糖尿病足的护理干预

糖尿病足的护理干预研究进展 【摘要】护理干预对糖尿病足预防和治疗具有很好效果，可以明显降低糖尿病足的发生率，并提高糖尿病足治愈率，缩短疗程，降低致残率，本文主要对糖尿病足病因及诱因进行分析及对糖尿病足病变实施的临床护理干预措施进行总结。 【关键词】糖尿病足 护理 干预

糖尿病足（Diabetic Foot，DF）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称，是糖尿病慢性并发症之一。糖尿病血管病变和神经病变是引起糖尿病脚合并症的基本原因，糖尿病人的脚特别容易发生血管和神经病变，糖尿病血管和神经病变互相影响而引起一系列临床脚病，包括足趾疾病，胼胝形成，皮肤损害和脚溃疡，肌肉骨骼病变导致足变形。糖尿病人由于神经病变往往导致脚的散失或减低而易受外伤，轻微的外伤都能迅速导致溃疡、感染和坏疽，以致最终不得不截肢[1]。一般认为，80%的糖尿病足可通过教育和护理而得到预防[2]。本文对糖尿病足的护理干预进行综述。 1. 糖尿病足临床特点 糖尿病足可出现皮肤瘙痒，下肢趾端疼痛、怕冷、皮肤苍白或发绀，肢端凉、浮肿或干枯，颜色变暗，病足麻木及感觉迟钝或丧失，合并感染后，足部溃烂、坏死、创面经久不愈，不得不接受截肢手术。也可出现静息痛，足背动脉搏动减弱或消失，其疼痛可导致夜不能眠。严重者皮肤出现水疱、血疱、糜烂、溃疡、坏疽或坏死等[3]。 2. 糖尿病危险因素 2.1 血糖控制不佳 糖尿病代谢本身并不直接参与糖尿病足的发生和发展，但糖尿病时的高脂血症、高血糖症及其所产生的蛋白非酶糖基化产物可通过促进大、中动脉粥样硬化及平滑肌细胞增殖促进其周围血管病变的发展，同时高脂血症和神经结构蛋白的非酶糖基化还可通过破坏神经细胞的结构、功能和代谢促进神经病变的发展[4]，长期高血糖可导致周围神经营养障碍而变形，血糖控制不良还可影响伤口愈合，因血糖增高时，中性粒细胞和吞噬细胞功能受损，转移因子不能相应的增加以促进伤口愈合[5]。数据表明，膝以下胫动脉病变常见，相对发病率为90%，而非糖尿病仅为10%[6]。 2.2 足部损伤 糖尿病足是在患者合并周围神经病变和血管病变基础上由于足部损伤引起感染、溃疡、坏疽，最后截肢[3]。临床上，许多足部切除病例的起因是一个小小的足部伤口，患者常因忽略护理和处理不当导致足部细菌感染，引发足部病变，甚至危及生命。 2.3 保护性感觉减退 外周神经病是糖尿病患者最常见的并发症之一，约50％以上的糖尿病人均有一定程度的神经病变。其进展是一个慢性过程，初期肢体疼痛和麻木，服药尚可以缓解。其后，疼痛逐渐加重，表现为隐痛、刺痛、烧灼痛，夜间尤重，甚至无法休息；麻木感呈手套或袜套样分布，手脚发凉发热和紧束感；同时肌力也会减弱，出现手的协调性变差，经常掉东西，走路不稳似踩棉花等症状，往往服药和理疗也没有效果。在此期间，如进行手术，神经功能还能恢复。但如发展到后期，由于合并血管病变、感染、溃疡甚至发生坏疽，此时神经已经变性坏死，无法恢复，甚至被迫截肢。因此，保护性感觉缺失对预测糖尿病足溃疡发生有重要意义[2]。 2.4 足底压力 足底压力增高是糖尿病足部溃疡的高危因素,足底压力增高可用于预测糖尿病足溃疡,是足溃疡发生独立危险因素相关性高达70％～90％[5]。足底压力增高，角化细胞的活性增强，局部形成胼胝增加了压力负荷，特别容易发生溃疡。 2.5 衰老 足溃疡多发生于糖尿病起病10年，病程超过20年的患者约45％发生足部神经障碍性病变[5]。人体在40岁以后，逐渐走向衰老，细胞、器官组织和整体的糖脂代谢能力以及器官组织的结构与功能、酶、激素等都呈现退行性改变，而老化的机体更容易受到疾病的侵袭。另外，老年人下肢血液循环不良也是造成老年人糖尿足的危险因素之一。 2.6 知识缺乏 甘俊丽等对158例糖尿病患者进行问卷调查，调查糖尿病患者对糖尿病足健康教育知识的需求。结果：30.4%患者懂得足部护理，而坚持足部主动护理的患者仅占13.3%；81.0%～89.9%患者希望了解糖尿病足的表现、治疗及自我护理技术[7]。刘晓明等对108例糖尿病患者预防糖尿病足的知识与行为的调查结果显示，不知道什么是糖尿病足者占81%；不知道其严重危害者占83%；有半数以上患者不懂得糖尿病足的预防知识，如不知如何选择鞋袜，不知慎用热水袋、电炉取暖及不懂得日常足部保健知识，所占比例分别为74%、72%、67%；只有29%患者经常检查足部；虽有49%患者经常按摩足部，但目的不明确、手法也不正确；其中5例发生溃疡，有4例为热水袋或电炉取暖或理疗烫伤，1例为足癣感染所致；1例发生全足坏死的直接诱因是穿鞋不当致足感染扩散[8]。提示提高患者对糖尿病足的认识在预防糖尿病发生和发展中具有重要意义。 3. 糖尿病足的相关检查方法及特点 3.1神经系统检查主要了解是否仍存在保护性感觉。 3 .1.1 10克尼龙丝(Semmes-Weinstein monofilament)检测：方法简便易行、重复性好，花钱花时少。 3.1.2 振动觉阈值(VPT)检测：利用神经电生理感觉阈值检查仪（BIO-THESIOMETER）测量患者感觉到振动的阈值，阈值升高，提示感觉异常。可以定量评估。 3.1.3 神经传导速度测定：通常测定腓神经及其分支的神经传导速度，是反映周围神经病变较敏感的指标。但价格较贵，方法较繁。 3.2 周围血管检查 3.2.1 触诊足背动脉搏动：足背动脉搏动消失是大血管病变的一个信息。传统方法，简便、实用。但不易标准化。 3.2.2 踝动脉-肱动脉血压比值(ABI)：通过测定肢体不同平面的血压可判断动脉通畅程度及狭窄或阻塞部位，是非常有价值的反映下肢血管状态的指标。正常值为1.0～1.4，小于0.9为轻度缺血，0.5～0.7为中度缺血，小于0.5为重度缺血。 3.2.3 经皮氧分压测定(TcPO2)：通过测定皮肤组织中氧含量来反映组织血流灌注情况，灌注量降低时，TcPO2降低。正常>40 mmHg，<30 mmHg时提示周围血供不足，<20 mmHg则预示伤口不能愈合。 3.2.4 超声多普勒检测下肢血流：具有二维超声结构图像的优点，同时可提供血流动力学的丰富信息，简便、可靠。 3.2.5 数字减影血管造影：可清楚了解下肢血管闭塞程度、部位，但为创伤性，费用高，且需特殊设备。 3.3 足底压力测定通过测定足部不同部位的压力，进行步态分析，从而了解患者有否压力的异常，为矫正提供依据。[9] 4. 糖尿病足的护理干预 目前糖尿病末梢神经和血管病变不能彻底预防，故糖尿病足在防治过程中最重要的措施是加强糖尿病患者的健康教育[10]。有研究表明，糖尿病足截肢中有50％是可以预防的[9]。当然，当动脉阻塞至一定程度时截肢将不可避免，但临床上通过加强对有危险因素的糖尿病足的预防性保护和针对性治疗，至少可推迟截肢，仅对糖尿病患者进行多学科的综合护理即可明显减少截肢率和缩短糖尿病足患者三分之一的住院时间，因此对糖尿病患者及其家属要加强有关糖尿病足的知识教育，让其认识到糖尿病并发症及糖尿病足的危害性。 4.1 严格控制血糖 有研究证明，病人单独增加监测血糖的频度或规律运动和严格执行医嘱规范使用胰岛素能使HbAlc下降2.9％[11]。UKPDS结果表明，HbA1c每下降一个百分点，任何糖尿病相关的终点事件危险下降21%，与糖尿病相关的死亡危险下降21%，卒中危险下降12%，心脏病危险下降14%，微血管并发症危险下降37%，截肢或致命性外周血管疾病危险下降43%。中华医学会糖尿病分会发起的IDEAL (Intensify Durable and Effective A1C control)研究建议临床注重严格的长期血糖控制对延缓糖尿病发展的意义，并采取积极的强化治疗方案，减少患者糖尿病相关并发症的发生危险。因此严格控制血糖，阻止或延缓周围神经和血管病变的发展对降低糖尿病足的发生率和致残率有着重要意义。另外，养成良好的饮食习惯和运动习惯必不可少。北京大学人民医院内分泌科主任、美国康宝莱营养咨询委员会委员纪立农博士表示，预防糖尿病最关键是要重视健康饮食和控制体重。应当多进行有氧运动，研究证明，有氧运动能减轻体重，降低肥胖者的血脂水平，提高对胰岛素的敏感性[12]，促进足部的血液循环。 4.2 足部护理 文献报道，即使已有糖尿病足的危险因素存在，良好的足部护理能使多达80%的患者不发生足部溃疡。强化糖尿病患者的日常足部护理教育与指导，督促患者养成良好的日常足部护理卫生习惯，建立健康的足部护理行为，是预防糖尿病足的关键环节[11]。督促和指导患者执行足部护理五步曲：①每日“温水洗足”，用温水（37℃～40℃）洗脚5～10min，尽量不要泡脚，洗净后用柔软抹布轻轻擦干，尤其是足趾间；②“检查足部”，洗净足后仔细检查双足皮肤，尤其是足趾间、足底、易受挤压部位有无异常，足背动脉搏动及皮肤感觉是否正常；③“涂足部润肤膏”，皮肤干燥者，尤其在冬天，洗足后涂；④“足部按摩”，检查后，以手掌的大小鱼际肌从趾尖开始向上按摩，双侧足部及小腿各按3～5min，每日早晚各1次，动作轻柔；⑤进行“下肢运动”。糖尿病足预防护理“五步曲”教育的实施对改善足部状况效果明显[14]。冬天要保持双脚温暖，可穿柔软宽的棉袜，不能用电热毯、热水袋及加热器烘脚，防止烫伤。糖尿病所有足部损伤均有潜在危险，出现足部损伤应及时护理，大部分问题都可避免[15] 。 4.3 改善足末梢的血液循环 （1）按摩足部可以改善微循环，文献报道，足部按摩每日早、中、晚各1次，每次30min，动作轻柔从趾间开始向上按摩，血液循环明显改善，有利于糖尿病足的恢复[13]。（2）老年患者下肢血液循环不良，除注意保暖外，可指导患者做逐步运动。方法：平卧，抬高患肢45°，维持2min，足下垂2min，平放2～5min。反复5～10次。足部及趾向上、下、向外运动10～20次，早晚约10min[3]，促进血液循环。 4.4 加强糖尿病足的健康教育 加强糖尿病足各方面的健康指导以提高患者自我护理能力。调查显示，85.5%患者表示需要接受糖尿病足防护知识指导，但只有24.1%患者曾接受过此方面的详细指导[15]。医护人员应满足患者知识需求，加大糖尿病足的预防知识的教育力度，提高患者对足部护理知识的教育，提高患者对足部护理重要性的认识，帮助患者学习，了解相关知识。增强患者保护意识，重视日常足部护理对防止糖尿病足至关重要。 4.5 实行分级预防 目前，周围神经病变和血管病变尚不能彻底预防，周围神经病变是糖尿病足的最重要易感因