）肝肾阴虚：

证候特点：经断前后，阵发性烘热汗出，夜间尤甚，伴头晕目眩，口咽干燥，腰膝酸软，或月经先期，经量时多时少，色鲜红，质稠，舌质偏红，无苔，脉细数。

（2）肾虚肝郁：

证候特点：以绝经前后，情志异常，或情绪不稳，烦躁易怒，或易于激动，或精神紧张，或抑郁寡欢，或胁肋疼痛，难以入睡，口苦，腰酸，舌淡红，苔白，脉弦细。

（3）肾阴阳俱虚

证候特点：经断前后既见阵发性烘热汗出，头晕耳鸣等肾阴虚见证，又见畏寒、怕风、浮肿等阳虚见证，舌质淡，苔薄，脉沉弱。

（4）心肾不交证：

证候特点：绝经前后，腰膝酸软，头晕耳鸣，烘热汗出，心悸怔忡，心烦不宁，失眠多梦，甚至情志异常，舌尖红，苔薄白，脉细数。

2.西医诊断标准参考《临床诊疗指南.妇产科学分册》（中华医学会，人民卫生出版社，2011）（1）年龄在40岁以后的妇女，在月经紊乱或绝经的同时出现血管舒缩功能不稳定症状、精神神经症状和泌尿生殖道萎缩症状。

（2）血FSH升高或正常，E2水平可升高、降低或正常。

（3）妇科检查或盆腔超声波检查排除器质性病变。

二、检查

（1）必查项目：妇科检查、性激素六项、妇科B超。

（2）可选查项目：甲状腺功能，心电图，血脂，阴道分泌物检查（白带常规、细菌性阴道病、支原体、衣原体、细菌培养+药敏、淋球菌培养），脑血管多普勒、动态心电图，动态血压、心脏彩超、肿瘤标志物等，必要时宫腔镜检查或诊刮，阴道镜检查，乳腺B超， TCT 和HPV，骨密度检测以及病情诊断和病情评估所必需的其他检查项目。

三、治疗

（一）治疗原则

1 .轻中度绝经前后诸症可单纯中医药进行治疗，重度绝经前后诸症患者，特别是月经过多导致继发性贫血、严重的精神神经症状者应与中西医结合治疗。

（二）具体治法

1.中医治疗

（1）中药针剂：川芎嗪注射液、生脉注射液、参芪扶正针，参麦注射液，参附注射液，灯盏花注射液等。

（2）中成药物：舒肝胶囊、更年滋肾口服液、坤泰胶囊、天王补心丹、归脾丸、枣仁安神胶囊、养心安神口服液，七叶神安片、六味地黄丸、枸菊地黄丸、知柏地黄丸、金匮肾气丸等。

（3）辨证治疗汤药

①肝肾阴虚：治法：滋养肝肾。方药：左归丸类加减。

②肾虚肝郁：治法：滋肾养阴，疏肝解郁。方药：左归丸加舒肝汤类加减。

③肾阴阳俱虚：治法：补肾扶阳，滋肾养血。方药：，方用二仙汤类加减。

④心肾不交证：治法：滋阴降火，交通心肾。方药：滋肾清心汤类加减。

（4）中医特色疗法

包括情志治疗、腹针疗法、针刺、灸法、耳穴贴压、雷火灸、中药沐足等，精神神经症状严重者建议心理专科随诊。

2.西医治疗参考《临床诊疗指南.妇产科学分册》（中华医学会，人民卫生出版社，2011）2.1适应症：血管舒缩综合征、精神神经症状，泌尿生殖道萎缩。

2.2禁用症及慎用症

禁用情况：雌激素依赖性肿瘤（乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤、原因不明的阴道出血）、严重肝肾疾病、近六个月内血栓栓塞性疾病、红斑狼疮、耳硬化、血卟啉症。

孕激素禁忌症：脑膜瘤。

慎用情况：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、严重高血压及糖尿病、血栓栓塞史及血栓形成倾向者、胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体PRL瘤等、母系乳癌家族史。

2.3 激素替代治疗（HRT）常用药物

（1）雌激素：

补佳乐（戊酸雌二醇）倍美力

（2）孕激素：琪宁、妇宁片、安宫黄体酮、达芙通、妇康片。

（3）复方制剂：克龄蒙、倍美盈、倍美安量。

（4）利维爱（替勃龙）适用于绝经后妇女。

（5）外用药物：经皮用雌激素、爱思妥凝胶、倍美力软膏及葆丽软膏、欧维婷霜、更宝芬胶囊。

2.4激素替代治疗（HRT）治疗方案

（1）雌—孕激素周期疗法：为规范的替代治疗。单纯雌激素×21-28天(或相当于该剂量其他雌激素)于第10-14天辅加孕激素。每周期停用2-7天。凡有周期性撤血者，应继续辅加孕激素。若连续3个周期无撤血者，可停用孕激素。

（2）连续序贯治疗：雌激素每日给予，孕激素10-14日。

（3）连续联合治疗：雌孕激素连续给予，不停顿，适用于绝经多年妇女。

（4）单纯孕激素治疗：周期使用，适用于卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。

（5）单纯雌激素周期疗法：即以替代剂量雌激素每月服用25天。仅限于已行子宫切除而更年期症状明显者。

（6）雌—雄激素疗法：适用于伴乳痛、性功能减退妇女。雌激素配伍甲基睾丸素5～10mg/d。含化。且有遏制雌素促内膜增生过长之作用。

2. 5植物药治疗：莉芙敏，1片／次，2次／d，连续服用3个月。

痛经诊疗常规

一、诊断标准

1.中医诊断标准：《中医妇科常见病诊疗指南》（中华中医药学会.中国中医药出版社，2012）1.1 痛经（中医病证分类编码：BFY070）的诊断：痛经是指妇女正值经期或经行前后出现周期性下腹部疼痛，或伴腰骶酸痛，影响正常工作及生活。包括原发性痛经和继发性痛经。1.2 痛经的辨证分型

（1）寒凝血瘀

主症：①经前或经期小腹冷痛下坠、痛引腰骶，得温即减；②或伴非经期慢性盆腔疼痛；或伴性交时盆腔深部疼痛；③月经色黯有块；④形寒肢冷。

次症：①经行呕恶；②经行腹泻；③月经量少；④月经后延；⑤带下量多, 色白；⑥大便稀。

舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，舌底络脉迂曲，苔薄白，脉弦、涩或沉。

（2）气滞血瘀

主症：①经前或经期小腹胀痛、拒按，痛引腰骶；②或伴非经期慢性盆腔疼痛；或伴性交时盆腔深部疼痛；③经行不畅，经色紫黯有块，块出痛减。

次症：①经前、经期乳房胀痛；②胸闷不舒；③肛门坠胀；④月经先后不定期；⑤经量或多或少

舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑、瘀点，舌底络脉迂曲，苔薄白，脉弦、涩或沉。

（3）肾虚血瘀

主症：①经行腰腹疼痛，后期加重，阴部空坠；②或伴非经期慢性盆腔

疼痛；或伴性交时盆腔深部疼痛；③腰膝酸软。

次症：①神疲乏力；②性欲减退；③头晕耳鸣；④小便频数而清，尿后余沥不尽；⑤月经量少、色黯淡、质稀；⑥大便频、质稀。

舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白，脉弱。

（4）湿热瘀阻

主症：①经前或经期小腹灼痛、拒按，或痛引腰骶；②或伴非经期慢性盆腔疼痛；或伴性交时盆腔深部疼痛；③经色黯红，质黏；④带下量多，色黄。

次症：①口干不渴；②烦躁易怒；③大便干结；④小便短赤；⑤月经先期；⑥或月经淋